Jaarcongres Lidz - Back to basic: flow voorop

Het was een heerlijke dag vrijdag: het 5e Lidz jaarcongres van 3 oktober. Ditmaal in het Radboudumc en wederom volledig vol met 330 deelnemers. Het thema was 'back to basic' en wat me wat dat betreft het meest is bijgebleven is onderstaande figuur uit de presentatie van Dirk van Goubergen. Lijn 1 is de strategie van Toyota: eerst maximaal inzetten op het optimaliseren van 'flow' zodat processen als een rivier onbelemmerd stromen, daarmee / daarna kan veel meer en sneller kosten bespaard worden. Gebrek aan flow is namelijk een grondoorzaak van veel verspilling. Voor de zorg komt daar bij dat de patient veel betere zorg krijgt als ze hun zorg als 'flow' ervaren. 

Strategie van Lean

Dirk observeert echter dat zorginstellingen (net als veel bedrijven) veel meer energie stoppen in het reduceren van kosten en het creeren van flow zien als iets wat meegenomen is als het lukt (lijn 2).

In 'de zone' zijn

Zomerse intermezzo: in onderstaande video vertelt James Hetfield, zanger en gitarist van Metallica en wellicht de reden dat ik een hele tijd geleden gitaar ben gaan spelen, bijzonder openhartig over hoe het is om gitaar te spelen en de worstelingen met de roem die daarbij komt. Mooi stukje op 9:27 is dat hij vertelt hoe het is om op het podium te spelen. Iets wat hij al 35 jaar doet en voor vele volle stadions. Je zou je kunnen voorstellen dat het saaie routine wordt. Maar hij beschrijft het als:

"Being on stage is a different hat, it's a different mindset, it's a different space. To me, time stops, there's no pain. When artists speak of 'the zone', that's what it is: 'the zone'. I can get it in that zone even now. I can forget you guys are here. Simply by playing, somehow the world goes away."

Eigenlijk is dat ook een mooie manier om naar flow te kijken als principe van Lean: hoe kun je zorgen dat mensen 'in the zone' kunnen werken? Dat ze vol in hun werk op kunnen gaan en niet gestoord worden door zaken die er op dat moment niet toe doen. Voor mezelf zijn dat de mooiste momenten, zowel op gitaar, als bij windsurfen als in het werk als bij mijn gezin: als je er even totaal in op kunt gaan en al helemaal als dat gebeurt samen met anderen. Heerlijk.



P.S. wegens vakantie verschijnen de komende drie weken even geen blogs

De bijzondere betekenis van toegangstijden voor artsen

Als onderdeel van mijn promotieonderzoek over het optimaliseren van de toegangstijd tot poliklinieken heb ik veel artsen uit verschillende ziekenhuizen gesproken over de betekenis van hun toegangstijd. Wat zijn bijvoorbeeld overwegingen waarom je geen korte toegangstijd zou willen?

• Spoed moet snel terecht kunnen, reguliere afspraken kunnen even wachten
• Korte toegangstijden zijn niet efficiënt omdat ze tot lege plekken in je spreekuur leiden
• Patiënten beschouwen artsen met een lange wachtlijst als betere artsen
• Snelle toegang leidt tot onnodige verwijzingen doordat de drempel te laag wordt
• Snelle toegang leidt tot meer onnodige consulten omdat bij een langere toegangstijden sommige klachten vanzelf overgaan.

Wat zijn daarnaast nog overwegingen die bepalen hoe je de spreekuren indeelt en afspraken maakt over de planning van patiënten?

Feedback van een patiënt

Feedback waaruit blijkt dat iets niet voldoet is het vertrekpunt van verbetering. Maar feedback van goede ervaringen is even belangrijk om zichtbaar te maken dat de vorderingen vruchten afwerpen en dat je trots kan zijn op wat je bereikt. Onze zorgeenheid Oogheelkunde werkt al een aantal jaren hard aan het verbeteren van haar processen en de laatste jaren intensiveerden ze verder met behulp van de lean principes en methodes. Dat passen ze zowel binnen het ziekenhuis toe als in samenwerking in de keten met huisartsen en opticiens. 

Dat dit vruchten afwerpt blijkt mooi uit onderstaande brief die de partner van een patiënt onlangs verstuurde naar hun huisarts. Suggestie: let op wat eruit blijkt over 'waarde beleving', 'wachten', 'verspilling' in algemene zin, de 'flow in de waardestroom en in de keten' en de samenhang tussen 'lean en lief'. De namen zijn overigens gefingeerd.

