Interview: 'Lief en lenig'

Onlangs heeft O&I een interview over 'lean en lief' gepubliceerd met Jacob Caron, orthopaedisch chirurg en voorzitter van de medische staf in het St. Elisabeth Ziekenhuis. In dat interview sprak Jacob Caron over 'lief en lenig'. Klik hier voor het hele interview. Hierna volgen enkele quotes met daarbij een reflectie vanuit de 14 principes van de Toyota Way:

"...is het juist kenmerkend voor Lean Thinking dat niet wordt gewerkt vanuit grote toekomstbeelden, maar dat het veranderingsproces aansluit bij de knelpunten in de huidige processen. Door dicht bij de bestaande processen te blijven, worden veranderingen klein gemaakt."

Principe 5: Ontwikkel een cultuur om problemen direct structureel op te lossen zodat processen
steeds betrouwbaarder worden

Problemen direct oplossen kan alleen door de mensen die zelf op de problemen stuiten. Dat betekent dat iedere medewerker het een normaal onderdeel van het dagelijks werk vindt om aan verbeteren te werken. Door lean denken klein te houden bij de knelpunten waar mensen tegenaan lopen blijft het binnen de invloedssfeer van teams.

"...wordt op deze manier een diepgaand leerproces in gang gezet dat leidt tot duurzame resultaatverbetering op lange termijn, omdat het veranderingsproces zich niet beperkt tot symptoombestrijding, maar zich richt op het wegnemen van de oorzaken achter de problemen."

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

Onverbiddelijke reflectie is confronterend. Onze cultuur neigt ernaar dat je liever niet laat merken dat ergens een probleem is. Om diepgaand te leren moet je je dus kwetsbaar opstellen zodat je met elkaar bij dieperliggende oorzaken kan komen en fundamentelere veranderingsprocessen kunt inzetten.Vertrouwen is dan een basisvoorwaarde. Het creëren van vertrouwen vergt veel van de vaardigheden van leidinggevenden.

"...van belang om de Lean Thinking-filosofie te verankeren in een langetermijn-visie op goede zorg. Die visie bevat de kernwaarden van het ziekenhuis en geeft richting aan het proces van continu verbeteren dat met Lean Thinking in gang wordt gezet. Het St. Elisabeth Ziekenhuis kiest daarbij voor de kernwaarde: “aandacht voor patiënten”.

Principe 1: Baseer beslissingen op een lange termijn filosofie die leidt tot meer waarde, zelfs als het ten koste gaat van korte termijn (financiële) doelstellingen.

De lange termijn filosofie of visie zal zo goed verankerd moeten zijn in waar het huis voor staat en waar de omgeving behoefte aan heeft dat het ook in moeilijkere tijden richting blijft geven. Het zal zelfs in goede tijden moeten bijdragen dat buffers opgebouwd kunnen worden zodat moeilijke tijden doorstaan kunnen worden.

Het lijkt wellicht tegenstrijdig dat in de eerdere quote gesteld wordt dat niet vanuit een groot toekomstbeeld gewerkt wordt, terwijl hier gesteld wordt dat een lange termijn filosofie van belang is. Het verschil zit 'm wat mij betreft in dat een toekomstbeeld niet waarde gedreven, maar maakbaar gedreven is. Een lange termijn filosofie geeft daarentegen een richting waarmee nu beslissingen genomen kunnen worden. Het bouwt dus op de ervaringen en observaties van nu. Een toekomstbeeld trekt de aandacht weg van het hier en nu naar iets wat er niet is en neemt daardoor initiatief op basis van ervaringen en intuïtie weg.

"Bij het in kaart brengen van de klantwaarde is verwachtingsmanagement van groot belang. De normen en verwachtingen van klanten verschuiven voortdurend. Als op dit moment de wachttijd een maand is en je vraagt aan cliënten wat een acceptabele wachttijd is, dan zullen zij wellicht antwoorden dat twee weken acceptabel is. Op het moment dat deze nieuwe norm met behulp van Lean Healthcare wordt gehaald, verschuift het verwachtingspatroon en zal de patiënt wellicht een nieuwe wachttijd van enkele dagen verlangen. Goed verwachtingsmanagement is essentieel. Deze beleving past echter goed in de Lean Thinking-filosofie waar continu verbeteren de sleutel tot succes is!"

Principe 12: Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)

Continu in dialoog zijn met patienten ('naar de bron gaan') om hun (veranderende) verwachtingen te begrijpen is nodig om de lange termijn filosofie te vertalen naar dagelijkse verbeteringen om de gewenste waarde steeds beter te kunnen bieden.

