Artikel: Lean kun je niet implementeren

Sigma - Lean kun je niet implementeren

Onlangs ben ik uitgenodigd door de redactie van Sigma, het 'Platform voor kwaliteit van de organisatie', mijn ervaringen te delen over van de toepassing van Lean in de praktijk. Afgelopen week verscheen het resultaat: "Lean kun je niet implementeren". Klik hier voor de link naar Sigma Magazine of klik hier om het artikel als pdf te downloaden of lees het gewoon hieronder. Ben je het eens met de stelling?

Lean kun je niet implementeren

De resultaten van Lean (of vergelijkbare) verbeterprogramma’s vallen vaak tegen. Herkenbaar? En toch blijven we het keer op keer op dezelfde manier proberen. De oorzaken van onvoldoende resultaten zijn voornamelijk veranderkundig, betoogt Marc Rouppe van der Voort in dit – allerlaatste – artikel in de serie Kritische kwaliteitskunde. ‘In veel organisaties wordt Lean toegepast op een manier die tegenstrijdig is aan de principes die Lean uitdraagt. Of nog erger: tegenstrijdig aan de bedoeling ervan.’

www.sigmaonline.nl SIGMA Nummer 3, juni 2017

De meeste Lean-literatuur geeft abominabel slechte adviezen die weinig rekening houden met de vraagstukken uit de praktijk. De dieperliggende oorzaak van de zwakke veranderkundige benaderingen begint met onvoldoende begrip van de betekenis van Lean. En dan bedoel ik niet het kunnen benoemen van de vijf stappen die de onderzoekers Womack en Jones 25 jaar geleden adviseerden[1], maar wat überhaupt de betekenis van Lean is en hoe je er effectief je voordeel mee kunt doen.Een vergelijking ter illustratie: waarom blijken dieet-programma’s keer op keer (ook) niet effectief? Omdat de meeste mensen ze volgen om gewicht te verliezen zonder de oorzaak van de gewichtstoename te adresseren (noot: ik was er zelf lange tijd een voorbeeld van). De populaire diëten gebruiken iets van waarheid en blazen dat op tot een verhaal dat je verleidt om te geloven dat het zo best te doen is om snel gewicht te verliezen. Bijvoorbeeld: ‘Dit is gebaseerd op hoe we in de oudheid leefden’. In werkelijkheid zijn ze maar heel even effectief doordat je eenvoudigweg minder calorieën inneemt of vocht verliest. Als je merkt dat je gewicht verliest, houd je het nog iets langer vol. Maar bijna niemand houdt het lang vol: oude gewoontes hebben de neiging om subtiel terug te keren. Daarna keert het gewicht terug, niet alleen naar de oude status, regelmatig neemt het gewicht zelfs toe: het gevreesde jojo-effect. Hier is inmiddels veel over bekend.[2] Je gewicht is de uitkomst van je levens- stijl, een tijdelijke afname leidt niet tot een nieuwe balans die je daarna met je oude levensstijl kunt handhaven, maar juist tot een tijdelijke disbalans die zich vervolgens herstelt.[3]

Het is niet effectief om een tijdelijke gewichtsafname te forceren. Wat nodig is, is een verandering van levensstijl om gezonder te leven. Je gewicht gaat daarna omlaag als resultaat van de gezondere levensstijl. Hoe die nieuwe levensstijl er voor jou het beste uit kan zien, is voor iedereen anders. Maar er zijn wel algemene inzichten die voor iedereen relevant zijn om een gezonde(re) levensstijl te ontdekken. Zie bijvoorbeeld de ‘Schijf van vijf’.[2]

Een nieuwe levensstijl 

Vervang in het voorbeeld ‘gewichtsafname’ door ‘verspilling verwijderen’, ‘gezondheid’ door ‘waardecreatie’ en ‘dieet- programma’ door ‘Lean implementatieprogramma’s’ en ik denk dat de conclusies hetzelfde blijven. In trainingen over Lean wordt overigens wel degelijk gesproken over een nieuwe stijl van leidinggeven. Dit kun je vergelijken met
een nieuwe levensstijl die nodig is voor gezonder leven. Maar dat is als uitleggen aan een roker dat roken ongezond is en is veel- al onvoldoende om iemand te helpen om te stoppen met roken, helemaal niet als iedereen om hem heen blijft roken. Bij continu verbeter-implementaties zie je vaak dat de verbeterinitiatieven op de ‘vrijdagmiddaglijst’ komen: ‘Wat zullen we eens gaan verbeteren?’ En vervolgens: ‘Ik hoop dat ik er aan toe kom’. Het komt bij het gewone werk en meestal zijn er in het reguliere werk te veel actuele prioriteiten om de verbeterideeën goed te realiseren. Leidinggevenden vertonen tijdens de nieuwe routines (bijvoorbeeld Verbeterbordbesprekingen) wel zoveel mogelijk het voorgestelde gedrag, zoals coachen. Maar de rest van de week vertonen ze overwegend hetzelfde gedrag als voorheen. De werkvloer heeft dit intuïtief snel door en dat uit zich in uitspraken als ‘Hij heeft zeker weer een cursus gehad’ of ‘Bukken, het waait wel weer over’. 

