zondag 11 september 2016

Kaizen: Proces focus vs resultaat focus

Om mijn denken scherp te houden en te voeden met andere zienswijzen verdiep ik me regelmatig iets verder in de bron van Lean: het Toyota Productie Systeem. Momenteel lees ik het boek Kaizen van Masaaki Imai uit 1986. Uit het eerste deel vallen twee boodschappen mij het meest op.

1. Resultaat versus procesdenken

De toentertijd overheersende management stijl in Westerse bedrijven was innovatiegericht. In de decennia na de tweede Wereldoorlog kenmerkte de economie zich door snel groeiende markten, een overvloed aan middelen en was kwantiteit belangrijker dan kwaliteit.

Na de oliecrisis in de jaren zeventig stegen de kosten van grondstoffen, energie en arbeid hard. Er was inmiddels een overvloed aan productiemiddelen met een sterke toename van concurrentie en steeds lagere winstmarges.

De nieuwe situatie vereiste veel meer focus op het optimaliseren van de interne processen ten gunste van kwaliteit in plaats van kwantiteit en goedkopere processen door verspilling te verwijderen. Dat was precies waar Toyota in excelleerde met haar Kaizen cultuur wat in essentie Continu Verbeteren betekent (zie hier voor meer uitleg). Het zou nog een paar decennia duren voordat het Westen haar management stijl ging aanpassen aan de nieuwe werkelijkheid, waardoor Toyota van een relatief kleine speler in de jaren '70 kon uitgroeien tot een van de grootste producenten in de jaren '90.

Kaizen betekent investeren in processen met als later effect dat resultaten verbeteren. Het management stuurt dus primair op de processen en houdt de resultaten in de gaten. Dat is wezenlijk anders dan sturen op resultaten sturen (zoals 'Management by Objectives', wat ik in de jaren '90 ook in mijn studie Bedrijfskunde geleerd heb). Resultaat sturing is korte termijn gericht, processturing lange termijn. Een organisatie gericht op innovatie en snelle groei van marktaandeel vaart beter bij resultaatsturing. Maar een stabiele sector (zoals de zorg) waar kwaliteit en procesbeheersing veel meer prioriteit heeft vaart beter bij processturing.

2. Taakverdeling Handhaven - Verbeteren - Innovatie

Imai werkt dat verder uit naar de taakverdeling in een resultaatgerichte (Westerse) management stijl en de Kaizen procesgerichte managementstijl, wat hij als volgt visualiseert.




De Kaizen bandbreedte is het gebied van Continu Verbeteren, wat we in het St. Antonius als kernwaarde hebben benoemd en wat we vormgeven in de routines en methodes die we gezamenlijk PV+ noemen, wat staat voor 'Probleemoplossend vermogen vergroten'.

Wat opvalt is de onderste afbeelding is dat de 'uitvoerenden', oftewel werkvloer / professionals betrokken zijn bij Kaizen. Maar dat het zwaartepunt van Kaizen ligt bij de leidinggevenden, die dat samen met de uitvoerenden doen. In de zorg hebben we van oudsher de neiging uitvoerende weinig regelruimte te geven bij de vormgeven van processen. Maar als zorginstellingen Lean toepassen, dan zie ik nogal eens dat het plotseling volledig bij de uitvoerende wordt gelegd: nu mogen jullie het zelf bepalen. Kaizen gaat om het gezamenlijk realiseren van continu verbeteringen. Leidinggevenden coachen Kaizens (verbeteracties), maar voeren zelf ook veel Kaizens uit en betrekken de werkvloer daar bij. En iedereen beschouwt andere afdelingen als partners met wie je continu samenwerkt en elkaar helpt om verbeteringen voor het gezamenlijke belang te realiseren: kwaliteit van leven voor de patiënten.

maandag 15 augustus 2016

Wat zijn de randvoorwaarden voor een succesvolle toepassing van lean?