"Om haar ambities te realiseren, probeert het St. Elisabeth Ziekenhuis projectmatig veranderen te vervangen door een proces van continu verbeteren."

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

Continu, gestaag, verbeteren betekent zoveel mogelijk tijdens de uitvoer van het werk. We moeten zuinig zijn op projectmatig verbeteren, want dat trekt mensen weg van de werkvloer en uit hun team. Daarmee loop je risico op communicatievraagstukken, weerstand tegen verandering, borgingsvraagstukken etc. en zijn veranderingen minder gebaseerd op wat er speelt op de werkvloer.

"Bestuurders en management moeten in verbinding blijven met het primaire proces en de visie daardoor laten voeden (Gemba, ofwel naar de werkvloer gaan en zien wat er gebeurt)."

Principe 12: Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)

Een tweede vorm van 'naar de bron gaan' is dat beslissingen genomen worden op basis van observaties en ervaringen op de werkvloer. Dit is extra moeilijk in de zorg, omdat veel handelingen letterlijk achter gesloten deuren moeten gebeuren en omdat de processtappen niet fysiek achter elkaar gebeuren. Dat maakt het ook des te belangrijker om er veel moeite voor te doen. Bijvoorbeeld door als team wekelijks de afgelopen en komende week door te nemen, zowel op basis van metingen als beleving en dat het management daarbij aanwezig is.

"Samenvattend schept Lean Thinking ruimte voor menslievende zorg als het veranderingsproces wordt verankerd in een langetermijn-visie op goede zorg. Menslievendheid vormt daarbij onderdeel van de klantwaarde die met behulp van Lean Healthcare wordt geoptimaliseerd."

"Het gaat erom dat je weet wie jouw patiënt is, wat hij wil en wat hij verwacht. Probeer vervolgens, iedere keer opnieuw, perfect aan die verwachting te voldoen…"

Principe 1: Baseer beslissingen op een lange termijn filosofie die leidt tot meer waarde, zelfs als het ten koste gaat van korte termijn (financiële) doelstellingen.

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

 Door het eerste en het laatste principe aan elkaar te verbinden wordt de cirkel rond: onverbiddelijke reflectie op de wijze waarop nu waarde gecreëerd wordt, in relatie tot veranderende verwachtingen en waarden van patienten voedt continu gestaag verbeteren om steeds beter waarde te bieden.

Hoe werkt 'pull' logistiek in een ziekenhuis?

Waarschijnlijk is het 'pull' principe de belangrijkste logistieke innovatie van Toyota. Omdat het zo'n wezenlijk andere manier van denken is kost het al enige moeite om dit concept goed te begrijpen voor een fabriek, maar hoe vertaal je dat naar een ziekenhuis?

Hoe werkt 'pull' in een fabriek van Toyota?
De klassieke manier om te fabriceren is op voorraad. Op basis van voorspellingen van de vraag, of soms gewoon zoveel mogelijk wat je vervolgens probeert kwijt te krijgen. Doordat er veel varianten van producten zijn (bijv. diverse kleuren en uitvoeringen van een auto) moet je veel voorraad bouwen om te voorkomen dat je te weinig van een variant kan leveren. Mede daardoor zijn voorraadkosten in  fabrieken vaak gigantisch. Daarom de klassieke uitspraak van Henry Ford begin vorige eeuw: "je kan elke kleur Ford bestellen, als het maar zwart is". Hoe minder product varianten, hoe minder voorraad nodig is om klanten snel te bedienen...

In de jaren '50 kreeg Toyota de visie dat de toekomst juist in meer productvarianten ligt. Tegelijk had Toyota financiële problemen en veel voorraadkosten. Om beide redenen wilden ze de productieprocessen flexibel maken, zodat je klanten met vele varianten snel kan bedienen en zonder voorraden. Geïnspireerd door de Amerikaanse supermarkten waar schappen aangevuld worden zodra de klanten er iets uit halen (= 'trekken' = 'pull') vertaalde Taiichi Ohno dat principe naar hun fabrieken. Een voorbeeld:

Je maakt deurklinken. Degene na jou (Peter) zet die in de deur. Tussen jou en Peter staat een tafel met drie tekeningen in de vorm van een deurklink. Als jij er één af hebt leg je die daar op. Peter pakt ze daar van af. Stel dat Peter achter begint te lopen met zijn werkzaamheden doordat de deuren niet snel genoeg bij hem aangeleverd worden, dan zijn jouw drie vormen met deurklinken al snel vol. Jij kan dan geen nieuwe deurklinken maken. Je hebt gewoon even niks te doen totdat Peter weer doorgaat (of beter nog: je helpt degene die de deuren maakt). Dat is de essentie van 'pull': de stap ná jou geeft jou het signaal dat jij iets kan doen. Doordat de hele fabriek zo werkt zijn er geen tussenvoorraden. Het systeem maakt dat eenvoudigweg onmogelijk. Ook rolt er niet één auto de fabriek uit zonder dat die direct door kan naar een klant. Want 'pull' begint bij de bestelling van een klant.

