Verdediging promotie

Bul uitreiking door Frits van Merode

12 juni heb ik succesvol mijn proefschrift verdedigd! De Corona stelde mooie uitdagende vragen, ik heb ervan genoten (na eerst een half uurtje zweten in de zweetkamer met mijn paranimfen Jacob Caron en Stan Janssen). Zie hieronder voor de uitgeschreven presentatie van mijn proefschrift waar ik de verdediging mee begon. Klik hier voor een eerdere blog met de stellingen.

Na de uitspraak 'Hora est' van de Pedel reikte Frits van Merode als eerste promotor de bul uit en gaf Bart Berden als tweede promotor de lofrede. De Corona bestond uit Prof. dr. Geraedts (pro-rector UM), Prof. dr. Van Merode (UM), Prof. dr. Berden (UvT), Prof. dr. Maarse (UM), Prof. dr. Bakker (AMC), Prof. dr. Evers (UM), Prof. dr. Groot (UM), Prof. dr. Hardjono (EUR), Prof. dr. Steijlen (UM), Prof. dr. Vos (UM), Dr. Groothuis (UM), Dr. Govers (UM), Prof. dr. ir. Ahuas (RUG) en Prof. dr. Benders (KU Leuven).

Voorafgaand aan de verdediging was er nog enige media aandacht. Klik bijvoorbeeld voor Medisch Contact hier en voor Skipr hier. En klik hier voor het radio interview op BNR ochtendspits door Tom van 't Hek.

Was een bijzondere beleving!

Samenvatting proefschrift

Geachte pro-rector, geachte leden van de Corona, beste collega's, lieve vrienden en familie. Dank voor uw aanwezigheid bij de verdediging van mijn proefschrift, waarvan de titel in het Nederlands luidt 'Optimalisatie van de toegangstijd tot poliklinieken'. Mijn onderzoek betreft een fenomeen waar vrijwel iedereen een hekel aan heeft: wachten. We wachten op de lift, we wachten in de rij aan de balie om geholpen te worden, we wachten  in de wachtkamer. Maar ik moet iets bekennen. Ik ben verslaafd geraakt aan wachten. Niet zozeer aan wachten, integendeel. Maar om te onderzoeken en experimenteren hoe wachten voorkomen kan worden. Mijn promotieonderzoek betreft een specifieke vorm van wachten waar  helaas vrijwel iedereen mee te maken krijgt: het wachten op een arts om je gezondheidsklachten te bespreken.

Waardoor ontstaat wachten? Waarom is het bijna vanzelfsprekend dat je moet wachten in de zorg en specifiek in de toegangstijd tot poliklinieken? Zijn er omgevingen waar ze daar oplossingen voor hebben gevonden en zijn die toepasbaar in de zorg?



De zorg betreft mensen die ziek of in ieder geval ongerust zijn. Menselijke aandacht en inhoudelijke expertise van hoogopgeleide professionals staat voorop. Zorglogistiek heeft van oudsher weinig aandacht gehad. Dat is jammer, want juist in de zorg is het  belangrijk dat geen onnodig lijden wordt toegevoegd aan mensen doordat ze langer moeten wachten op zorg. Dagelijks maken in Nederland 50.000 mensen een afspraak op een polikliniek waar ze vervolgens vaak vier weken of langer op moeten wachten. Elke dag wachten daardoor 1,5 miljoen Nederlanders op een afspraak met een medisch specialist. Is dat te vermijden?

Wachten is een oud fenomeen in de zorg en er zijn al veel pogingen geweest daar iets aan te doen. Meestal door extra capaciteit, zoals de wachtlijstgelden eind jaren '90. Maar na een korte daling kwamen de wachtlijsten telkens weer terug. Als zorgverlener ervaar je die pogingen ongeveer zo.


Blijkbaar ligt de oorzaak niet of iig niet alleen in een gebrek aan capaciteit. Ik heb onderzocht of  het verklaard kan worden uit de wijze waarop vraag en aanbod afgestemd worden.

De 'Vraag' is elke keer als een patient belt om een afspraak te plannen. Het 'Aanbod' is een plekje in het spreekuur van een specialist. Het stuwmeer tussen het moment van bellen en de afspraak is de toegangstijd.


Als de vraag elke week groter is dan het aanbod zou het waterpeil elke week omhoog gaan. Als toegangstijden stabiel zijn, zijn vraag en aanbod blijkbaar hetzelfde.



