Waarde en zelfreflectie

Wiens geest niet meer in het ondoorgrondelijke wortelt 
moet leven vanuit de oorspronkelijkheid van zijn hart
wie die oorspronkelijkheid heeft verloren
moet leven vanuit de liefde
wie niet meer vol liefde kan leven
moet tenminste rechtvaardig handelen
wie zelfs dat niet meer kan
moet zich door zeden en gewoonten laten leiden
het afhankelijk worden van de heersende moraal
is echter de onderste trede der zedelijkheid
en duidt reeds op verval
wie dan nog meent
door zijn verstand te ontwikkelen
zijn hart te kunnen vervangen
is een dwaas
bedenk daarom
de ware mens 
volgt een innerlijke wet
en geen uiterlijk gebod
hij drinkt uit de bron
en niet van het water
dat afvalstoffen met zich voert,
hij zoekt steeds de oorsprong.

Lao Tse

Twee soorten oorzaak analyses

Tom Waits

Elke methode om problemen aan te pakken kent tenminste de volgende stappen:

1. Wat is het probleem?
2. Wat is de oorzaak?
3. Wat is de tegenmaatregel?

Voor het bepalen van de oorzaak (of oorzaken) is typerend voor lean denken dat je naar de bron van het probleem gaat, in het proces. Als het kan door het proces te observeren of te simuleren en door met verschillende direct betrokkenen te spreken wat hun perspectief is. Belangrijkste instrument is 5x 'waarom?' doorvragen bij elke mogelijke oorzaak om de diepere grondoorzaken te identificeren. Zie deze eerdere blog over Kaizen voor meer informatie.

Met regelmaat komen mensen bij me of loop ik zelf tegen problemen aan waar deze benadering niet goed lijkt te werken en het niet lukt zo tot een effectieve tegenmaatregel te komen. Ik denk dat ik nu beter begrijp wat daar de oorzaak van is.

Ik denk dat het nuttig is het onderscheid te gebruiken tussen:

Oude Nederlandse wijsheid

Kwam laatst een oud Nederlands gezegde tegen die aangeeft dat toch wel veel van de wijsheid uit de Toyota principes ook in onze eigen cultuur te vinden is, als je je er maar voor open stelt:

Principe Toyota Way: "Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)"

Oud Nederlands gezegde: "Eerst kijken, dan pas zeiken"

Duurzame verbetering patiëntenlogistiek

Vorige week heb ik een lezing mogen geven op het 13e landelijk congres Patiëntenlogistiek van het Leids Congres Bureau. Het onderwerp was: 'Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek'. Klik hier voor de gehele presentatie + tekst van mijn lezing.

Samenvattend was mijn boodschap dat zorgprocessen complexe processen zijn en dat veranderprocessen in de zorg even zo complex zijn. Dat komt mede doordat de praktijk continu zich moet aanpassen aan veranderende omstandigheden. Dit leidt telkens tot op zichzelf verstandige wijzigingen die gezamenlijk echter tot een bijna onwerkbare complexiteit leiden. Ik constateer dat we vaak veranderingen projectmatig introduceren en dat die weinig bijdragen aan het kunnen omgaan met de continu veranderende context waar mensen mee te maken hebben na afloop van het project. Om beide redenen (proces- en verander complexiteit) is het verstandig 'de kunst van het klein maken' te beheersen. Door problemen klein te maken kunnen ze binnen de eigen invloedssfeer getrokken worden. Door tegenmaatregelen te testen ontstaat een leerproces.

Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek vergt dat de werkvloer beter zal moeten kunnen anticiperen èn reageren en daarvoor flexibeler moet worden. Om te kunnen reageren is directe informatie nodig en daarvoor is visualisatie van de actuele flow van processen behulpzaam. Om flexibeler te worden moeten mensen op meer processen inzetbaar zijn.

Voor het veranderproces moeten we meer op de werkvloer bezig zijn, ook zonder projecten. En de werkvloer ondersteunen bij het klein maken van problemen en het testen van veranderingen. Leidinggevenden moeten de werkvloer coachen op het veranderproces. Zo kan elk team haar eigen weg naar Rome ontdekken.

Na mijn lezing heb ik met Stan Janssen een (plenaire) workshop verzorgd over 'de kunst van het klein maken'. Op de weblog die daar aan gewijd is staat voor een verslag en een link naar de sheets.