Continu verbeteren wordt pas interessant als je de principes en instrumenten juist toepast op de vraagstukken waar je sowieso al mee worstelt. Het lijkt voor de hand liggend, maar in de praktijk gebeurt het in mijn ervaring zo niet.

Gedragsverandering in dienst van de bedoeling

Gedragsverandering is taai en vergt organisatiebreed een lange adem. Denk aan tien jaar als het snel lukt, maar eerder aan vijftien jaar. Wat wij ‘Lean’ noemen is een observatie van de werkwijze van Toyota waar zij op dat moment (eind jaren tachtig) al ruim dertig jaar aan werkten. En dat willen wij implementeren in een Lean-programma in een paar jaar? Kansloos. Bovendien kun je Lean niet implementeren. Implementeren suggereert namelijk dat vooraf eenduidig is wat moet veranderen. De crux is dat je dat moet ontdekken.

Stelling: pas als je Lean loslaat, kun je de bedoeling ervan realiseren. Lean is geen toestand die je kunt bereiken als een berg waarvan je de top moet halen. Het is een continu en adaptief proces dat geen einde kent. De toepassing van Lean hoort er daarom overal anders uit te zien. Ik hoor op- vallend vaak als ik doorvraag waarom iets wordt toegepast, dat het wordt gedaan omdat het bij Lean hoort, of nog zorgelijker, dat het ‘moet van Lean’.

Maar dan komen we bij iets schijnbaar tegenstrijdigs in mijn boodschap: ik ben ervan overtuigd dat elke organisatie haar eigen benadering van procesoptimalisatie en continu verbeteren moet ontwikkelen om effectief te kunnen bijdragen aan de doelstellingen van de organisatie, zowel om inhoudelijke als veranderkundige redenen. Tegelijkertijd ben ik ervan overtuigd dat wat we van Toyota’s generieke principes kunnen leren is dat deze alleen werken als je ze in samenhang toe- past. Ga dus vooral niet elementen los eruit plukken die nu het meest bruikbaar lijken, zonder (tijdig) aan die samenhang te werken, want dan verspil je veel onnodige tijd en energie.

De ‘levensstijl’-aanpak in het St. Antonius Ziekenhuis

Hoe kom je tot een ‘levensstijl’-verandering die leidt tot een betere gezondheid? In het St. Antonius leren wij onder andere veel van Kaas Tailored, een meubelfabriek in Seattle. Zij begonnen tien jaar geleden met hun leerproces van Toyota en zijn inmiddels tot een eigen indrukwekkend productie- systeem gekomen – wat mij betreft even indrukwekkend als Toyota.[5] Interessant is dat hun systeem er elk jaar iets anders uitziet en tegelijkertijd consistent drie kernprincipes hanteert:

1. Know the truth and show the truth 
2. True pull
3. Bit by bit 

In het St. Antonius Ziekenhuis noemen wij de toepassing van Lean in ieders dagelijks werk PV+, wat staat voor ‘Het vergroten van het probleemoplossend vermogen’.

Leren van Toyota

Net zoals de ‘Schijf van vijf’ alle kennis verzamelt en omzet in advies voor gezond eten, kun je Lean beschouwen als een poging te verzamelen wat bekend is over het optimaliseren van waardecreatie. In tegenstelling tot gezondheid en voedsel is het bijzondere dat in de productiewereld al decennia lang één organisatie met kop en schouders boven de rest uitsteekt: het Toyota Productie Systeem. Dat is zelfs zo sterk dat zelfkritische wetenschappers op het vakgebied van Operations Management verzuchten dat de grootste voort- gang op hun vakgebied al decennia niet aan de wetenschap is toe te schrijven (zoals wel in de gezondheidszorg), maar aan Toyota.[4] Je kunt van Toyota daarom wel generieke principes leren en wellicht veel van hun technieken benutten, maar je kunt niet van Toyota leren hoe je je eigen benadering van Lean ontwikkelt. Hun ontwikkelproces was namelijk sterk aan hun eigen context gebonden.

