Continu verbeteren met het verbeterbord

Toen we in het Elisabeth ons gingen verdiepen in continu verbeteren dachten we eerst dat we veel meer verbeterprojecten zouden gaan draaien. Inmiddels hebben we geleerd dat Toyota iets heel anders bedoelt met continu verbeteren. Bij Toyota is iedereen continu met verbeteren bezig. Anders gesteld: verbeteren is een normaal onderdeel van ieders werk. Je voert je werk uit én je vraagt je af hoe het morgen net iets beter zou kunnen.

Welke methoden kunnen dat ondersteunen? Toyota heeft diverse methodieken daarvoor. Een bekende zijn de ‘andon’ koorden die in fabrieken hangen. Als iemand ziet dat het proces niet vlekkeloos verloopt trekt hij of zij aan het koord. Een specifieke muziek gaat spelen zodat diverse mensen weten waar ze naar toe moeten komen en ter plekke analyseren ze het probleem en bedenken ze tegenmaatregelen om het in de toekomst te voorkomen. Op de foto wijze de pijlen de 'andon' koorden aan.

Tijdens het behandelen van patiënten is dat lastiger. We kunnen onze zorgprocessen niet zomaar stilleggen (althans, misschien kan het wel, maar het is vooralsnog moeilijk voorstelbaar). We hebben daarom een ander instrument omarmd die deze functie geweldig blijkt te vervullen: het verbeterbord. Het idee hebben we van Essent gekregen tijdens een uitwisseling over lean denken. Hieronder staat een voorbeeld van het verbeterbord op de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3).

Klik hier voor het format van het verbeterbord. De werkwijze van het verbeterbord is als volgt:

• Zodra iemand zijn werk niet goed kan uitvoeren schrijft hij of zij het op het verbeterbord. Bijv. Deze patiënt is twee maal op de SEH geweest bij twee verschillende neurologen en ik moet nu een controle boeken, maar ik weet niet bij welke Neuroloog.
  
• Dagelijks of enkele keer per week verzamelt het team zich 15 minuten rond het bord. Degenen die er iets opgeschreven heeft licht het toe. Er volgt een check: is het probleem voor iedereen helder?
• De oorzaak wordt besproken. Bijv. waarom wist je niet bij welke neuroloog je moet boeken? Omdat de patiënt verteld is om een controle te boeken, maar niet bij wie. Omdat er geen vaste afspraken zijn bij wie de controle moet plaatsvinden als er meerdere SEH contacten zijn geweest.
• Er worden tegenmaatregelen besproken en één gekozen. Bijv. iemand gaat met een neuroloog overleggen wat de standaard werkwijze hiervoor moet worden.
• Er wordt afgesproken wie wat doet en wanneer de maatregel geëvalueerd wordt. In het voorbeeld zijn het twee stappen. Bijvoorbeeld over een week wordt de nieuwe werkwijze voorgesteld. Dan wordt de tweede stap afgesproken: we gaan het een maand testen en dan evalueren we of het werkt.

Bij het verbeterbord worden ook de afgesproken acties van voorgaande besprekingen doorgenomen, dat werkt als volgt:

• Degenen die een actie hadden lichten toe wat ze gedaan hebben (op de evaluatiedatum). Het team evalueert of het werkt en of er nog aanvullende testen of andere acties nodig zijn.
• Als het werkt wordt het probleem van het verbeterbord afgehaald. Als het een nieuwe werkwijze is geworden, wordt dat op het tweede bord genoteerd: 'Zo werken wij'.klik hier voor het format van het 'Zo werken wij!' bord. Indien nodig wordt het verwerkt in de procedures of op andere wijze. Alle problemen die van het bord afgaan worden tevens genoteerd in een Excel bestand zodat later teruggevonden kan worden wat wanneer veranderd is door wie en waarom.
• Periodiek evalueert het team het verbeterbord en welke onderwerpen regelmatig terugkomen. Hier kunnen thema's uit naar voren komen waar extra acties op ingezet worden.

Klik hier voor een uitgebreide toelichting op het verbeterbord. Zie ook een voorgaande blog over de achterliggende gedachte van 'de kunst van het klein maken'.

Vorig jaar oktober is het eerste bord opgehangen als test. Inmiddels hangen er 52 in ons ziekenhuis, zowel op zorgafdelingen als ondersteunende afdelingen. Vrijwel elke week komen er één of twee aanvragen binnen om het te introduceren. Het voldoet blijkbaar zeer sterk in een behoefte van de werkvloer. Toch bleek onlangs uit een evaluatie dat ongeveer 20 borden niet goed lopen, dat de teams worstelen het werkend te krijgen. Het bleek dat ze te veel complexe vraagstukken noteren die ze niet lukt klein te maken en waarvoor ze te sterk afhankelijk zijn van disciplines die niet bij het bord aanwezig zijn. Ook melden ze dat ze geen tijd weten te vinden om te verbeteren. Soms spelen er ook diepere vraagstukken in het team die het gezamenlijk verbeteren in de weg staan. En soms ontbreekt het aan vaardigheden om de achterliggende methodiek goed werkend te krijgen.