Ik ben benieuwd naar reacties op mijn lezing. Wat spreekt aan? Wat roept vragen op?

De kunst van het klein maken

Er zijn verschillende manieren om werkprocessen te veranderen. 'De kunst van het klein maken' verwijst naar de keuze om je doel te bereiken in vele kleine stapjes. Dit sluit aan op principe 14 van de Toyota Way: '...continu gestaag verbeteren (kaizen)'. Waarom zou je dat willen? Omdat een valkuil van projecten is dat lang nagedacht en gediscussieerd wordt over wat er moet veranderen zonder dat er iets verandert. De risico's die je dan loopt zijn:

• Hoe langer het duurt, hoe meer degenen die last hebben van het probleem vertrouwen verliezen dat er een oplossing komt. Het draagvlak neemt af.
• Degenen die het werkproces uitvoeren zijn niet betrokken bij het denkproces en dragen de oplossing niet. Dat geeft veel communicatieproblemen zodra de oplossing geïmplementeerd moet worden en draagt bij aan de beruchte 'weerstand tegen verandering'.
• De oplossing is ontwikkeld los van het echte werk. Daardoor is het risico groot dat de oplossing niet goed gaat werken.
• Wellicht wordt er wel een pilot gedraaid op de oplossing, maar die is inmiddels moeilijk goed uit te voeren. Degenen die voor de oplossing zijn hebben er weken of zelfs maandenlang voor gepleit en moeten nu gaan bewijzen dat het werkt. Ze hebben hun persoonlijke reputatie aan de oplossing verbonden en willen niet zien dat het niet werkt. Degenen die tegen de oplossing zijn daarentegen zien het graag mislukken en zullen niet geneigd zijn bij te dragen aan het succes ervan.

Dit zijn reële risico's die ik keer op keer zie gebeuren. De kunst van het klein maken is een methode om het anders aan te pakken. De kern is simpel: breng veranderingen terug tot een omvang die je letterlijk morgen kan gaan testen. Dat kan een team bijvoorbeeld als volgt aanpakken:

1. Benoem het onderwerp waar verandering nodig is
   bijvoorbeeld: het duurt te lang voordat huisartsen een brief ontvangen van de specialist over de uitslag van een patiënt
   
2. beschrijf het werkproces van dat onderwerp in 4 of 5 hoofdstappen
   bijvoorbeeld: consult - brief dicteren - brief uitschrijven - brief versturen
3. benoem waar een probleem zich voordoet
   bijvoorbeeld: tijd tussen consult en brief dicteren duurt te lang
4. benoem een verandering van werkwijze die je morgen kan testen
   bijvoorbeeld: één specialist gaat morgen voor één patiënt direct aansluitend op het consult de brief dicteren
5. evalueer of de verandering gelukt is: ja of nee. Evalueer waarom het wel of niet gelukt is. Bedenk de volgende test
6. Ga door met testen van het idee of nieuwe ideeën die tijdens het testen ontstaan tot een goede tegenmaatregel gevonden is die werkt en maak dat de nieuwe standaard werkwijze
   

Op het vraagstuk waarom de brief te lang duurt is de tijd tussen consult en dicteren één probleem, maar waarschijnlijk zijn er meerdere oorzaken. Het idee is dat ook op de andere oorzaken testen gaan lopen. Als je er bedreven in bent kun je  ongeveer vier testen parallel laten lopen, elke testcyclus minstens één keer per week, wellicht dagelijks.

Behalve het adresseren van de risico's die in het begin beschreven zijn, zijn er nog andere redenen om deze methode toe te passen:

• Door veranderingen kleiner te maken trek je ze binnen de invloedssfeer van het team. Je kan meer zelf bereiken.
• Er wordt meer geleerd. Je leert door te doen en met elkaar.
• Er wordt meer op basis van feiten beslissingen genomen, doordat je vanuit de praktijk werkt, en niet tijdens vergaderingen waar geheugen, meningen en emotie meer dan in de praktijk bepalen welke keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan op principe 12: ga naar de bron (genchi genbutsu).
  
• Veranderen wordt leuker doordat mensen die werkprocessen uitvoeren merken dat ze invloed hebben, er ontstaat regelruimte.
• Er wordt minder tijd besteed aan vergaderen.
  

Deze methode is gebaseerd op de 'Plan-Do-Check-Act' cyclus van Deming. Als je de de zes stappen hierboven nog een keer naleest kun je ze herkennen.