Beste Frans,

Graag wil ik je mede namens Astrid laten weten dat wij weer eens extreem aangenaam verrast zijn door onze laatste gang van vanochtend in het medisch circuit. Want via media en politiek vernemen wij toch bijna dagelijks dat er in de gezondheidszorg op onderdelen nog buitengewoon veel bezuinigd kan worden door efficiencymaatregelen. Dat moge zo zijn, maar dan toch niet het circuit dat Astrid vanochtend mocht lopen.

Om 08.30 uur bij jou op- spreekuur, tegen 09.00 uur kwamen we binnen en om ± 09.30 uur verlieten wij het ziekenhuis weer en wel met de voorgeschreven medicatie in de hand. Ik wil niet beweren dat dit met de snelheid van het licht gaat maar het komt daar toch wel aardig in de buurt.

In dat ene uur tijd bezocht Astrid jou als huisarts (voor consult en naar bleek een verwijzing), het secretariaat oogheelkunde (voor het administratieve werk), een assistente (voor de standaardmetingen), de oogarts zelve en tot slot de ziekenhuisapotheek. En voor we het gebouw verlieten, ben jij vermoedelijk al weer door de oogarts gebeld over zijn bevindingen.

Het was een bijzonder gestroomlijnd bezoek waarbij alles naadloos in elkaar overliep. Het enkele rustmoment dat we even mochten wachten werden we aangenaam bezig gehouden met allerlei tv-beelden aan de wand van de wachtkamer waarop je kon zien wat je allemaal zou zien als je niet zo goed meer ziet. Voeg hier aan toe de buitengewoon prettig bejegening en je hebt een schoolvoorbeeld van hoe het kán en hoe het moet. Wat iemand op Rijksniveau hier nog op zou willen bezuinigen als medicijn voor verbetering...........???????????? Ik zou tegen die lieden willen zeggen: ga dáár maar eens een uurtje zitten en geef je ogen goed de kost! En mocht dat niet lukken, dan ben je daar aan het goede adres om er iets aan te (laten) doen.

 Een bijzonder vriendelijk woord (ook van dank), mede namens Astrid,

 Frank

Artikel: toegangstijden tot de poli (!)

Onlangs is mijn eerste wetenschappelijke publicatie geplaatst! Samen met mijn twee promotoren Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) hebben we het artikel 'Making sense of delays in outpatient specialty care: a system perspective' weten te plaatsen in Health Policy. In goed Nederlands: 'Wat verklaart vertragingen in de toegang tot poliklinieken: een systeemperspectief'. Klik hier voor het volledige artikel.

De link met lean denken zit in het verbeteren van de flow van patienten op poliklinieken. Meer specifiek: het verschuiven van push (patienten moeten zich schikken in ons aanbod van spreekuren) naar pull (reageren op de actuele vraag van patienten). Dat is ook het onderwerp van mijn gehele promotieonderzoek: het 'reactief vermogen' van ziekenhuizen.

Met het concept 'Werken zonder wachtlijst (WZW)' hebben Stan Janssen en ik in onze vorig werk op het CBO (kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) aardig veel poliklinieken weten te bereiken in meer dan de helft van de Nederlandse ziekenhuizen. Voor dit atikel is voor de eerste achttien poliklinieken onderzocht wat ze exact hebben gedaan en hoeveel de toegangstijd verkort is.

Dat is behoorlijk spectaculair: vier poli's hebben bereikt dat ze als gemiddelde voor alle specialisten zowel nieuwe als controle afspraken binnen een week kunnen aanbieden! De groep als geheel heeft meer dan 50% uit de gemiddelde toegang gehaald. Verder hebben we op de  gereflecteerd vanuit een systeemperspectief. De samenvatting van het artikel is:

Waarvoor gebruik je de principes van lean?

Lean denken is inmiddels uitgewerkt in een grote verscheidenheid aan principes, instrumenten en methoden. Waar zetten organisaties die met de lean principes werken ze voor in? Wat willen ze ermee bereiken?

In het Elisabeth ontstaat inmiddels als term voor wat we met lean willen bereiken het begrip 'lenig'. Het werd als eerste gebruikt in de medische staf en wordt inmiddels steeds breder gebruikt.