Elke organisatie die de principes van lean toepast loopt er vroeg of laat tegenaan dat het lastig wordt echt goede voortgang te blijven maken. Het ontwikkelen van een continu verbetercultuur in combinatie met een procesgerichte organisatie legt vaak taaie vraagstukken bloot. Welke factoren zijn specifiek voor ziekenhuizen bepalend of dit lukt? Een groep wetenschappers heeft hier een literatuuronderzoek naar uitgevoerd en vonden 170 relevante publicaties. Zie hier voor de online versie van het artikel (je moet betalen voor het hele artikel). Ze kwamen tot de volgende conclusies:
=============================================================

Readiness factors for lean implementation in healthcare settings – a literature review

S. Al-Balushi, A.S. SohalP.J. SinghA. Al Hajri and Y.M. Al Farsi and R. Al Abri
Journal of Health Organization and Management, Vol. 28 No. 2, 2014, pp. 135-153

Our classification process resulted in seven categories of readiness factors which we believe are important for a successful launch of lean in healthcare. These factors are:
(1) strong leadership team’s support for lean;
(2) identifying lean with the strategic agenda of the healthcare setting;
(3) understanding what value and customer groups exist in healthcare;
(4) undertaking the end-to-end process view to identify and eliminate waste;
(5) personnel training and involvement in lean principles and methods;
(6) measurement and reward systems aligned to lean objectives; and
(7) matching demand and capacity levels to improve flow.

Findings: Leadership, organizational culture, communication, training, measurement, and reward systems are all commonly attributed readiness factors throughout general change management and lean literature. However, directly related to the successful implementation of lean in healthcare is that a setting is able to authorize a decentralized management style and undertake an end-to-end process view. These can be particularly difficult initiatives for complex organizations such as healthcare settings.

=============================================================

Specifiek voor ziekenhuizen zijn dus de grootste uitdagingen om te komen tot gedecentraliseerde aansturing en tot een ketengerichte manier van kijken.

vrijdag 8 juli 2016

Artikel: Meer bedden door betere operatieplanning

Artikel Zorgvisie nr. 7. Klik hier voor het hele artikel
Een van de kernoorzaken van veel kwaliteitsproblemen, medewerkersontevredenheid en van verspilling in ziekenhuizen is het fenomeen van pieken en dalen. De verpleegafdelingen hebben daar ook veel last van en zodra het vol huis is in de piekdagen ook de SEH.

Belangrijke oorzaken van pieken en dalen in het beddenhuis zijn de fluctuatie van het aantal spoedopnames per dag en de variatie in de ligduur. Maar een evengrote oorzaak is de fluctuatie van het aantal opnames en de variatie in de ligduur daarvan die we gepland uitvoeren. En dat is goed nieuws, want dat is voor een groot deel in onze directe invloedssfeer.

In het St. Antonius zijn we daarom drie jaar geleden begonnen om het planningsproces te verbeteren door beter integraal te plannen.

zondag 5 juni 2016

Ben Tiggelaar over Porter voor de zorg en de link met lean

In de NRC van 28 mei staat onderstaand opiniestuk van Ben Tiggelaar over Porters visie op de zorg. Ik ben het niet per se helemaal eens met de (mij iets te simpel klinkende) remedie van Porter, maar zijn focus op waarde spreekt me aan en sluit mooi aan op de benadering van waarde door lean. Ook zijn advies sterker in te zetten op multidisciplinaire teams rondom patiëntengroepen spreekt me aan, het lijkt me voorspelbaar dat we dat veel meer gaan zien. De toevoeging van lean is dat het meer aangrijpingspunten biedt om de hoe te realiseren (Ben noemt het hieronder 'optimalisatie organisatie') van het wat (waarde) waar Porter het over heeft. Hij pleit voor nationale systeem veranderingen en grote systeem veranderingen binnen zorgverleners, Lean helpt de proceskwaliteit te verbeteren, in het bestaande of vernieuwde systeem. 

Vanuit Meetbaar Beter e.d. nemen artsen het voortouw om waarde te definiëren en zichtbaar te maken hoe goed die geleverd wordt. Ik hoop dat dat die beweging snel genoeg sterker wordt zodat voorkomen wordt dat de buitenwereld dit gaat afdwingen. Waarde ontstaat in de zorg gezamenlijk in de interactie tussen patiënt en zorgverlener, het sterkst is als het begrip van waarde ook van daaruit ontwikkeld wordt.

