Boekrecensies 'Lean denken en doen in de zorg'

Onlangs zijn twee recensies verschenen van ons boek 'lean denken en doen in de zorg'. Geeft een leuke gelegenheid om te zien hoe de omgeving op lean denken en de toepassing ervan reageert. De eerste recensie is van Skipr, een 'communicatieplatform voor beslissers in de zorg', geschreven door Suzanne Weusten (klik hier voor de complete pdf versie):

Artikel: 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht'

Onlangs verscheen in Medisch Contact het artikel 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht' van W.H. van Harten, E.W. Hans en W.A.M. van Lent. In dit artikel beoordelen ze de bedrijfskundige methodieken die de afgelopen jaren in Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt, inclusief 'lean management'. Ze concluderen dat de methodieken vaak toevallig of modieus gekozen worden. Ook stellen ze dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor de methodieken. Klik hier voor het hele artikel.

Wat mij aanspreekt is het lange termijn perspectief waarmee ze de toepassing van de methodieken beoordelen en dat ze uitgaan van de vraagstelling van de ziekenhuizen en dus het belang van maatwerk benadrukken. Hun eindconclusie luidt:

"De grote variatie aan combinaties van organisatieontwikkeling, type problematiek en beschikbare methoden vraagt om een maatoplossing. Benaderingen die een continue verbetercultuur benadrukken en ruimte overlaten voor eigen invulling, zoals lean management, lijken daarom vooralsnog het meeste perspectief te bieden; bovendien zijn ze ook lang vol te houden. En dat is van groot belang, omdat invoering in grote organisaties jaren duurt." 

Ik licht enkele uitspraken over de diverse methodieken eruit:

"Theory of constraints (TOC): Opheffen van de meest urgente knelpunten in zorgprocessen klinkt sympathiek en zal als er echt maar één bottleneck is, tot resultaat leiden. Maar in de regel zijn processen complex, zijn meerdere afdelingen betrokken en is er samenhang tussen knelpunten."

Eens, dat is ook mijn ervaring. Al biedt de methodiek wel degelijk enkele goede aanknopingspunten. Ik zie het als een aanvulling op lean denken die ik soms wel heb kunnen gebruiken.

"Werken zonder Wachtlijst (WZW): Het principe achter Werken zonder Wachtlijst is dat wachtlijsten vaak stabiel zijn en door een continue aanvulling van dezelfde omvang blijven. Een eenmalige inhaalactie brengt de wachttijd bijna terug tot nul en vanwege de stabiele inflow zal dit te handhaven zijn. De aannames (een stabiel reservoir aan patiënten, stabiele toevoer en blijvende open access) zijn eigenlijk alleen in vrijstaande specialistenpraktijken in de Verenigde Staten getoetst. Aannemelijk is dat dit alleen en blijvend werkt in situaties waar een incidentele verstoring voor het probleem heeft gezorgd of als tegelijk met de inhaalslag een capaciteitsverruiming downstream wordt aangebracht. Bovendien wordt geen rekening gehouden met het aanzuigende effect van de afwezigheid van een wachtrij. 

Aangezien ik samen met Stan Janssen het concept WZW vanuit mijn vorige baan (CBO) heb ontwikkeld een wat uitgebreidere reactie: het klopt dat de aanname bij WZW is dat stabiele wachtlijsten erop duiden dat vraag een aanbod in evenwicht zijn. Wat de auteurs echter over het hoofd hebben gezien is dat WZW juist niet stelt dat je de wachtlijst dus eenmalig kan wegwerken. De wachtlijsten zijn er niet voor niets, ze zijn een resultante van hoe het systeem nu functioneert. Om zonder wachtlijst te kunnen werken zul je daarom het systeem moeten wijzigen. Daar biedt WZW een aantal principes voor, zoals het minimaliseren van het aantal wachtrijen (voorgeprogrammeerde spreekuurschema's met een vast aantal plekken voor nieuwe afspraken, controle afspraken, spoedplekken etc.) en het stoppen van het annuleren van spreekuren op een korte termijn (vaak zes weken). Klik hier voor het draaiboek van WZW met meer uitleg van de principes.