Flow in het ziekenhuis: Aravind Eye Hospital

Een van de kernprincipes van lean denken is ‘flow’ creëren. Flow als in: onbelemmerde doorstroming. Flow als in: geen wachttijd als het geen toegevoegde waarde heeft (wachttijd met waarde is bijv. bedenktijd of verwerkingstijd van slecht nieuws).

Hoe zou een ziekenhuis eruit zien zonder wachttijden? Tot nu toe heb ik die vraag alleen als ‘stel dat…’ casuïstiek beantwoord gezien. Er blijkt echter een categoraal ziekenhuis in India die al zeer ver is in het beantwoorden van deze vraag.

Op 13 november is Hanneke Molema gepromoveerd op ‘Hospital system design: creating supply variability to match demand variability'. In hoofdstuk 5 beschrijft ze de flow van patiënten in het Aravind Eye Hospital in India. Als je er nu naar toe vliegt en je stapt er binnen (zonder afspraak dus) krijg je dezelfde dag je diagnostiek rond en als je geopereerd wil worden krijg je de vraag: wanneer schikt de operatie? Morgen?

Toen ik haar rede hoorde riep het bij mij de volgende vragen op (met daarachter de antwoorden zoals beschreven in het proefschrift):

“Jah, maar dat is dan vast alleen voor de rijken? Ze hebben zeker bakken overcapaciteit klaar staan?” Niets blijkt minder waar. Hun missie is: “a social organisation committed to the goal of elimination of needless blindness through comprehensive eye care services”, zie hun website. Ze opereren hoofdzakelijk arme mensen. Sterker nog, mensen mogen zelf bepalen hoeveel geld ze kunnen betalen voor hun operatie. 60% kan het niet betalen en krijgt de operatie gratis. De andere 40% heeft meer geld en sponsort dus die andere 60%. Zo bereiken ze hun missie.

“Dan behandelen ze zeker niet veel mensen? Met een paar patiënten per dag kan ik het ook.” In 2008 hadden ze alleen op locatie Madurai 581.000 poliklinische consulten en voerden ze 91.000 operaties uit. Ter vergelijking: het Oogziekenhuis in Rotterdam had 139.000 poliklinische consulten en voerde 12.600 operaties uit.

“Ah, door hun grote aantallen hebben ze bijna geen variatie?” Het aantal patiënten varieert van 800 tot 2000 per dag. Dat is minstens vergelijkbaar met ons, zo niet moeilijker, want bij hen is het puur natuurlijke variatie (keuze van de patiënt). Bij ons is de fluctuatie van het aantal patiënten per dag voor een aanzienlijk deel het gevolg van hoe wij het organiseren (komt u over drie maanden terug voor een controle).

“Dan is zeker de kwaliteit beneden de maat? Ze raffelen het gewoon af?” Uit internationale benchmarks blijkt dat ze zich kunnen meten met Westerse ziekenhuizen. Ze leveren uitstekende kwaliteit.

“Dan moeten ze toch op de een of andere manier meer mensen in dienst hebben?” Uit dezelfde benchmarks blijkt dat ze beduidend minder mensen nodig hebben om dezelfde kwaliteit met (veel) betere flow te realiseren. In Aravind Madurai werken 983 mensen, waarvan 46 'senior doctors' en 94 'junior doctors'. In het Oogziekenhuis werken 313 mensen, waarvan 29 'senior doctors'. Terwijl het Aravind ruim zeven keer zoveel operaties uitvoert.

“Hoe doen ze dat dan?” In een aantal opzichten verschilt hun werkwijze wezenlijk: 

Manier van werken
- Verregaande standaardisatie: iedereen voert dezelfde handelingen op dezelfde manier uit. De individuele voorkeuren zijn ondergeschikt aan het belang van het geheel.
- Verregaande taakdelegatie: de specialist doet alleen specialistisch werk. Een cataract operatie duurt 5 tot 10 minuten (verschilt wel degelijk nog per chirurg). Een specialist opereert in een ochtend tot 60 patiënten.
- Processen worden stapje voor stapje verbeterd en dit verbeterproces gaat door. Zo hebben ze de wisseltijd tot enkele seconden teruggebracht (tijd tussen einde operatie en start volgende operatie).