Het heeft Toyota vijftien jaar gekost om het bedrieglijk eenvoudige 'pull' principe in één fabriek volledig werkend te krijgen. Nu 35 jaar laten werken alle autofabrikanten en vele andere bedrijven zoveel mogelijk volgens het 'pull' principe. Tussen aflevering door leveranciers van de 20.000 onderdelen en de plaatsing ervan in één auto zit bij Toyota nu gemiddeld vier (!) uur. Dat lukt ze door het volledig 'pull' te organiseren.

Hoe werkt 'pull' in een ziekenhuis?
Een ziekenhuis kan niet op voorraad produceren (alvast twintig CT scans op voorraad leggen?), dus het probleem van grote voorraden kennen we niet. Is 'pull' wel relevant in een ziekenhuis?

We kennen weliswaar geen tussenvoorraden, maar we hebben wel veel wachtmomenten tussen stappen in zorgprocessen. De doorlooptijd van eerste contact op de poli tot aanvang behandeling  is vaak weken of maanden, terwijl de optelsom van de stappen waar iets voor de patiënt gebeurt in één of enkele dagen zou kunnen. Vanuit het perspectief van een patiënt verlopen onze processen met horten en stoten. De oorzaak ligt in de 'push' wijze van organiseren die de ziekenhuis logistiek kenmerkt.

In de kern is 'pull':

reageren op de vraag

Bij een 'pull' wijze van zorg verlenen bepaalt de vraag waar zorgverleners hun tijd aan besteden. In ziekenhuizen bepalen we echter meestal waar onze tijd aan besteed gaat worden ver voordat de zorgvrager een vraag gesteld heeft (= 'push' logistiek). Enkele voorbeelden:

Het aantal spreekuren dat per week gedraaid wordt op een polikliniek is afhankelijk van de beschikbaarheid van de specialisten en eventueel de ruimtes en de ondersteuning. Het wordt niet geroosterd op basis van de actuele vraag.

Spreekuren zijn vaak opgebouwd met een vast aantal type afspraken, bijvoorbeeld zes nieuwe patiënten en twaalf controles. Dit is niet gebaseerd op de werkelijke vraag, maar wat wij zelf handig vinden werken. Deze aantallen zullen zelden hetzelfde zijn als de werkelijke vraag, met wachttijden tot gevolg.

Het polipersoneel wordt ruim twee maanden vooruit geroosterd, terwijl de vraag nog niet bekend is en de spreekuurplanning nog niet definitief is. Er vervallen daarna nog regelmatig spreekuren. Het personeel is dan nog lastig te verschuiven (en is daar ook niet blij mee). Sommige dagen is er daardoor teveel personeel en sommige dagen te weinig. Het annuleren van spreekuren gebeurt in de regel ook niet op basis van afname van de werkelijke vraag, maar vanwege afwezigheid van de zorgverlener.

Het aantal OK sessies van een specialisme wordt jaarlijks bepaald aan de hand van een 'snijtijdenverdeling' (aantal dagen OK ruimte per specialisme). Dit gebeurt dus ruim voordat patiënten op die dagen ingepland worden en we weten wie hoeveel per dag nodig heeft. Waarom? In de woorden van Frits van Merode: "een snijtijdenverdeling is geen planningsinstrument, maar een vredesakkoord".

Dit zijn alle symptomen van 'push' logistiek: de vraag moet zich schikken in ons aanbod, in plaats van dat wij reageren op de vraag (vandaar overigens het onderwerp van mijn promotieonderzoek: 'het reactief vermogen van ziekenhuizen').

Hoe zou het eruit zien als we een ziekenhuis 'pull' organiseren? Een voorbeeld:

Als in januari meer nieuwe patiënten een afspraak maken bij een chirurg neemt hij of zij meer tijd (en krijgt ondersteuning) om in januari meer nieuwe patiënten te zien. Daarna voert hij of zij meer operaties uit om de extra patiënten te kunnen opereren.

OK tijd wordt dan niet meer verdeeld per specialisme, maar wordt ingeroosterd op basis van de werkelijke vraag. Het wordt dus aan patiënten toegewezen, niet aan specialismen.