Dan moet je dus zonder vertraging kunnen werken. Toen we tien jaar geleden specialisten dit uitlegden reageerden ze dat als dat al wel waar zou zijn,  dat de vraag meteen toeneemt als je de vertraging weghaalt: de zogeheten aanzuigwerking. Er was in hun ogen dus wel degelijk een capaciteitstekort. En aangezien we als maatschappij capaciteitsuitbreiding te duur vinden zullen wachtlijsten altijd bestaan in de zorg.

Vanuit het CBO waar ik toen werkte wilden we die stelling wel eens testen. We organiseerden  Doorbraakprojecten Werken zonder wachtlijst. Teams analyseerden onder leiding van een medisch specialist de wijze waarop ze vraag en aanbod afstemden. Ze testen maatregelen uit en van leerden van elkaar tot ze de toegangstijd kort kregen. Dat was bedrijfskundige innovatie in de zorg en de bevindingen zijn later door honderden poliklinieken in tientallen ziekenhuizen toegepast.

Ik heb onderzocht wat de eerste groep poliklinieken concreet veranderd hebben en
wat exact de effecten op de toegangstijd waren. Vervolgens was de vraag of de gevreesde aanzuigwerking zou optreden en of ze in staat zijn de maatregelen vast te houden. Daarom hebben we de duurzaamheid onderzocht: wat was de toegangstijd drie jaar later? En wat verklaarde volgens de betrokken specialisten en andere betrokkenen de mate van duurzaamheid?

Om dat te analyseren heb ik een uitgebreid theoretisch onderzoek uitgevoerd naar het fenomeen wachten. Tevens heb ik een literatuur onderzoek uitgevoerd specifiek over toegangstijden tot poliklinieken èn een literatuuronderzoek naar de toepassing van Lean in de zorg: de meest toegepaste methodiek om wachten te reduceren.

Daarbij werd duidelijk dat er een enorme kloof tussen theorie en praktijk zit.

 Prachtige simulatiemodellen en gevanceerde planningstechnieken zijn uitgeschreven die in schril contrast staan met de weenvoudige, pragmatische planningstechnieken die poliklinieken gebruiken. In mijn onderzoek heb ik die kloof overbrugd door vanuit een theoretisch kader de praktijk te analyseren en van daaruit een toegepast model te ontwikkelen.


Ik ga nu eerst in op de  resultaten van het praktijkonderzoek, verklaar de belangrijkste verbetermaatregelen met behulp van een paar stukjes theorie en eindig bij de synthese.

Het praktijkonderzoek naar de effectiviteit van Werken zonder wachtlijst laat het volgende resultaat zien.

Van de 18 onderzochten poliklinieken uit 16 ziekenhuizen hebber er 14 hun toegangstijd meer dan 30% en statistisch significant verbeterd. Voor de 18 onderzochte poli's is de gemiddelde toegangstijd gedaald van 47 naar 21 dagen voor nieuwe en controle afspraken en als gemiddelde van alle artsen. Dat is dus ruim gehalveerd. Ter illustratie van de verschillende veranderingen een grafiek van een van de poliklinieken.

Horizontaal ziet u de weken over een jaar en de lijn is de wachttijd op een afspraak. Bij aanvang was die 6 tot 8 weken. 'Emmentalen' verwijst naar het ad hoc vullen van de gatenkaas in het spreekuur; de 'heilige horizon' verwijst naar de afspraak onder specialisten die één chirurg omschreef als: "Vanaf nu annuleren we alleen nog spreekuren binnen de heilige horizon van zes weken voor een begrafenis, bij voorkeur die van jezelf". De machotaal illustreert dat het annuleren op dat moment nog volkomen normaal was. 'Patient gestuurde zorg' verwijst naar het geven van regie aan patienten over het maken van een controle afspraak. Zowel of die wel nodig is als wanneer. Verassend genoeg bleek de vraag naar controle afspraken daardoor af te nemen. En ten slotte 'open agenda's' wat betekent dat de mix van afspraken in een spreekuur flexibel ingevuld wordt zoals de werkelijke vraag zich voordoet.

Maar hoe duurzaam zijn de resultaten drie jaar later?

We hebben het onderzocht bij 14 poliklinieken. Drie jaar later bleek uit een steekproef de kortere  toegangstijd goed behouden te zijn. Gemiddeld was de toegangstijd zelfs iets korter met 18 dagen. Vier van de veertien is het echter niet gelukt: zij zijn teruggevallen tot het niveau van voor Werken zonder wachtlijst. Tien hebben de kortere toegangstijd dus wel behouden of verder verkort. Hiermee is aangetoond dat het mogelijk is toegangstijden substantieel en duurzaam te verkorten door beter afstemmen van vraag en aanbod.