Hoe komen organisaties die nu Lean toepassen aan hun ontwikkelstrategie? Vaak van consultants die als insteek hebben om binnen een paar jaar meer resultaten te bereiken dan hun inzet kost. Dat is op zich prima, maar leidt bij de toepassing van Lean al snel tot een benadering die kortetermijn(project)resultaten bereikt. Dit gaat ten koste van het ontwikkelen van een continue verbetercultuur. Ook gaat het ten koste van het (lastige, langzame) leerproces om de principes te vertalen naar de inrichting van je werkprocessen.

Daarnaast waren we toen ook begonnen met investering in Zorglogistiek, met een focus op capaciteitsmanagement. Dit hebben we samengebracht tot ‘PV+/Lean en Zorglogistiek’. De werkvloer spreekt zelf alleen over PV+ voor hun routines en maakt daarbij soms gebruik van Lean en/of van Zorglogistiek. Dit zetten we in om onze processen te verbeteren zodat we steeds beter onze missie kunnen realiseren: ‘Samen zorgen voor kwaliteit van leven’. Waarbij ‘continu verbeteren’ een van de vier kernwaarden van het ziekenhuis is geworden, naast ‘samen’, ‘betrokken’ en ‘innovatie’. Wij helpen dus ziekenhuis- breed om de kernwaarde ‘continu verbeteren’ in praktijk te brengen, terwijl we de andere drie kernwaarden daar zoveel mogelijk bij versterken.

De kernprincipes waar wij op dit moment aan werken met PV+/Lean en Zorglogistiek zijn:

• Flow
• Pull 
• Gebalanceerde keten (‘levelling’)
• Continu verbeteren

Na enkele jaren van experimenteren hebben we een set effectief gebleken routines (zoals wekelijkse bordbesprekingen) en methodes (zoals Kaizen) vastgesteld, als de basis om die principes steeds beter toe te passen. Enerzijds helpen we alle afdelingen om de routines toe te passen en op maat te maken. De leiding ontwikkelt met behulp van een management-developmentprogramma haar kennis en vaardig- heden ten aanzien van de leiderschapsstijl die dat vergt (zie bijvoorbeeld het artikel van Desirée van Dun daarover elders in deze uitgave). Anderzijds ontwikkelen we verder. Momenteel integreren we onze aanpak met ons kwaliteitssysteem en met de metingen van de uitkomsten en beleving van zorg. Dit betekent regelmatig overigens ook een stap terug naar de basis. Zo constateerden we onlangs dat iedereen de zeven vormen van verspilling wel herkent, maar dat bijna niemand goed kan duiden hoeveel ze voorkomen in de eigen processen en hoe ze samenhangen.

Ook zien we dat het nog onvoldoende lukt om:

1. Onze overtuiging in praktijk te brengen;
2. In de behoefte van de werkvloer te voorzien;
3. Veel meer regel- en experimenteerruimte te krijgen;
4. Processen te verbeteren als onderdeel van het dagelijks werk.

Dat verschilt overigens wel sterk per afdeling. Op sommige plekken zie je dat er bijzonder mooie dynamiek ontstaat.

Doorzettingsvermogen en consistentie

We merken verder dat de jonge generatie afknapt bij over- matige top-downsturing op veranderingen en snel gedemotiveerd raakt bij veel nadruk op consensus en afstemmen. PV+ helpt om hun veranderkracht te mobiliseren door hen te coachen op hun probleemoplossend vermogen. Het uittesten van nieuwe werkwijzen kan een grote kracht mobiliseren. Dit vergt het loslaten van oude gewoontes, in grotere mate dan waar leidinggevenden van oudsher comfortabel mee zijn. Dit hebben we de afgelopen jaren wel goed benoemd, maar in de praktijk- worstelingen zijn we er toch te gemakkelijk aan voorbijgegaan. Ook dat vergt hernieuwde aandacht, in combinatie met allerlei andere grote verandertrajecten die tegelijkertijd ook spelen. Daarom willen we niet te groots en meeslepend zijn in de aan- pak, want we willen flexibel kunnen bijstellen, zolang de langete mijnfocus consistent is.

De aansturing van de toepassing van Lean gebeurt vanuit de lijn, zowel het bepalen van de gezamenlijke doelstellingen als het toepassen van de routines en methodes op afdelingen en in teams. Wat ik in het verleden niet handig deed was de doel- stellingen met een bestuurder bepalen en vervolgens vanuit een stafrol de lijn hier op aanspreken (push!). Door samen met de andere eenheden de doelstellingen te bepalen, zijn ze niet alleen vanzelf gedragen, maar zijn ze ook veel beter ge- richt op actuele vraagstukken en passen ze bij het tempo dat de organisatie/afdeling aankan (pull).