Management en erectieproblemen

Ben Tiggelaar

Wie prostaatkanker heeft en daaraan in Duitsland geopereerd wordt, heeft in alle ziekenhuizen ongeveer dezelfde overlevingskans: zo’n 95 procent. Best hoog. Maar een van de bijwerkingen van een prostaatoperatie is het optreden van erectieproblemen. Gemiddeld 75 procent van de geopereerde mannen heeft hier last van. Maar in het beste ziekenhuis is dit 17 procent. En terwijl gemiddeld 43 procent incontinent wordt, is dat in het beste ziekenhuis 9 procent.
Die cijfers komen uit een seminar dat managementgoeroe Michael Porter vorige week gaf in Nederland. Het is een van de cases waarmee hij zijn recept voor de gezondheidszorg bepleit.
Porter, hoogleraar aan universiteit Harvard, werd invloedrijk met zijn gedachtengoed over ondernemingsstrategie. Een centrale vraag daarbij is: ‘Wat telt écht voor jouw klant?’ En: ‘Wat is waarde in zijn ogen?’

woensdag 27 april 2016

Samen zorgen voor kwaliteit van leven

Vorige week hebben we onze nieuwe missie bekend gemaakt: 'Samen zorgen voor kwaliteit van leven'. Een eenvoudige, maar (misschien wel daardoor) bijzonder aansprekende missie die direct een golf van herkenning en enthousiasme in huis heeft opgeleverd. Zie hieronder voor de uitwerking ervan in onze visie en kernwaarden en een mooie blog van Douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur, over de betekenis die het voor hem heeft.

Mooi is dat de kerngedachte van Lean denken, namelijk continu verbeteren, als een van de vier kernwaarden is benoemd waarmee we onze visie realiseren. Ze zijn gekozen op basis van een enquête onder alle medewerkers. Praktisch vertalen we continu verbeteren met behulp van de Lean principes naar PV+ oftewel Probleemoplossend vermogen vergroten. Hier werken de meeste afdelingen al mee of ze bereiden zich voor om het te introduceren. Hieronder vallen bijvoorbeeld dagstarts, bordbesprekingen, Kaizens en procesanalyses, waarover je kan lezen in mijn andere blogposts.

Mooi dat we hiermee een duidelijke missie en visie hebben om verbeterinspanningen op te richten en een kapstok van vier kernwaarden die helpen om PV+ te verbinden met alle andere activiteiten. De komende periode wordt het de kunst om hiermee hoofd en hart te verbinden zodat onze acties ertoe leiden dat we steeds beter samen zorgen voor kwaliteit van leven.


Missie
Samen zorgen voor kwaliteit van leven

Visie
Patiënten en hun naasten voelen zich in ons ziekenhuis gehoord en geholpen.

Zij ervaren waardevolle zorg, geleverd door gedreven professionals. Zorg verlenen wij met aandacht, liefde en respect.

Als één team werken wij vanuit de persoonlijke behoefte van de patiënt. Daarbij handelen wij op basis van recente en innovatieve bevindingen. Door zelf onderzoek te doen dragen ook wij hieraan bij. Wij maken kwaliteit van zorg meetbaar en wij bieden patiënten inzicht in de uitkomsten hiervan.

Deze uitkomsten gebruiken we om onze zorg continu te verbeteren. Om dit te bereiken investeren wij in onderwijs, onderzoek en de ontwikkeling van onze medewerkers.

Zo dragen wij bij aan goede gezondheidszorg.

Kernwaarden
Samen - Betrokken - Continu verbeteren - Innovatief



De levenslijn


Nieuwe missie, visie en kernwaarden
Blog van Douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur


De levenslijn

vrijdag 8 april 2016

Verslag Lidz bezoek aan Toyota

In februari reisde een groep leergierige Lidz leden naar een Toyota fabriek in Engeland. Een van hen is Marie Louise Goslings, Klinisch psycholoog GGZ Rivierduinen. Zij schreef een leuk verslag die hieronder met enkele quotes van andere deelnemers is weergegeven.