We zijn nu de methodiek en de wijze van ondersteuning aan het verbeteren om deze vraagstukken te adresseren. Ook willen we de onderwerpen op het bord meer koppelen aan de prioriteiten van de afdeling .Maar op veel plekken zien we dat het bord al veel goede verbeteringen heeft opgeleverd en dat teams er enthousiast over zijn. Dit is duidelijk het meest toegepaste instrument vanuit lean denken tot nu toe, en het is ook veelzeggend dat het zichzelf verspreidt.

Het helpt teams om problemen in hun invloedssfeer te trekken. Door problemen te visualiseren en er direct een format aan te koppelen worden discussies veel productiever. Mensen ervaren het als een intuïtieve werkwijze. Verbeteren wordt op deze manier inderdaad een normaal onderdeel van het dagelijks werk van iedereen.

Als je het format besluit te gaan gebruiken of als je al een vergelijkbaar instrument gebruikt nodig ik je graag uit via 'reacties' hieronder je ervaringen te delen.

P.S. Klik hier voor een latere blogpost over het aantal verbeteracties in 2011 via het Verbeterbord
P.S. Klik hier voor een latere blogpost over hoe het Verbeterbord ingepast is in bredere verbeterroutines op een verpleegafdeling in het St. Antonius Ziekenhuis

Duurzame verbetering patiëntenlogistiek

Vorige week heb ik een lezing mogen geven op het 13e landelijk congres Patiëntenlogistiek van het Leids Congres Bureau. Het onderwerp was: 'Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek'. Klik hier voor de gehele presentatie + tekst van mijn lezing.

Samenvattend was mijn boodschap dat zorgprocessen complexe processen zijn en dat veranderprocessen in de zorg even zo complex zijn. Dat komt mede doordat de praktijk continu zich moet aanpassen aan veranderende omstandigheden. Dit leidt telkens tot op zichzelf verstandige wijzigingen die gezamenlijk echter tot een bijna onwerkbare complexiteit leiden. Ik constateer dat we vaak veranderingen projectmatig introduceren en dat die weinig bijdragen aan het kunnen omgaan met de continu veranderende context waar mensen mee te maken hebben na afloop van het project. Om beide redenen (proces- en verander complexiteit) is het verstandig 'de kunst van het klein maken' te beheersen. Door problemen klein te maken kunnen ze binnen de eigen invloedssfeer getrokken worden. Door tegenmaatregelen te testen ontstaat een leerproces.

Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek vergt dat de werkvloer beter zal moeten kunnen anticiperen èn reageren en daarvoor flexibeler moet worden. Om te kunnen reageren is directe informatie nodig en daarvoor is visualisatie van de actuele flow van processen behulpzaam. Om flexibeler te worden moeten mensen op meer processen inzetbaar zijn.

Voor het veranderproces moeten we meer op de werkvloer bezig zijn, ook zonder projecten. En de werkvloer ondersteunen bij het klein maken van problemen en het testen van veranderingen. Leidinggevenden moeten de werkvloer coachen op het veranderproces. Zo kan elk team haar eigen weg naar Rome ontdekken.

Na mijn lezing heb ik met Stan Janssen een (plenaire) workshop verzorgd over 'de kunst van het klein maken'. Op de weblog die daar aan gewijd is staat voor een verslag en een link naar de sheets.

Ik ben benieuwd naar reacties op mijn lezing. Wat spreekt aan? Wat roept vragen op?

Lean leiding geven

Hoe wordt leiding gegeven bij Toyota? Toen we (twee groepen uit het Elisabeth) vorig jaar getraind werden in het Toyota Trainingscentrum werd duidelijk dat Toyota ook wezenlijk anders leiding geeft dan we gewend zijn. Zo wordt bijvoorbeeld voortgang (van datgene waar je verantwoordelijk voor bent) gerapporteerd met drie tekens:

• Een cirkel: alles loopt perfect
• Een driehoek: we hebben problemen, maar die zijn we aan het analyseren en we werken aan tegenmaatregelen
• Een kruis: we hebben dusdanige problemen dat ik vrees dat we er niet meer uitkomen

Dit lijkt op de stoplichten of dashboards sommige ziekenhuizen gebruiken: groen, oranje, rood. Stoplichten zijn meestal gekoppeld aan metingen. Groen is boven de norm, oranje is onder de norm, maar nog binnen een bepaalde marge, rood is onder die marge. De drie tekens van Toyota zijn echter een persoonlijke weergave: zo vind ik dat het er voor staat.