Overigens is WZW gebaseerd op 'Advanced Access' en wordt in de publicaties daarover van Mark Murray (de dokter die het ontwikkeld heeft) regelmatig verwezen naar de Toyota Way. WZW heeft dus een directe link met lean denken (kwam ik zelf pas later achter overigens).

Als onderdeel van mijn promotieonderzoek heb ik de interventies en effecten van de eerste achttien poliklinieken onderzocht die WZW hebben toegepast. Gemiddeld is hun toegangstijd na een jaar met 55% verbeterd. Daarbij is bij twee poliklinieken problematisch een aanzuigwerkende opgetreden. Dat effect blijkt dus veel minder sterk van vaak gedacht. Samen met Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) verwacht ik daar later dit jaar over te kunnen publiceren. Ook heb ik samen met Jeroen van Wijngaarden (EUR) en Stan Janssen (UMC st. Radboud) een onderzoek uitgevoerd naar de toegangstijden van de poliklinieken drie jaar later.  Die blijken gemiddeld zelfs nog iets korter (!) dan aan het einde van het project. Tevens zijn 51 interviews gehouden om in kaart te brengen welke factoren bevorderend dan wel belemmerend zijn gebleken om de resultaten vast te houden. Dit verwachten we ook later dit jaar te kunnen publiceren. Daar zal ik op t.z.t. op deze weblog op terug komen.

Een andere methodiek waar ze op reflecteren:

"Six Sigma: In deze aanpak zitten twee elementen die op gespannen voet kunnen staan met de zorg: de vrijwel 100 procent betrouwbaarheid die in medische processen zelden te realiseren is en de hiërarchische belt-kwalificatie die zeker in de egalitaire Nederlandse professionele organisatie moeilijk zal landen."

Eens. Six Sigma is geschikt voor slechts een beperkt aantal processen. Op dit moment is het voor het leeuwendeel van de processen als met een kanon op een mug schieten. Bovendien past de benadering niet bij onze cultuur. Ik zie wel diverse ziekenhuizen nu een soort fusie nastreven van lean en six sigma, ben benieuwd wat daar uit gaat komen.

Over lean stellen ze:

"Lean management: De filosofie achter lean management is afkomstig uit de auto-industrie (Toyota) en zet het elimineren van verspillingen, het toepassen van verschillende technieken ter verbetering van de kwaliteit van het proces en de toegevoegde waarde voor de klant centraal. Het bedenken en uitvoeren van de verbeteringen vindt plaats op de werkvloer. Waardetoevoeging, reductie van verspilling (waste), directe observatie en continu verbeteren zijn kernbegrippen. Het kost tientallen jaren om de benadering tot in de haarvaten van een organisatie te laten doordringen; succesverhalen op basis van een project van een jaar zijn daarom niet erg geloofwaardig en kunnen nauwelijks een organisatiebrede invoering representeren. In de literatuur vonden wij wel 24 technieken die onder LM worden geschaard. Dat geeft de methode een toolbox-karakter en biedt kansen voor adaptatie aan de zorgomgeving."

Eens met hun kritiek op projectmatige succesverhalen die nooit over de volle breedte van lean kunnen gaan. Ook eens dat de wijze hoe lean vaak ingezet wordt en over gepubliceerd wordt vaak een toolbox-karakter heeft. Dat is jammer, want daarmee wordt juist aan de kern van lean denken voorbijgegaan (klik hier voor mijn interpretatie van lean), waardoor het nooit een duurzame bijdrage kan leveren aan een organisatie. Daarom heet deze blog ook 'lean denken', om te benadrukken dat het om een denkwijze gaat, de tools zijn secundair. Zij interpreteren het toolbox-karakter overigens positief, omdat een toolbox betekent dat je op maat kan bepalen welke tools je nodig hebt. En dat is natuurlijk wel degelijk een kracht van lean. Het heeft principes die je kunnen inspireren (klik hier voor de 14 principes) en heeft vervolgens een breed scala aan technieken die je kan inzetten naar gelang de situatie.