Als je het Toyota Productie Systeem goed kent, zul je bij zowel Kaas Tailored als bij het St. Antonius de kernprincipes er direct in herkennen. Toch is dit een andere opzet dan die van Toyota. De principes zijn congruent met die van Toyota en ver- tonen dezelfde samenhang, maar het is niet hetzelfde rijtje principes. Dat komt doordat de context en de ontwikkelingsfase anders zijn. Het ontdekken en uitwerken daarvan voor je eigen organisatie vergt geen grote investeringen en de meeste organisaties hebben voldoende kennis en kunde in huis om op te bouwen. Maar het vraagt vooral consistentie en veel doorzettingsvermogen.

Timing is alles

Wat het niet makkelijker maakt is dat mensen uit de organisatie continu vragen om meer duidelijkheid over de doelen, de aanpak en de samenhang. Dat is een terechte vraag, maar de kunst is daar niet sneller antwoord op te geven dan nodig is. Je kunt een nieuwe manier van denken namelijk niet uitleg- gen in de oude manier van denken. Verwondering en verwar- ring zijn belangrijk in de ontwikkelfase, evenals de kracht van schaamte over de eigen rol in het behalen van onvoldoende resultaten in het verleden, wat de motivatie voedt om door te zetten. Door nieuwe dingen te doen die beter werken ontstaat de nieuwe manier van denken, ontstaan nieuwe doelstellingen en nieuwe samenhang. Timing in het tijdelijk stollen van betekenis en vormen van samenhang is alles. De mensen in de organisatie moeten gelegenheid en ruimte hebben om de principes van PV+/Lean te toetsen aan de identiteit en waar nodig de identiteit mee te laten ontwikkelen in het ritme dat past bij de ontwikkelingen in de omgeving.

Tegelijkertijd moet wel telkens voldoende duidelijkheid worden gegeven zodat de motivatie en voortgang op peil blijven. Kun je een zeil bijzetten of begint het schip gevaarlijk te kraken? Een goede stuurman is nodig die het schip goed kent, die voldoende te weten is gekomen over de wateren en die het weer in de gaten houdt om samen de route uit te stippelen, de snelheid te bepalen en prioriteiten te stellen. Laten we elkaar blijven inspireren in die ontdekkingsreis en stimuleren om door te zetten als het moeilijk wordt, zodat de reis echt waardevol wordt!

Noten

1. J.P. Womack en D.T. Jones. Lean thinking: banish waste and create wealth in your corporation. 1st Free Press ed. New York: Free Press; 2003.
2. Zie bijvoorbeeld www.voedingscentrum.nl
3. Dit is overigens dezelfde reden waarom het wegwerken van wachtlijs-
ten geen blijvend effect heeft. Wachtlijsten zijn meestal een uitkomst van de wijze van plannen en niet een tijdelijke achterstand die moet worden weggewerkt. Zie mijn proefschrift ‘Optimising delays in access to specialist outpatient clinics’: https://drive.google.com/ le/d/0B9Pw2hsQrq7iTjJHNV81RzJvclk/edit.
4. K. Singhal en J. Singhal. Imperatives of the science of operations and supply-chain management. Journal of Opererations Management, 2012; 30 (3): 237-44.
5. Zie voor meer informatie hoofdstuk 6 ‘Work should feel like hobby – interview met Jeff Kaas’ uit het boek Verder met Lean in de zorg van Marc Rouppe van der Voort en Jos Benders (Boom Lemma uitgevers, Den Haag 2014).

Auteur
Marc Rouppe van der Voort is manager Lean en Zorglogistiek in het St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein en voorzitter van het netwerk Lean in de zorg (Lidz). Hij is gepromoveerd op de toepassing van Lean in de zorg en schreef drie praktijkboeken over Lean in de zorg met Jos Benders. www.leandenkenindezorg.blogspot.nl

SIGMA Nummer 3, juni 2017 www.sigmaonline.nl

KRITISCHE KWALITEITSKUNDE 

Dossier: Kritische kwaliteitskunde
Marc Rouppe van der Voort komt tot slot van zijn betoog met een beeld waarop ik graag voortborduur. Continu verbeteren is als de langdurige tocht van een zeilschip. De rollen aan boord zijn verdeeld. Veel gaat goed, maar niet alles is perfect. Wie goed kijkt ziet dat er elke dag wel iets te verbeteren valt. Als Marc de schipper is, zou ik graag een tijdje aan boord komen, als leerling matroos. Huub Vinkenburg