In Nederland ben ik gewend dat we zo veel mogelijk groen willen zien. Hoe meer groen, hoe beter het gaat. Rapporteren over oranje en rood is vervelend en probeer je zoveel mogelijk te vermijden. Idealiter los je dat op voordat je het hoeft te melden. De verleiding is groot om cijfers te beïnvloeden waar mogelijk om het er iets mooier uit te laten zien. Mensen krijgen een schouderklopje bij groen. Bij veel oranje en rood worden gesprekken vervelender.

Leren van problemen
Bij Toyota worden de cirkels direct aan de kant geschoven. Die zijn niet interessant. De driehoeken, die zijn interessant. Hoe wordt omgegaan met problemen? Hoe wordt geanalyseerd? Hoe worden tegenmaatregelen bedacht en hoe worden die getest? Hoe wordt geleerd? De leidinggevende coacht op het toepassen van de methodieken en principes bij het aanpakken van problemen. Wordt voldoende naar de bron gegaan? Wordt voldoende naar de kernoorzaak gezocht? Worden testen goed geëvalueerd?

Hun redenering is dat iemand die veel groen rapporteert de grenzen niet voldoende opzoekt; die leert te weinig. Schouderklopjes worden niet voor groen gegeven, maar voor een goed leerproces bij oranje. Maar stel dat je het gewoon goed voor elkaar hebt? Als een proces stabiel loopt (groen) haalt een leidinggevende van Toyota tien procent van de tijd die eraan besteed wordt of tien procent van de doorlooptijd weg. Hierdoor komt het proces in de problemen (oranje). Vervolgens coach je het team om het proces weer stabiel te krijgen (groen). De leidinggevende van de leidinggevende coacht hem of haar op dat proces. Daarin zit de kern van het kwaliteitsdenken van Toyota. Het kan morgen altijd nèt iets beter.

Toyota hanteert daarbij als filosofie: wees onverbiddelijk hard op het proces en tegelijk zacht voor mensen. Dit is overigens een zeer kortcyclisch proces. Coachen gebeurt wekelijks of zelfs dagelijks. Kruizen worden daardoor bijna nooit gerapporteerd zonder dat eerder al een driehoek besproken is. Het hoger management is dus altijd al betrokken bij het aanpakken van problemen als ze nog klein zijn. Verrassingen zijn zeldzaam.

Een ander verschil is dat ze het doen op de werkvloer. Doordat ze hun processen en de problemen in de processen visueel maken (bijvoorbeeld met kleuren) gaan ze op basis van de driehoeken direct op de werkelijke, actuele situatie in, bij de processen. Daardoor kunnen ze coachen vanuit een diep begrip van de situatie en worden conclusies direct toegepast.

Om de principes en instrumenten van lean denken werkbaar te maken, zoals op mijn vorige blog 'de kunst van het klein maken', zullen we ook de wijze waarop we samenwerken en de wijze waarop we leiding geven moeten ontwikkelen om ze te bekrachtigen.

Ken je voorbeelden waar leiding gegeven wordt vanuit het leerproces zoals hierboven omschreven?

De kunst van het klein maken

Er zijn verschillende manieren om werkprocessen te veranderen. 'De kunst van het klein maken' verwijst naar de keuze om je doel te bereiken in vele kleine stapjes. Dit sluit aan op principe 14 van de Toyota Way: '...continu gestaag verbeteren (kaizen)'. Waarom zou je dat willen? Omdat een valkuil van projecten is dat lang nagedacht en gediscussieerd wordt over wat er moet veranderen zonder dat er iets verandert. De risico's die je dan loopt zijn:

• Hoe langer het duurt, hoe meer degenen die last hebben van het probleem vertrouwen verliezen dat er een oplossing komt. Het draagvlak neemt af.
• Degenen die het werkproces uitvoeren zijn niet betrokken bij het denkproces en dragen de oplossing niet. Dat geeft veel communicatieproblemen zodra de oplossing geïmplementeerd moet worden en draagt bij aan de beruchte 'weerstand tegen verandering'.
• De oplossing is ontwikkeld los van het echte werk. Daardoor is het risico groot dat de oplossing niet goed gaat werken.
• Wellicht wordt er wel een pilot gedraaid op de oplossing, maar die is inmiddels moeilijk goed uit te voeren. Degenen die voor de oplossing zijn hebben er weken of zelfs maandenlang voor gepleit en moeten nu gaan bewijzen dat het werkt. Ze hebben hun persoonlijke reputatie aan de oplossing verbonden en willen niet zien dat het niet werkt. Degenen die tegen de oplossing zijn daarentegen zien het graag mislukken en zullen niet geneigd zijn bij te dragen aan het succes ervan.