Tenslotte stellen ze:

"Onze ervaring is dat het dogmatisch en geforceerd opleggen (‘uitrollen’) van één methodiek aan een ziekenhuisorganisatie met veel zelfstandig werkende professionals, eerder tot weerstand (of pseudocoöperatie) leidt dan tot succesvolle (decentrale) slagvaardigheid."

Tsja, het lijkt me een open deur, maar blijkbaar toch niet. Lean denken en de principes van de Toyota Way beschouw ik als een inspiratiebron die ons kan helpen om onze organisatie en onze processen te verbeteren. Doordat ze vanuit een wezenlijk andere denkwereld komen bieden ze vernieuwende inzichten. Dat betekent tegelijk ook dat een zware vertaalslag nodig is naar de zorg. Zodra het invoeren van de principes of methodieken een doel op zich worden ben je de huidige praktijk uit het oog verloren en zal elke weldenkende professional inderdaad terecht weerstand gaan bieden. En dat is maar goed ook.

Voor wat betreft het 'ondoordacht kiezen van een aanpak'  kan ik alleen voor onszelf (Elisabeth) spreken. Lean denken is ruim drie jaar geleden door diverse afdelingen zelfstandig toegepast voordat we het ziekenhuisbreed zijn gaan overwegen. De afdelingen waren zeer enthousiast, de benadering bleek waardevol. We hebben toen uitgebreide discussies gevoerd en zijn gekomen tot een pilot met vier afdelingen in 2007. Die hebben we geëvalueerd in 2008. Inmiddels was een V-team in het leven geroepen met vier medisch specialisten en drie managers die de ontwikkelingen bestuderen en stimuleren en die heeft twee innovatiegroepen met zes afdelingen begeleid . Daarin zit de voorzitter van de Medische Staf en de voorzitter van de Beleidscommissie. We hebben o.a. een symposium en een meerdere werkconferenties georganiseerd en alle (medisch) managers hebben een opleiding van Toyota gevolgd. Op basis van al deze ervaringen hebben we als ziekenhuis lean denken als inspiratiebron omarmd en verbonden aan onze eigen ontwikkelingen (met als belangrijkste: menslievende zorg). Zie ons hoofdstuk in het boek 'lean denken en doen in de zorg' voor het hele verhaal. Ik heb de indruk dat wij in ieder geval niet ondoordacht zijn gekomen tot waar we nu staan.

Hoe ervaar jij dit? Voel je je aangesproken op de uitspraak dat ziekenhuizen ondoordacht hun aanpak kiezen?

Hoe verbetert Toyota?

De hele problematiek waar Toyota nu mee om moet gaan riep bij mij de vraag weer op hoe Toyota verbetert. Hoe gaan ze dergelijke problemen in het primaire proces, op de werkvloer dus, te lijf? Hoe ze het nu gaan doen weten we natuurlijk nog niet, maar hoe deden ze het in het verleden? 

Ik herinner me een sessie van Dirk van Goubergen waar hij vertelde dat Toyota problemen niet oplost. Dat zou namelijk suggereren dat je er niet meer over na hoeft te denken. In hun manier van denken kan het echter morgen altijd nog iets beter. Ze spreken daarom niet over oplossingen, maar tegenmaatregelen. Hoe werkt dat? Hieronder volgt een uitspraak die Fuijo Cho, voormalig President van Toyota Motor Corporation, hierover deed in 2002:

"We hechten grote waarde aan feitelijke implementatie en actie ondernemen. Er zijn veel zaken die een medewerker in eerste instantie niet begrijpt en daarom vragen wij hen waarom ze niet gewoon door gaan en actie ondernemen: iets uitproberen. Dit is de manier om er achter te komen hoe weinig je weet. Wanneer je vervolgens terug kijkt op dat wat niet werkt en dit verbetert, kom je er bij deze tweede poging mogelijk achter dat er nog een ander probleem is (of iets anders wat je niet bevalt) dus doe je het nog een keer over. Door deze focus op permanente verbetering, of beter gezegd, door verbetering gebaseerd op actie kun je groeien naar een hoger niveau van ervaring en kennis."