Planning en reactie
- Sterk anticiperen: uit ervaring (cijfers) weten ze welke maand en welke dag van de week hoeveel patiënten ongeveer zullen komen. Daar sorteren ze op voor door daar meer capaciteit in te plannen.
- Sterk reageren: op het moment dat ergens de vraag groter is dan voorspeld is in de planning zijn de processen zo ingericht dat dat onmiddellijk zichtbaar is. De medewerker die het ziet geeft een signaal waarmee mensen van andere afdelingen gevraagd worden direct te komen helpen.

Flexibiliteit
- Mensen zijn opgeleid om op verschillende afdelingen te kunnen werken. Ze worden continu verder opgeleid, niet alleen om betere kwaliteit te leveren en hun vaardigheden te verbeteren, maar ook om de flexibiliteit verder te vergroten.
- De attitude van mensen is: samen ervoor zorgen dat de patiënt krijgt wat ie nodig heeft. Niet het eigenbelang, niet de eigen afdeling, maar de vraag bepaald wie waar werkt (naar gelang kennis en kunde).

Zeer interessante casus. Ik weet niet of wat men bij Aravind doet ook in Nederland precies zo zou kunnen, maar naar mijn weten is er geen ziekenhuis in de wereld dat zo dicht in de buurt komt van de flow die Toyota kenmerkt. Zie het proefschrift 'Hospital system design’ voor meer informatie. Klik hier om contact op te nemen met Hanneke Molema.

Duurzame verbetering patiëntenlogistiek

Vorige week heb ik een lezing mogen geven op het 13e landelijk congres Patiëntenlogistiek van het Leids Congres Bureau. Het onderwerp was: 'Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek'. Klik hier voor de gehele presentatie + tekst van mijn lezing.

Samenvattend was mijn boodschap dat zorgprocessen complexe processen zijn en dat veranderprocessen in de zorg even zo complex zijn. Dat komt mede doordat de praktijk continu zich moet aanpassen aan veranderende omstandigheden. Dit leidt telkens tot op zichzelf verstandige wijzigingen die gezamenlijk echter tot een bijna onwerkbare complexiteit leiden. Ik constateer dat we vaak veranderingen projectmatig introduceren en dat die weinig bijdragen aan het kunnen omgaan met de continu veranderende context waar mensen mee te maken hebben na afloop van het project. Om beide redenen (proces- en verander complexiteit) is het verstandig 'de kunst van het klein maken' te beheersen. Door problemen klein te maken kunnen ze binnen de eigen invloedssfeer getrokken worden. Door tegenmaatregelen te testen ontstaat een leerproces.

Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek vergt dat de werkvloer beter zal moeten kunnen anticiperen èn reageren en daarvoor flexibeler moet worden. Om te kunnen reageren is directe informatie nodig en daarvoor is visualisatie van de actuele flow van processen behulpzaam. Om flexibeler te worden moeten mensen op meer processen inzetbaar zijn.

Voor het veranderproces moeten we meer op de werkvloer bezig zijn, ook zonder projecten. En de werkvloer ondersteunen bij het klein maken van problemen en het testen van veranderingen. Leidinggevenden moeten de werkvloer coachen op het veranderproces. Zo kan elk team haar eigen weg naar Rome ontdekken.

Na mijn lezing heb ik met Stan Janssen een (plenaire) workshop verzorgd over 'de kunst van het klein maken'. Op de weblog die daar aan gewijd is staat voor een verslag en een link naar de sheets.

Ik ben benieuwd naar reacties op mijn lezing. Wat spreekt aan? Wat roept vragen op?

Hoe werkt 'pull' logistiek in een ziekenhuis?

Waarschijnlijk is het 'pull' principe de belangrijkste logistieke innovatie van Toyota. Omdat het zo'n wezenlijk andere manier van denken is kost het al enige moeite om dit concept goed te begrijpen voor een fabriek, maar hoe vertaal je dat naar een ziekenhuis?

Hoe werkt 'pull' in een fabriek van Toyota?
De klassieke manier om te fabriceren is op voorraad. Op basis van voorspellingen van de vraag, of soms gewoon zoveel mogelijk wat je vervolgens probeert kwijt te krijgen. Doordat er veel varianten van producten zijn (bijv. diverse kleuren en uitvoeringen van een auto) moet je veel voorraad bouwen om te voorkomen dat je te weinig van een variant kan leveren. Mede daardoor zijn voorraadkosten in  fabrieken vaak gigantisch. Daarom de klassieke uitspraak van Henry Ford begin vorige eeuw: "je kan elke kleur Ford bestellen, als het maar zwart is". Hoe minder product varianten, hoe minder voorraad nodig is om klanten snel te bedienen...