Wat verklaart dat dat gelukt is? Uit de interviews met 52 artsen, teamleiders en andere betrokkenen bleek uit zowel de tien duurzame als de vier niet-duurzame poliklinieken dezelfde factoren een cruciale rol te spelen, die samengevat kunnen worden in drie generieke factoren.

Zoals u in het rood zien vertelden ze  dat iedereen merkte dat het leven beter is met korte toegangstijden. Er is minder ruis. Huisartsen bellen bijvoorbeeld niet meer naar specialisten dat deze patient toch echt nog deze week gezien moet worden. Daarnaast vertelden alle respondenten dat consistent in de jaren na hun project de specialist als trekker de aandacht erop hield en zijn collega's bleef aanspreken bij terugvallend gedrag, mede door de toegangstijd zichtbaar te houden.

Ten tweede benadrukten ze allen allen het belang van flexibiliteit en buffercapaciteit.

Om dat te duiden helpt de volgende figuur.


U ziet een gele lijn: dat zijn per week het aantal afspraken die patienten op deze polikliniek gemaakt hebben. De blauwe lijn vertegenwoordigt het aantal afspraken die in dezelfde week hebben plaatsgevonden op die polikliniek. De horizontale as loopt een jaar. Wat valt daarin op? Dat ze gemiddeld ongeveer gelijk zijn. Dat ze behoorlijk fluctureren waarbij het aanbod nog meer fluctueert dan de vraag. Bovendien is het patroon waarmee ze fluctueren los van elkaar, tegengesteld zelfs,

zoals deze trendlijnen weergeven. Deze poli kende in die periode een toegangstijd van zes weken.

Werken zonder wachtlijst op een efficiente manier lukt alleen als je die trendlijnen redelijk synchroon met elkaar kunt laten lopen. Daarvoor zijn twee begrippen van belang.

De eerste is een onderscheid waar Lean denken in belangrijke mate op gebaseerd is: push versus pull. Push is iets inplannen voordat je zeker weet of het dan nodig is. In een fabriek bijvoorbeeld het produceren op voorraad. In een ziekenhuis kennen we dat niet, Radiologie kan moeilijk alvast een stapel MRI scans maken. In een ziekenhuis betekent push dat we onszelf vooruit plannen en dat de vraag van de patienten zich daar vervolgens in moet schikken. Op de polikliniek uit zich dat in op twee manieren: een vast spreekuurschema waarin voor het hele jaar bepaald is per arts hoeveel van elk type spreekuur per week gedraaid wordt en waarvan gedurende dat jaar zo'n 20% geannuleerd wordt. Dat zijn dus de dalen in de blauwe lijn. De tweede vorm van push is dat binnen de spreekuren de tijdslots opgedeeld zijn. Bijvoorbeeld vier nieuwe consulten, acht controles, twee spoedplekken en twee slecht nieuws gesprekken. Hoe meer je het spreekuur opdeelt in kleine stukjes hoe kleiner de kans dat je elke week precies het juiste aantal nieuwe plekjes hebt voor het aantal patienten dat een nieuwe afspraak wil maken, etc. Dat is overigens ook waarom je  bij de incheckbalies op Schiphol vaak een lange rij in de vorm van een slang hebt in plaats van een rij per balie: de wachttijd is het kortst als je het niet in stukjes opdeelt. Maar ergert u zich ook aan uw lange rij terwijl de balie van de eerste klas niks te doen heeft? Dat zijn die vaste plekjes in het spreekuurschema, wat leidt tot oòf leegstand òf lange toegangstijden om leegstand te voorkomen.

Pull is  het tegenovergestelde: in de supermarkt is dat 'Kassa erbij!' als de rijen langer worden. Op de poli is dat flexibiliteit in het aantal spreekuren ('spreekuur erbij!') en flexibiliteit in de mix van afspraken binnen die spreekuren. Een pull systeem is vraaggestuurd, maar balanceert dat tegelijkertijd met de wens piekbelasting te voorkomen. Om die dynamiek te begrijpen is de volgende grafiek behulpzaam.

In de grafiek ziet u hoe de wachttijd exponentieel toeneemt naarmate de capaciteitsbenutting 100% nadert. Dit fenomeen doet zich voor in elk systeem waarin onzekerheden in de processen zitten, zoals altijd bij menselijk gedrag. In het dagelijks leven herkent u dit bijvoorbeeld als het druk is op de snelweg, maar u rijdt nog steeds de maximumsnelheid, u zit nog net voor de curve. Dan komen er een paar auto's bij, auto's verwisselen van rijstrook en andere auto's remmen even. En je staat plotseling stil in de file. Dat is die exponentiele stijging. Bij veel poliklinieken gebeurt hetzelfde: ze werken continu rechtsboven in die curve.