Dit vergt een grote flexibiliteit van het systeem. Ook vergt het vertrouwen van de zorgverleners in het systeem. "Ik krijg OK tijd zodra ik het nodig heb". 

Hoe herken je de consequenties van 'push?
De consequenties van een 'push' systeem zijn te herkennen aan symptomen als:

De huisarts belt dat deze patiënt voorrang moet krijgen' ('push')

Deze bepaling moet CITO (met spoed en dus met voorrang op anderen: 'push')

De poortspecialist moet de radioloog bellen om te regelen dat deze patiënt op een spoedplek terecht komt ('push')

Of algemenere uitspraken:

"ik schuif het werk dat zich vandaag aandient door naar morgen, want vandaag zit ik vol" ('push')

 In plaats van: 

"ik doe het werk van vandaag vandaag" ('pull')

 Push én pull in een ziekenhuis
Overigens geloof ik niet dat een ziekenhuis net als een fabriek volledig 'pull' georganiseerd kan worden. Dat komt door twee wezenlijke verschillen:

1. Meer onzekerheid hoe de waardestroom eruit zal zien. Als ik een auto bestel weet de fabriek van tevoren welke auto uit de fabriek moet rollen en zijn alle stappen bekend om die auto te bouwen. In zorgprocessen worden vervolgstappen regelmatig pas bekend tijdens het proces (bijv. pas na diagnose kan de behandeling worden bepaald). Sterker nog, regelmatig wijzigen stappen zich door ontwikkelingen tijdens het zorgproces (zoals complicaties of een patiënt die van mening veranderd).
2. Natuurlijke variatie in zorgprocessen. Het plaatsen van een deurklink kan elke keer weer in dezelfde tijd. Een operatie zal echter de ene keer meer tijd kosten dan de andere doordat het ene lichaam de andere niet is.

Door beide factoren kun je in een ziekenhuis geen gelijkmatige werkverdeling krijgen ('hijunka'). Om het dan volledig 'pull' te organiseren heb je onacceptabel veel overcapaciteit nodig. Daarom zal een mix van 'push' en 'pull' altijd noodzakelijk zijn. Het is echter evident dat we nog veel (veel) meer 'pull' kunnen organiseren. Ten gunste van patiënten, maar ook ten gunste van het werkplezier. 'Push' systemen gaan namelijk gepaard met veel onderlinge spanningen (wie krijgt hoeveel capaciteit, waarom moeten mijn patiënten bij jou wachten?) en neigen ernaar dat mensen hun eigen belangen voorop gaan stellen.

'Pull' is niet beter dan 'push'. Het zijn logistieke principes die beide nuttig kunnen zijn, afhankelijk van de situatie. Waar het qua logistiek om gaat is dat er 'flow' ontstaat: geen onnodige wachttijden in de doorstroming van patiënten, en dat iedereen zo veel mogelijk tijd kan besteden aan zorg (en niet om patiënten door het systeem te duwen of capaciteiten zeker te stellen). Zodat een patiënt de hele keten als één vloeiend, samenwerkend geheel ervaart.

Hoe beginnen?
Een goed vertrekpunt zijn de planningsvormen en het planningsbeleid (bijv. roostering personeel, aantal spreekuren per week en maand, spreekuuropbouw, OK capaciteitsverdeling, OK planning etc.) waarbij telkens de vraag gesteld kan worden:

• nemen we beslissingen in reactie op de werkelijke vraag, of op basis van interne (niet-vraag gerelateerde) criteria? 
• welke stuurinformatie gebruiken we m.b.t. de werkelijke vraag? En als die er niet is, hoe kunnen we daar aan komen?
  
• vergroot deze beleidswijziging (bijv. m.b.t. de rooster werkwijze) de flexibiliteit om te kunnen reageren op de vraag of beperkt het die?

Daarbij dienen we de flow van zorgprocessen te verbeteren in aansluiting op de problemen zoals die beleefd worden op de werkvloer. Anders gezegd: in reactie op de vraag van de werkvloer (= 'pull').

Valkuil van lean

Lean is een van de meest verspreide, doorontwikkelde en bewezen management benaderingen. Toch lees je ook bij lean dat veel organisaties niet de gewenste resultaten behalen. Projectmatig successen halen lukt vaak wel, maar het leidt niet vaak tot een duurzame ontwikkeling. Na een tijdje zakt het weer weg. Waar zitten de valkuilen van lean? Een eerste verkenning.