In de jaren '50 kreeg Toyota de visie dat de toekomst juist in meer productvarianten ligt. Tegelijk had Toyota financiële problemen en veel voorraadkosten. Om beide redenen wilden ze de productieprocessen flexibel maken, zodat je klanten met vele varianten snel kan bedienen en zonder voorraden. Geïnspireerd door de Amerikaanse supermarkten waar schappen aangevuld worden zodra de klanten er iets uit halen (= 'trekken' = 'pull') vertaalde Taiichi Ohno dat principe naar hun fabrieken. Een voorbeeld:

Je maakt deurklinken. Degene na jou (Peter) zet die in de deur. Tussen jou en Peter staat een tafel met drie tekeningen in de vorm van een deurklink. Als jij er één af hebt leg je die daar op. Peter pakt ze daar van af. Stel dat Peter achter begint te lopen met zijn werkzaamheden doordat de deuren niet snel genoeg bij hem aangeleverd worden, dan zijn jouw drie vormen met deurklinken al snel vol. Jij kan dan geen nieuwe deurklinken maken. Je hebt gewoon even niks te doen totdat Peter weer doorgaat (of beter nog: je helpt degene die de deuren maakt). Dat is de essentie van 'pull': de stap ná jou geeft jou het signaal dat jij iets kan doen. Doordat de hele fabriek zo werkt zijn er geen tussenvoorraden. Het systeem maakt dat eenvoudigweg onmogelijk. Ook rolt er niet één auto de fabriek uit zonder dat die direct door kan naar een klant. Want 'pull' begint bij de bestelling van een klant.

Het heeft Toyota vijftien jaar gekost om het bedrieglijk eenvoudige 'pull' principe in één fabriek volledig werkend te krijgen. Nu 35 jaar laten werken alle autofabrikanten en vele andere bedrijven zoveel mogelijk volgens het 'pull' principe. Tussen aflevering door leveranciers van de 20.000 onderdelen en de plaatsing ervan in één auto zit bij Toyota nu gemiddeld vier (!) uur. Dat lukt ze door het volledig 'pull' te organiseren.

Hoe werkt 'pull' in een ziekenhuis?
Een ziekenhuis kan niet op voorraad produceren (alvast twintig CT scans op voorraad leggen?), dus het probleem van grote voorraden kennen we niet. Is 'pull' wel relevant in een ziekenhuis?

We kennen weliswaar geen tussenvoorraden, maar we hebben wel veel wachtmomenten tussen stappen in zorgprocessen. De doorlooptijd van eerste contact op de poli tot aanvang behandeling  is vaak weken of maanden, terwijl de optelsom van de stappen waar iets voor de patiënt gebeurt in één of enkele dagen zou kunnen. Vanuit het perspectief van een patiënt verlopen onze processen met horten en stoten. De oorzaak ligt in de 'push' wijze van organiseren die de ziekenhuis logistiek kenmerkt.

In de kern is 'pull':

reageren op de vraag

Bij een 'pull' wijze van zorg verlenen bepaalt de vraag waar zorgverleners hun tijd aan besteden. In ziekenhuizen bepalen we echter meestal waar onze tijd aan besteed gaat worden ver voordat de zorgvrager een vraag gesteld heeft (= 'push' logistiek). Enkele voorbeelden:

Het aantal spreekuren dat per week gedraaid wordt op een polikliniek is afhankelijk van de beschikbaarheid van de specialisten en eventueel de ruimtes en de ondersteuning. Het wordt niet geroosterd op basis van de actuele vraag.

Spreekuren zijn vaak opgebouwd met een vast aantal type afspraken, bijvoorbeeld zes nieuwe patiënten en twaalf controles. Dit is niet gebaseerd op de werkelijke vraag, maar wat wij zelf handig vinden werken. Deze aantallen zullen zelden hetzelfde zijn als de werkelijke vraag, met wachttijden tot gevolg.