De succesvolle poliklinieken hebben twee dingen gedaan. Door efficientieverbeteringen zoals het 'Emmentalen' en 'heilige horizon' zijn ze meer naar links op die curve gaan zitten.


Ten tweede hebben ze door meer flexibiliteit de curve naar beneden gedrukt van de zwarte naar de rode lijn.

Hierdoor kunnen ze efficient werken zonder oplopende toegangstijden. Dat doen ze door snel extra spreekuren te  openen, iets langere spreekuren te draaien en door de mix per spreekuur variabel te laten zijn zoals de vraag zich voordoet.

Ik heb de poliklinieken op deze vormen van flexibiliteit geanalyseerd en de volgende tabel laat de uitkomsten zien.

Horizontaal bovenaan ziet u de mate van flexibliteit in het aantal spreekuren en verticaal de mate van flexibiliteit in de mix van afspraken binnen spreekuren. Te zien is dat alle 14 poliklinieken inflexibel, push georganiseerd waren voor Werken zonder wachtlijst.


De blauwe cijfers laten zien dat de 10 duurzame poliklinieken zijnallen zowel ten aanzien van de spreekuren als de afspraken mix flexibeler zijn geworden. De afspraken mix nog het meest.


De vier poliklinieken die niet duurzaam waren zijn minder flexibel geworden, zoals in de volgende bijgewerkte tabel te zien is aan de de rood gekleurde cijfers. Dit onderbouwt dat flexibeler organiseren met pull technieken een belangrijke factor is  om duurzaam de toegangstijd te  verkorten. Aangezien er echter enkele blauw en rood in hetzelfde vak staan zie je dat het niet de enige vriabele is.

De duurzame poliklinieken zijn tot een andere manier van denken gekomen.

Ze hebben vertrouwen gekregen dat ze gezamenlijk toegangstijden kort kunnen houden, patienten beter bedienen en met meer plezier samen te werken. Een poli drukte dat mooi uit met de volgende foto.


Waarom waren vier poliklinieken niet duurzaam? Behalve onvoldoende toename van flexibiliteit kan ook meespelen dat onvoldoende breed bij alle belanghebbenden de andere manier van denken is bereikt. Ter illustratie een anecdote: toen een specialist uitgelegd kreeg dat alle patienten binnen een week een afspraak zouden gaan krijgen, riep hij  spontaan verontwaardigd uit: "Ik ben geen kauwombalautomaat!". Dit onthult sowieso een sterk negatieve associatie met korte toegangstijden; maar het wijst zelfs op een identificatie met lange toegangstijden. De succesvolle specialisten vertelden dat  vroeger lange toegangstijden beschouwden als een teken van een goede, populaire dokter. Na het project zijn ze lange toegangstijden  gaan beschouwen als een teken dat je je  zaken niet goed op orde hebt. Maar het ging nog verder, ze vertelden hoe ze korte toegangstijden zijn gaan zien als voorwaarde om betere kwaliteit van zorg te leveren. Bijvoorbeeld door patient gestuurde zorg. Als je controle patienten zelf regie geeft wanneer ze terug komen, moet je ze ook snel een afspraak kunnen bieden. Werken zonder wachtlijst werd zo verbonden met hun visie op goede zorg.

In de laatste fase van mijn onderzoek heb ik de literatuur inzichten en de praktijk bevindingen samengebracht. Daarmee heb ik een op pull technieken gebaseerde Productie Planning en Controle raamwerk ontwikkeld.

Wees gerust, u hoeft op dit moment het niet te begrijpen, alleen dat de blauwe pijlen de verbanden tussen de diverse maatregelen van de poli's weergeven. De rode pijlen geven aan welke nieuwe verbeteringen mogelijk zijn om de toegangstijd verder te optimaliseren. Zoals het sturen van controle afspraken die niet tijdgebonden zijn naar rustige periodes, het flexibel verdelen van het type spreekuren per week en de OK planning en spreekuurplanning wekelijks afstemmen.


Belangrijkste conclusie is dat Werken zonder wachtlijst werkt en dat de veranderingen in lijn zijn met de inzichten uit de theorie over wachten en lean. De concepten uit het bedrijfsleven kunnen dus ook vertaald  worden naar de zorg, maar er liggen nog genoeg uitdagingen om het verder te optimaliseren.

Ik dank u voor uw aandacht.