Dit zijn reële risico's die ik keer op keer zie gebeuren. De kunst van het klein maken is een methode om het anders aan te pakken. De kern is simpel: breng veranderingen terug tot een omvang die je letterlijk morgen kan gaan testen. Dat kan een team bijvoorbeeld als volgt aanpakken:

1. Benoem het onderwerp waar verandering nodig is
   bijvoorbeeld: het duurt te lang voordat huisartsen een brief ontvangen van de specialist over de uitslag van een patiënt
   
2. beschrijf het werkproces van dat onderwerp in 4 of 5 hoofdstappen
   bijvoorbeeld: consult - brief dicteren - brief uitschrijven - brief versturen
3. benoem waar een probleem zich voordoet
   bijvoorbeeld: tijd tussen consult en brief dicteren duurt te lang
4. benoem een verandering van werkwijze die je morgen kan testen
   bijvoorbeeld: één specialist gaat morgen voor één patiënt direct aansluitend op het consult de brief dicteren
5. evalueer of de verandering gelukt is: ja of nee. Evalueer waarom het wel of niet gelukt is. Bedenk de volgende test
6. Ga door met testen van het idee of nieuwe ideeën die tijdens het testen ontstaan tot een goede tegenmaatregel gevonden is die werkt en maak dat de nieuwe standaard werkwijze
   

Op het vraagstuk waarom de brief te lang duurt is de tijd tussen consult en dicteren één probleem, maar waarschijnlijk zijn er meerdere oorzaken. Het idee is dat ook op de andere oorzaken testen gaan lopen. Als je er bedreven in bent kun je  ongeveer vier testen parallel laten lopen, elke testcyclus minstens één keer per week, wellicht dagelijks.

Behalve het adresseren van de risico's die in het begin beschreven zijn, zijn er nog andere redenen om deze methode toe te passen:

• Door veranderingen kleiner te maken trek je ze binnen de invloedssfeer van het team. Je kan meer zelf bereiken.
• Er wordt meer geleerd. Je leert door te doen en met elkaar.
• Er wordt meer op basis van feiten beslissingen genomen, doordat je vanuit de praktijk werkt, en niet tijdens vergaderingen waar geheugen, meningen en emotie meer dan in de praktijk bepalen welke keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan op principe 12: ga naar de bron (genchi genbutsu).
  
• Veranderen wordt leuker doordat mensen die werkprocessen uitvoeren merken dat ze invloed hebben, er ontstaat regelruimte.
• Er wordt minder tijd besteed aan vergaderen.
  

Deze methode is gebaseerd op de 'Plan-Do-Check-Act' cyclus van Deming. Als je de de zes stappen hierboven nog een keer naleest kun je ze herkennen.

Valkuilen bij de kunst van het klein maken:

• onvoldoende analyse waarom ergens een probleem is.
  Tip: je moet wel zicht hebben op de oorzaak van het probleem. Vaak is dat helder en kun je direct gaan testen, maar regelmatig is het nog niet voldoende duidelijk en loop je het risico dat je op de verkeerde plek gaat testen. De oorzaak zoeken kan vaak snel en intiuitief tijdens het normale werk, door er met elkaar alert op te zijn (dus niet daar alsnog apart over gaan vergaderen).
  
• onvoldoende regie op de testen. Het team gaat als een kip zonder kop testen, maar het oorspronkelijke probleem wordt uit het oog verloren.
  Tip: blijf de cyclus doorlopen vanaf stap 1 (zie hierboven), dus niet alleen per test, maar voor het gehele probleem waar de test aan moet bijdragen. En zorg dat iemand verantwoordelijk is voor de samenhang van de testen (meestal de eigenaar van het probleem)
• te hoge drempel om te gaan testen omdat betrokkenen er niet van overtuigd zijn dat de test gaat werken als het de normale werkwijze wordt.
  bijvoorbeeld: de specialist wil niet testen om de brief direct te dicteren, omdat zij al voorziet dat als ze dat voor alle consulten moet doen de spreekuren teveel gaan uitlopen.
  Tip: toch gewoon testen!! Een test uitvoeren betekent niet dat je je verplicht het te blijven doen, ook niet als het werkt. Pas nadat je het gedaan hebt kun je goed beoordelen of het haalbaar is als normale werkwijze. Dan kun je op feiten beslissingen nemen in plaats van beelden. Bovendien leidt het doen vaak tot betere ideeën die wel werkbaar zullen blijken.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken!

P.S. zie ook de blog 'de kunst van het klein maken' die gewijd is aan dit onderwerp