Wat kenmerkt de (populaire) lean literatuur? De benaderingen gaan grotendeels uit van een rationele, maakbare benadering van organisaties. Lees de meest toegepast lean methode nog eens door:

1. Bepaal waarde
2. Identificeer de waardestroom
3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
4. Zorg dat de klant het proces trekt (‘pull’)
5. Verbeter het proces continu
(Womack en Jones, Lean Thinking)

Stap 1. Bepaal waarde
Zou het kunnen dat verschillende zorgverleners vaak verschillend denken over wat van waarde is voor een patiënt? En dat patiënten daar weer geheel anders over denken? Wat doe je met een grote diversiteit aan beelden? Een praktijkvoorbeeld:

Een afdeling had zich gerealiseerd dat het patiëntonvriendelijk is dat ze pas vrij kort voor de operatie de datum te horen krijgen. Daarom hadden ze een project gestart om patiënten de datum al op de polikliniek mee te kunnen geven. Een mooie verbetering. Toch klopte er iets niet. Later bleek uit een vervolgonderzoek dat 95% van de patiënten het inderdaad zeer op prijs stelt. 5% is echter bloednerveus voor operaties en kan niet meer slapen zodra ze een datum hebben. Ze willen liever zo kort mogelijk ervoor opgeroepen worden. Het bepalen van waarde ligt vaak genuanceerder dan het lijkt.

Stap 3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
Zou het kunnen dat veel vormen van verspilling samenhangen met historisch ontstane patronen en verhoudingen? Dat het bedreigend voor sommigen is als daar goed naar gekeken wordt? Of dat op zich rationele procesverbeteringen onzekerheid met zich meebrengen voor betrokkenen? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli had men veel last van no shows, veel gedoe met telefoontjes van patiënten of huisartsen die eerder een afspraak willen, veel werk met het verzetten van consulten, verrassend genoeg ook last van lege plekken in de spreekuren. Een belangrijke oorzaak bleek te zijn dat ze type consulten vastzetten in het spreekuurschema. Bijv. altijd nieuwe patiënten om 9.00u, om 9.40u, 10.20u etc. Hierdoor was er onvoldoende flexibiliteit die nodig was omdat elke week nou eenmaal niet evenveel nieuwe patiënten een afspraak vragen. Gewoon mee stoppen dus en flexibel inplannen. Daar ging de maatschap echter niet mee akkoord. Waarom organiseerden ze het zo? Omdat de maatschap zeker wilde weten dat iedere specialist evenveel nieuwe patiënten ziet, waardoor ervoor gezorgd wordt dat elke specialist een vergelijkbare werklast kent. In het verleden was dat een keer fout gegaan. Logistiek gezien is de huidige werkwijze een (kleine) ramp en er zijn andere oplossingen mogelijk, maar ze wilden het toch niet loslaten omdat ze vreesden dat de oude ruzie hierover weer terug zou komen.

Stap 5. Verbeter het proces continu
Wat zijn je ervaringen zodra je een ogenschijnlijk goed idee oppert? Valt het in de praktijk tegen die gewoon vlot in te voeren? Waarom hebben ze dat idee eigenlijk niet allang eerder ingevoerd? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli waren de verhoudingen vastgelopen, er was veel onvrede. Veel dingen gingen niet goed, maar het lukte niet ze te verbeteren. Uit interviews bleek dat de poliassistentes stelden dat de specialisten feitelijk alle macht hebben en alles tegen hielden. De specialisten daarentegen stelden dat ze veel goede ideeën hadden, maar dat die alleen konden lukken als de poliassistentes meewerkten. Omdat de specialisten daar geen leiding aan gaven hadden ze geen invloed op de poliassistentes en lukte het ze niet dingen te veranderen. Ze voelden zich machteloos.

Gevoel voor realiteit
De voorbeelden zijn niet bedoeld om aan te geven dat daar de lean principes niet op van toepassing zijn, integendeel. Lean besteed echter weinig aandacht aan de niet-rationele kant van veranderprocessen. Terwijl die vaak wel bepalend zijn voor de voortgang. In de woorden van Marcel Boonen: 'na de logica begint de verwarring'.

Met veel druk van buitenaf (hoger management, programmamanagement etc.) kan met de rationele benadering wel resultaten afgedwongen worden. Het continu verbeteren, de cultuurverandering wordt er echter niet mee bereikt. Lean denken kun je niet projectmatig invoeren. Om de niet-rationele kant, de achterkant van het gelijk te bereiken zijn andere interventies nodig. Dat begint met het erkennen van verschillende beelden van de werkelijkheid en het onderzoeken daarvan met gevoel voor realiteit. Zoals een secretaresse een keer spontaan uitriep tijdens een verbetersessie:

Bedoel je dat jullie voortaan onze ideeën serieus gaan nemen!?