Ik ben benieuwd of ze deze manier van verbeteren weten vast te houden onder de huidige druk om snel met oplossingen te komen. Ik hoop het, want dit lijkt mij de duurzame weg vooruit.

Problemen bij Toyota

Vorige week maakte Toyota bekend dat het miljoenen verkochte auto’s terugroept wegens mogelijke problemen met het gaspedaal. Het gaspedaal zou in zeldzame gevallen in bepaalde standen kunnen blijven steken of te langzaam terugkeren naar de neutrale stand. Klik hier voor de Nederlandse blog van Toyota over de problemen.

Wat betekent dit? Is dit een teken dat het Toyota Productie Systeem toch niet goed werkt? Moeten we kritischer zijn over lean denken? Of wordt van een mug een olifant gemaakt? Ik denk dat Toyota echt een groot kwaliteitsvraagstuk heeft. Dat is ook af te leiden uit de uitspraken van Aiko Toyoda (de kleinzoon van de oprichter en sinds 2009 topman van Toyota) zelf, zoals geciteerd in de NRC van 4 februari :

'Toyota is niet langer een winnaar'

Wat is er gebeurd? Wat kunnen we hier van leren? Onlangs zei Takeshi Uchiyamada, vice-president van Toyota en verantwoordelijk voor onderzoek en ontwikkeling dat Toyota zich schuldig heeft gemaakt aan:

"eerst marktaandeel denken en dan pas aan ontwikkeling van producten" 

 Eerder, in oktober ging Aiko Toyoda nog verder in een interview. Een citaat geciteerd uit een ander interview:

"Toyota is ...  a step away from “capitulation to irrelevance or death.” The company is “grasping for salvation.”

Tot eind jaren '90 stond Toyota altijd bekend om de uitzonderlijke wijze waarop het redeneerde vanuit de klant. Ergens begin deze eeuw is dat verschoven naar het doel om de grootste ter wereld te willen worden. Dat is ze gelukt (sinds 2008 is Toyota het meest verkochte merk ter wereld), maar het ziet ernaar uit dat dit ten koste van het kwaliteitssysteem is gegaan. Een conclusie zou dus kunnen zijn dat de principes en instrumenten niet werken als je op marktaandeel of winst gericht bent. Ze werken alleen als daadwerkelijk vanuit de klant (of in de zorg vanuit de patiënt) blijft redeneren en oprecht kwaliteit voor alles stelt vanuit een lange termijn filosofie. 


Dit betekent dat het zinvol is een onderscheid te maken tussen het Toyota Productie Systeem (TPS) en Toyota's productie systeem (zie deze blog voor meer achtergrond). TPS omhelst de principes en methoden die Toyota sinds de jaren '50 ontwikkeld heeft en tot voor kort als beste in de wereld heeft weten toe te passen. Toyota's productie systeem is blijkbaar de laatste jaren teruggezakt doordat ze van hun kernwaarden zijn afgeweken. Dat doet dus niks af aan de kracht van TPS of van lean denken, maar betekent wel dat we anders naar het huidige Toyota moeten kijken. 


Bovenstaande uitspraken vanuit Toyota zelf geven wel vertrouwen dat de top de problemen volledig onderkent en dat ze er al aan werken om terug te keren naar de waarden die hun zo bijzonder hebben gemaakt. In de principes van Toyota wordt dit 'onverbiddelijke reflectie' genoemd. Als ze dat lukt zou dit juist een leerzame periode kunnen zijn hoe Toyota het voor elkaar krijgt zijn kwaliteitssysteem weer tot wereldklasse te brengen.