Het polipersoneel wordt ruim twee maanden vooruit geroosterd, terwijl de vraag nog niet bekend is en de spreekuurplanning nog niet definitief is. Er vervallen daarna nog regelmatig spreekuren. Het personeel is dan nog lastig te verschuiven (en is daar ook niet blij mee). Sommige dagen is er daardoor teveel personeel en sommige dagen te weinig. Het annuleren van spreekuren gebeurt in de regel ook niet op basis van afname van de werkelijke vraag, maar vanwege afwezigheid van de zorgverlener.

Het aantal OK sessies van een specialisme wordt jaarlijks bepaald aan de hand van een 'snijtijdenverdeling' (aantal dagen OK ruimte per specialisme). Dit gebeurt dus ruim voordat patiënten op die dagen ingepland worden en we weten wie hoeveel per dag nodig heeft. Waarom? In de woorden van Frits van Merode: "een snijtijdenverdeling is geen planningsinstrument, maar een vredesakkoord".

Dit zijn alle symptomen van 'push' logistiek: de vraag moet zich schikken in ons aanbod, in plaats van dat wij reageren op de vraag (vandaar overigens het onderwerp van mijn promotieonderzoek: 'het reactief vermogen van ziekenhuizen').

Hoe zou het eruit zien als we een ziekenhuis 'pull' organiseren? Een voorbeeld:

Als in januari meer nieuwe patiënten een afspraak maken bij een chirurg neemt hij of zij meer tijd (en krijgt ondersteuning) om in januari meer nieuwe patiënten te zien. Daarna voert hij of zij meer operaties uit om de extra patiënten te kunnen opereren.

OK tijd wordt dan niet meer verdeeld per specialisme, maar wordt ingeroosterd op basis van de werkelijke vraag. Het wordt dus aan patiënten toegewezen, niet aan specialismen.

Dit vergt een grote flexibiliteit van het systeem. Ook vergt het vertrouwen van de zorgverleners in het systeem. "Ik krijg OK tijd zodra ik het nodig heb". 

Hoe herken je de consequenties van 'push?
De consequenties van een 'push' systeem zijn te herkennen aan symptomen als:

De huisarts belt dat deze patiënt voorrang moet krijgen' ('push')

Deze bepaling moet CITO (met spoed en dus met voorrang op anderen: 'push')

De poortspecialist moet de radioloog bellen om te regelen dat deze patiënt op een spoedplek terecht komt ('push')

Of algemenere uitspraken:

"ik schuif het werk dat zich vandaag aandient door naar morgen, want vandaag zit ik vol" ('push')

 In plaats van: 

"ik doe het werk van vandaag vandaag" ('pull')

 Push én pull in een ziekenhuis
Overigens geloof ik niet dat een ziekenhuis net als een fabriek volledig 'pull' georganiseerd kan worden. Dat komt door twee wezenlijke verschillen:

1. Meer onzekerheid hoe de waardestroom eruit zal zien. Als ik een auto bestel weet de fabriek van tevoren welke auto uit de fabriek moet rollen en zijn alle stappen bekend om die auto te bouwen. In zorgprocessen worden vervolgstappen regelmatig pas bekend tijdens het proces (bijv. pas na diagnose kan de behandeling worden bepaald). Sterker nog, regelmatig wijzigen stappen zich door ontwikkelingen tijdens het zorgproces (zoals complicaties of een patiënt die van mening veranderd).
2. Natuurlijke variatie in zorgprocessen. Het plaatsen van een deurklink kan elke keer weer in dezelfde tijd. Een operatie zal echter de ene keer meer tijd kosten dan de andere doordat het ene lichaam de andere niet is.

Door beide factoren kun je in een ziekenhuis geen gelijkmatige werkverdeling krijgen ('hijunka'). Om het dan volledig 'pull' te organiseren heb je onacceptabel veel overcapaciteit nodig. Daarom zal een mix van 'push' en 'pull' altijd noodzakelijk zijn. Het is echter evident dat we nog veel (veel) meer 'pull' kunnen organiseren. Ten gunste van patiënten, maar ook ten gunste van het werkplezier. 'Push' systemen gaan namelijk gepaard met veel onderlinge spanningen (wie krijgt hoeveel capaciteit, waarom moeten mijn patiënten bij jou wachten?) en neigen ernaar dat mensen hun eigen belangen voorop gaan stellen.