Een praktisch punt die me opvalt is dat Toyota nog steeds veel op papier of andere fysieke middelen vertrouwt. Zowel in de uitvoer van het werk als voor het gezamenlijk verbeteren. Iets wat me ook opviel in de Scania fabriek in Zwolle. Naast dat de zorgverlening zelf bij ons vrijwel geheel digitaal is geworden experimenteren we ook regelmatig ten aanzien van verbeteren met digitale middelen (bijv Trello). Dat Toyota op fysieke middelen blijft vertrouwen doet me weer beseffen dat we de experimenten op flinke meerwaarde moeten evalueren voordat we er op overstappen. Je verliest namelijk ook iets belangrijks ermee. Dat heeft denk ik vooral te maken met overzicht, fysiek er bij kunnen verzamelen, eigenaarschap en veranderbaarheid van het middel.

Tweede wat me opvalt

vrijdag 26 februari 2016

Opnemen zonder bed

Waarom is het gebruikelijk om patiënten die geopereerd worden op te nemen op de verpleegafdeling? Dit gebruik leidt namelijk tot de volgende problemen:
  • Vroeg in de ochtend heb je (veel) lege bedden nodig voor opnames, maar de eerste patiënten vertrekken pas in de loop van de ochtend. Je moet daardoor een hoop bedden de dag ervoor vrijhouden, wat zonde is van die lege bedden (en al helemaal in de vol huis situaties die velen van ons de laatste weken ervaren hebben waardoor spoedpatiënten niet opgenomen kunnen worden, terwijl er dus lege bedden gereserveerd staan voor morgen)
  • De verpleegkundigen moeten twee type processen door elkaar uitvoeren: voor aanwezige patiënten zorgen en nieuwe patiënten opnemen. Dat wordt als niet-prettig ervaren.
  • Voor patiënten die opgenomen worden is het helemaal niet logisch om een bed te krijgen op dat moment. Op meerpersoonskamers al helemaal niet om tussen de ochtendroutines van herstellende patiënten tussendoor te komen. 
Daarom zijn we op locatie Utrecht begonnen met ' opnemen zonder bed': patiënten worden naast de OK opgenomen en gaan pas na operatie naar de verpleegafdeling. Dit speelt veel bedden vrij en de verpleegkundigen vinden het veel prettiger werken. Ook de OK geeft aan voordeel te merken: patiënten zijn vaker op tijd op OK. Zie verder hieronder voor het bericht van ons intranet waarin de twee hoofden van de betrokken verpleegafdelingen aan het woord komen.

Aanpak
Bijzonder van de aanpak van het project is dat we PV+ (onze term voor continu verbeteren op afdelingen, het staat voor 'probleemoplossend vermogen vergroten') hebben gebruikt om de logistieke verbeterslag te maken. Dat had de volgende kenmerken:
  • Klein beginnen (een specialisme) en steeds verder uitbreiden
  • Patienten betrekken door op verschillende momenten zowel schriftelijk als mondeling te horen hoe ze het ervaren. Klachten werden meteen serieus genomen en processen op verbeterd.
  • Dagelijks korte evaluatie per team en wekelijks met alle betrokken afdelingen, zowel zorg als ondersteunend (vervoer, roomservice, gastvrouwen etc.) en ondersteund door zowel logistieke als PV+/lean expertise. Er waren vaste deelnemers, maar daarnaast kon iedereen binnenlopen (bijv apotheek sloot soms aan ivm medicatie issues)

zondag 7 februari 2016

Inspiratie uit werksessie Herstelproces Hartchirurgische patienten

Vorige week raakte ik weer geïnspireerd tijdens een werksessie waarin multidisciplinair een zorgproces doorgelopen wordt. Het betrof  het postoperatieve herstelproces van Hartchirurgische patiënten, een speerpunt van ons ziekenhuis. Aanwezig waren een cardiochirurg, verpleegkundigen, gespecialiseerd verpleegkundige, fysiotherapie, leiding en een expert van Medtronic die een analyse van cijfers en interviews inbracht.
Deelnemers van de werksessie met op de flipover de grove procesanalyse
Wat me met name inspireerde waren de momenten waarop teruggegrepen wordt op de kern: de waarde die geleverd wordt aan patiënten. En daar vanuit verschillende disciplines naar kijken, inclusief die van de patiënt (die ook geïnterviewd zijn en in de verdere uitwerking  betrokken worden). Geregeld kwam daarbij de vraag voorbij wat het herstelproces van patiënten bevordert dan wel hindert. Voorbeelden van enkele discussievragen die opkwamen:
  • Wat bepaalt het herstelproces van deze patiënten groepen? Hoe bepalen we wanneer een patiënt naar huis / vervolginstelling kan? Hoe beleven patiënten dit?
  • Hoe kan sneller met mobilisatie gestart worden? 
  • Waarom is bijna altijd op de 3e dag na operatie een terugval? Hoe kunnen we daarop beter anticiperen?