Valkuilen bij de kunst van het klein maken:

• onvoldoende analyse waarom ergens een probleem is.
  Tip: je moet wel zicht hebben op de oorzaak van het probleem. Vaak is dat helder en kun je direct gaan testen, maar regelmatig is het nog niet voldoende duidelijk en loop je het risico dat je op de verkeerde plek gaat testen. De oorzaak zoeken kan vaak snel en intiuitief tijdens het normale werk, door er met elkaar alert op te zijn (dus niet daar alsnog apart over gaan vergaderen).
  
• onvoldoende regie op de testen. Het team gaat als een kip zonder kop testen, maar het oorspronkelijke probleem wordt uit het oog verloren.
  Tip: blijf de cyclus doorlopen vanaf stap 1 (zie hierboven), dus niet alleen per test, maar voor het gehele probleem waar de test aan moet bijdragen. En zorg dat iemand verantwoordelijk is voor de samenhang van de testen (meestal de eigenaar van het probleem)
• te hoge drempel om te gaan testen omdat betrokkenen er niet van overtuigd zijn dat de test gaat werken als het de normale werkwijze wordt.
  bijvoorbeeld: de specialist wil niet testen om de brief direct te dicteren, omdat zij al voorziet dat als ze dat voor alle consulten moet doen de spreekuren teveel gaan uitlopen.
  Tip: toch gewoon testen!! Een test uitvoeren betekent niet dat je je verplicht het te blijven doen, ook niet als het werkt. Pas nadat je het gedaan hebt kun je goed beoordelen of het haalbaar is als normale werkwijze. Dan kun je op feiten beslissingen nemen in plaats van beelden. Bovendien leidt het doen vaak tot betere ideeën die wel werkbaar zullen blijken.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken!

P.S. zie ook de blog 'de kunst van het klein maken' die gewijd is aan dit onderwerp

Interview: 'Lief en lenig'

Onlangs heeft O&I een interview over 'lean en lief' gepubliceerd met Jacob Caron, orthopaedisch chirurg en voorzitter van de medische staf in het St. Elisabeth Ziekenhuis. In dat interview sprak Jacob Caron over 'lief en lenig'. Klik hier voor het hele interview. Hierna volgen enkele quotes met daarbij een reflectie vanuit de 14 principes van de Toyota Way:

"...is het juist kenmerkend voor Lean Thinking dat niet wordt gewerkt vanuit grote toekomstbeelden, maar dat het veranderingsproces aansluit bij de knelpunten in de huidige processen. Door dicht bij de bestaande processen te blijven, worden veranderingen klein gemaakt."

Principe 5: Ontwikkel een cultuur om problemen direct structureel op te lossen zodat processen
steeds betrouwbaarder worden

Problemen direct oplossen kan alleen door de mensen die zelf op de problemen stuiten. Dat betekent dat iedere medewerker het een normaal onderdeel van het dagelijks werk vindt om aan verbeteren te werken. Door lean denken klein te houden bij de knelpunten waar mensen tegenaan lopen blijft het binnen de invloedssfeer van teams.

"...wordt op deze manier een diepgaand leerproces in gang gezet dat leidt tot duurzame resultaatverbetering op lange termijn, omdat het veranderingsproces zich niet beperkt tot symptoombestrijding, maar zich richt op het wegnemen van de oorzaken achter de problemen."

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

Onverbiddelijke reflectie is confronterend. Onze cultuur neigt ernaar dat je liever niet laat merken dat ergens een probleem is. Om diepgaand te leren moet je je dus kwetsbaar opstellen zodat je met elkaar bij dieperliggende oorzaken kan komen en fundamentelere veranderingsprocessen kunt inzetten.Vertrouwen is dan een basisvoorwaarde. Het creëren van vertrouwen vergt veel van de vaardigheden van leidinggevenden.

"...van belang om de Lean Thinking-filosofie te verankeren in een langetermijn-visie op goede zorg. Die visie bevat de kernwaarden van het ziekenhuis en geeft richting aan het proces van continu verbeteren dat met Lean Thinking in gang wordt gezet. Het St. Elisabeth Ziekenhuis kiest daarbij voor de kernwaarde: “aandacht voor patiënten”.

Principe 1: Baseer beslissingen op een lange termijn filosofie die leidt tot meer waarde, zelfs als het ten koste gaat van korte termijn (financiële) doelstellingen.