'Pull' is niet beter dan 'push'. Het zijn logistieke principes die beide nuttig kunnen zijn, afhankelijk van de situatie. Waar het qua logistiek om gaat is dat er 'flow' ontstaat: geen onnodige wachttijden in de doorstroming van patiënten, en dat iedereen zo veel mogelijk tijd kan besteden aan zorg (en niet om patiënten door het systeem te duwen of capaciteiten zeker te stellen). Zodat een patiënt de hele keten als één vloeiend, samenwerkend geheel ervaart.

Hoe beginnen?
Een goed vertrekpunt zijn de planningsvormen en het planningsbeleid (bijv. roostering personeel, aantal spreekuren per week en maand, spreekuuropbouw, OK capaciteitsverdeling, OK planning etc.) waarbij telkens de vraag gesteld kan worden:

• nemen we beslissingen in reactie op de werkelijke vraag, of op basis van interne (niet-vraag gerelateerde) criteria? 
• welke stuurinformatie gebruiken we m.b.t. de werkelijke vraag? En als die er niet is, hoe kunnen we daar aan komen?
  
• vergroot deze beleidswijziging (bijv. m.b.t. de rooster werkwijze) de flexibiliteit om te kunnen reageren op de vraag of beperkt het die?

Daarbij dienen we de flow van zorgprocessen te verbeteren in aansluiting op de problemen zoals die beleefd worden op de werkvloer. Anders gezegd: in reactie op de vraag van de werkvloer (= 'pull').

Valkuil van lean

Lean is een van de meest verspreide, doorontwikkelde en bewezen management benaderingen. Toch lees je ook bij lean dat veel organisaties niet de gewenste resultaten behalen. Projectmatig successen halen lukt vaak wel, maar het leidt niet vaak tot een duurzame ontwikkeling. Na een tijdje zakt het weer weg. Waar zitten de valkuilen van lean? Een eerste verkenning.

Wat kenmerkt de (populaire) lean literatuur? De benaderingen gaan grotendeels uit van een rationele, maakbare benadering van organisaties. Lees de meest toegepast lean methode nog eens door:

1. Bepaal waarde
2. Identificeer de waardestroom
3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
4. Zorg dat de klant het proces trekt (‘pull’)
5. Verbeter het proces continu
(Womack en Jones, Lean Thinking)

Stap 1. Bepaal waarde
Zou het kunnen dat verschillende zorgverleners vaak verschillend denken over wat van waarde is voor een patiënt? En dat patiënten daar weer geheel anders over denken? Wat doe je met een grote diversiteit aan beelden? Een praktijkvoorbeeld:

Een afdeling had zich gerealiseerd dat het patiëntonvriendelijk is dat ze pas vrij kort voor de operatie de datum te horen krijgen. Daarom hadden ze een project gestart om patiënten de datum al op de polikliniek mee te kunnen geven. Een mooie verbetering. Toch klopte er iets niet. Later bleek uit een vervolgonderzoek dat 95% van de patiënten het inderdaad zeer op prijs stelt. 5% is echter bloednerveus voor operaties en kan niet meer slapen zodra ze een datum hebben. Ze willen liever zo kort mogelijk ervoor opgeroepen worden. Het bepalen van waarde ligt vaak genuanceerder dan het lijkt.

Stap 3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
Zou het kunnen dat veel vormen van verspilling samenhangen met historisch ontstane patronen en verhoudingen? Dat het bedreigend voor sommigen is als daar goed naar gekeken wordt? Of dat op zich rationele procesverbeteringen onzekerheid met zich meebrengen voor betrokkenen? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli had men veel last van no shows, veel gedoe met telefoontjes van patiënten of huisartsen die eerder een afspraak willen, veel werk met het verzetten van consulten, verrassend genoeg ook last van lege plekken in de spreekuren. Een belangrijke oorzaak bleek te zijn dat ze type consulten vastzetten in het spreekuurschema. Bijv. altijd nieuwe patiënten om 9.00u, om 9.40u, 10.20u etc. Hierdoor was er onvoldoende flexibiliteit die nodig was omdat elke week nou eenmaal niet evenveel nieuwe patiënten een afspraak vragen. Gewoon mee stoppen dus en flexibel inplannen. Daar ging de maatschap echter niet mee akkoord. Waarom organiseerden ze het zo? Omdat de maatschap zeker wilde weten dat iedere specialist evenveel nieuwe patiënten ziet, waardoor ervoor gezorgd wordt dat elke specialist een vergelijkbare werklast kent. In het verleden was dat een keer fout gegaan. Logistiek gezien is de huidige werkwijze een (kleine) ramp en er zijn andere oplossingen mogelijk, maar ze wilden het toch niet loslaten omdat ze vreesden dat de oude ruzie hierover weer terug zou komen.