zondag 24 januari 2016

Bij welk denkmodel past Lean?

Ruud Nijnens maakte me attent op onderstaande video. Die maakt mooi duidelijk waarom Lean weliswaar uit het bedrijfsleven over is gekomen, maar goed past bij de waarden van de zorg. De video heet 'Lean en Agile Adoption with the Laloux Culture Model'. Agile is een soort herverpakking van Lean met meer nadruk op het doel van lenige processen (versus het misverstand dat lean om slanke of zelfs magere processen zou gaan).

De video plaatst de opkomst van Lean in de diverse paradigma's (denkmodellen) die in de loop van de ontwikkeling van de mensheid overheersend waren. Het laat zien hoe lean (/ Agile) hoort bij de overgang van 20e eeuws machine metafoor die hoort bij de industriele revolutie naar de moderne denkmodellen die passen bij de huidige tijd. Toyota was zijn tijd in dat opzicht ver vooruit toen het die kant al in de jaren '50 opging. Echter is Lean vanaf het begin dat die term bedacht is (eind jaren '80, niet door Toyota overigens) vooral geinterpreteerd door organisaties en adviseurs die vanuit de machine metafoor denken. Daardoor zijn ze het anders gaan toepassen dan Toyota. Mark Graban spreekt op zijn blogs over L.A.M.E. toepassingen: Lean As Misguidedely Executed.

Belangrijkste verschil daarbij is dat in de machine metafoor lean vaak toegepast als een toolbox met als doel om verspilling te verwijderen om vooral kosten te besparen. Dit past bij het machine denken met overheersende waarden van competitie, winst en op doelen (KPI's) aansturen. Dit in tegenstelling tot waarde gedreven toepassingen waarbij Lean principe gedreven is (zie bijvoorbeeld 'The Toyota Way waarin Liker 14 managementprincipes beschrijft) en waarbij verspilling verwijderen een middel is om waarde te optimaliseren ten gunste van kwaliteit, betrouwbaarheid, veiligheid, doorlooptijden en kosten voordelen.

zondag 17 januari 2016

Wil je iets veranderen dan moet je stilstand begrijpen

Iemand vertelde me onlangs op de operatiekamer: 'er wordt vaak benadrukt dat we op de OK elkaar meer moeten aanspreken op wenselijk gedrag, zoals de juiste kleding, op tijd komen etcetera. Dat is natuurlijk een goed streven, maar de waarheid is dat bijna iedereen zich wel eens niet aan een regel houdt. Wie ben jij dan om je collega ergens op aan te spreken? En hoe gaan anderen daarna jou voortaan aanspreken?'

Een boeiende reflectie die me deed denken aan een quote van Carl E. Weick, een wetenschapper gespecialiseerd in organisatiekunde en veranderkunde. Weick benaderd dat vanuit 'sensemaking' oftewel de wijze waarop we betekenis geven:
"Recent work suggests, ironically, that to understand organization change one must first understand organizational inertia, its content, its tenancy, its inter-dependencies"
Zie hier voor de bron van deze quote, een interessante wetenschappelijke publicatie getiteld 'Organizational change and development'.

Als we iets willen veranderen herken ik wel dat we meestal (veel) meer tijd besteden aan de gewenste verandering dan aan het doorgronden van de neiging waarom mensen vooral niet willen veranderen. Zelfs als duidelijk is dat het moeilijk gaat worden blijven we uitleggen waarom de verandering wenselijk of nodig is en gaan we onderhandelen, overtuigen of afdwingen. Hoeveel tijd besteden we aan het begrijpen waarom mensen iets niet willen veranderen?