De lange termijn filosofie of visie zal zo goed verankerd moeten zijn in waar het huis voor staat en waar de omgeving behoefte aan heeft dat het ook in moeilijkere tijden richting blijft geven. Het zal zelfs in goede tijden moeten bijdragen dat buffers opgebouwd kunnen worden zodat moeilijke tijden doorstaan kunnen worden.

Het lijkt wellicht tegenstrijdig dat in de eerdere quote gesteld wordt dat niet vanuit een groot toekomstbeeld gewerkt wordt, terwijl hier gesteld wordt dat een lange termijn filosofie van belang is. Het verschil zit 'm wat mij betreft in dat een toekomstbeeld niet waarde gedreven, maar maakbaar gedreven is. Een lange termijn filosofie geeft daarentegen een richting waarmee nu beslissingen genomen kunnen worden. Het bouwt dus op de ervaringen en observaties van nu. Een toekomstbeeld trekt de aandacht weg van het hier en nu naar iets wat er niet is en neemt daardoor initiatief op basis van ervaringen en intuïtie weg.

"Bij het in kaart brengen van de klantwaarde is verwachtingsmanagement van groot belang. De normen en verwachtingen van klanten verschuiven voortdurend. Als op dit moment de wachttijd een maand is en je vraagt aan cliënten wat een acceptabele wachttijd is, dan zullen zij wellicht antwoorden dat twee weken acceptabel is. Op het moment dat deze nieuwe norm met behulp van Lean Healthcare wordt gehaald, verschuift het verwachtingspatroon en zal de patiënt wellicht een nieuwe wachttijd van enkele dagen verlangen. Goed verwachtingsmanagement is essentieel. Deze beleving past echter goed in de Lean Thinking-filosofie waar continu verbeteren de sleutel tot succes is!"

Principe 12: Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)

Continu in dialoog zijn met patienten ('naar de bron gaan') om hun (veranderende) verwachtingen te begrijpen is nodig om de lange termijn filosofie te vertalen naar dagelijkse verbeteringen om de gewenste waarde steeds beter te kunnen bieden.

"Om haar ambities te realiseren, probeert het St. Elisabeth Ziekenhuis projectmatig veranderen te vervangen door een proces van continu verbeteren."

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

Continu, gestaag, verbeteren betekent zoveel mogelijk tijdens de uitvoer van het werk. We moeten zuinig zijn op projectmatig verbeteren, want dat trekt mensen weg van de werkvloer en uit hun team. Daarmee loop je risico op communicatievraagstukken, weerstand tegen verandering, borgingsvraagstukken etc. en zijn veranderingen minder gebaseerd op wat er speelt op de werkvloer.

"Bestuurders en management moeten in verbinding blijven met het primaire proces en de visie daardoor laten voeden (Gemba, ofwel naar de werkvloer gaan en zien wat er gebeurt)."

Principe 12: Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)

Een tweede vorm van 'naar de bron gaan' is dat beslissingen genomen worden op basis van observaties en ervaringen op de werkvloer. Dit is extra moeilijk in de zorg, omdat veel handelingen letterlijk achter gesloten deuren moeten gebeuren en omdat de processtappen niet fysiek achter elkaar gebeuren. Dat maakt het ook des te belangrijker om er veel moeite voor te doen. Bijvoorbeeld door als team wekelijks de afgelopen en komende week door te nemen, zowel op basis van metingen als beleving en dat het management daarbij aanwezig is.

"Samenvattend schept Lean Thinking ruimte voor menslievende zorg als het veranderingsproces wordt verankerd in een langetermijn-visie op goede zorg. Menslievendheid vormt daarbij onderdeel van de klantwaarde die met behulp van Lean Healthcare wordt geoptimaliseerd."

"Het gaat erom dat je weet wie jouw patiënt is, wat hij wil en wat hij verwacht. Probeer vervolgens, iedere keer opnieuw, perfect aan die verwachting te voldoen…"

Principe 1: Baseer beslissingen op een lange termijn filosofie die leidt tot meer waarde, zelfs als het ten koste gaat van korte termijn (financiële) doelstellingen.

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

 Door het eerste en het laatste principe aan elkaar te verbinden wordt de cirkel rond: onverbiddelijke reflectie op de wijze waarop nu waarde gecreëerd wordt, in relatie tot veranderende verwachtingen en waarden van patienten voedt continu gestaag verbeteren om steeds beter waarde te bieden.