Stap 5. Verbeter het proces continu
Wat zijn je ervaringen zodra je een ogenschijnlijk goed idee oppert? Valt het in de praktijk tegen die gewoon vlot in te voeren? Waarom hebben ze dat idee eigenlijk niet allang eerder ingevoerd? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli waren de verhoudingen vastgelopen, er was veel onvrede. Veel dingen gingen niet goed, maar het lukte niet ze te verbeteren. Uit interviews bleek dat de poliassistentes stelden dat de specialisten feitelijk alle macht hebben en alles tegen hielden. De specialisten daarentegen stelden dat ze veel goede ideeën hadden, maar dat die alleen konden lukken als de poliassistentes meewerkten. Omdat de specialisten daar geen leiding aan gaven hadden ze geen invloed op de poliassistentes en lukte het ze niet dingen te veranderen. Ze voelden zich machteloos.

Gevoel voor realiteit
De voorbeelden zijn niet bedoeld om aan te geven dat daar de lean principes niet op van toepassing zijn, integendeel. Lean besteed echter weinig aandacht aan de niet-rationele kant van veranderprocessen. Terwijl die vaak wel bepalend zijn voor de voortgang. In de woorden van Marcel Boonen: 'na de logica begint de verwarring'.

Met veel druk van buitenaf (hoger management, programmamanagement etc.) kan met de rationele benadering wel resultaten afgedwongen worden. Het continu verbeteren, de cultuurverandering wordt er echter niet mee bereikt. Lean denken kun je niet projectmatig invoeren. Om de niet-rationele kant, de achterkant van het gelijk te bereiken zijn andere interventies nodig. Dat begint met het erkennen van verschillende beelden van de werkelijkheid en het onderzoeken daarvan met gevoel voor realiteit. Zoals een secretaresse een keer spontaan uitriep tijdens een verbetersessie:

Bedoel je dat jullie voortaan onze ideeën serieus gaan nemen!?

voorbeeld waarom er geen 'flow' is

Vandaag was ik op een PA lab en een van de analisten gaf een mooi voorbeeld van een (hypothetische) analyse in relatie tot gebrek aan flow:

Waarom duurt het meerdere weken voor de uitslag van een uitstrijkje voor 'onderzoek baarmoederhals' bekend is?

(deels) omdat de uitstrijkjes één keer per week aangeleverd worden door een koerier vanuit de apotheken. Dan komt meteen een grote batch binnen. Als je pech hebt duurt het een week tussen dat naar je huisarts bent geweest en dat het in het ziekenhuis terecht komt.

In het ziekenhuis is er vervolgens ongeveer een week de tijd om de hele batch te verwerken en in het proces in te brengen (want dat moet klaar zijn voordat de volgende batch er is). Als je pech hebt duurt het dan weer een week voordat je überhaupt het proces in gaat en heb je de eerste twee weken erop zitten zonder dat er een stap heeft plaatsgevonden die waarde toevoegt.

Waarom wordt het met een koerier in batches aangeleverd? Vroeger gebeurde dat niet, toen stuurden huisartsen het met de post, dat was letterlijk een uitstrijkje. Een tijdje geleden is echter een nieuwe betere techniek begonnen en worden buisjes gebruikt die niet door de brievenbus passen. De huisarts kan het daarom niet meer opsturen. Daarom moet hij (of een assistent) het brengen naar de apotheek (duurt vaak ook enkele dagenen moet een koerier het daar weer ophalen.

Suggestie van de analist: vraag de fabrikant van de buisjes een smaller type monsterbuisje te ontwikkelen zodat het weer dagelijks opgestuurd kan worden.

Zijn verhaal laat mooi zien hoe je naar processen kan kijken vanuit (one-piece-)flow, het probleem van batching, root-cause-analysis met '5 x waaroom?' en reductie van onnodige stappen. Ook een mooi voorbeeld hoe slechte flow (wekelijkse koerier) leidt tot meer slechte flow (een week nodig om het te verwerken).

Reacties?
Andere '5 x waarom?' voorbeelden?