Lean healthcare transformation summit - verslag

Op 10 juli vond het Lean Healthcare Transformation Summit plaats in Londen met 170 deelnemers uit 12 landen. Uit Nederland: Verbeeten, Maastro, Kennemer Gasthuis, Achmea en Elisabeth Ziekenhuis. Op www.leanuk.org onder 'events' zijn alle sheets én video's van alle presentaties te bekijken. Wat viel op?

Visualisatie
In bijna alle presentaties zaten sterke voorbeelden van visualisatie van zorgprocessen. Ook de presentaties zelf gebruikten veel foto's en zelfgemaakte filmpjes wat veel meer impact maakte dan alleen sheets. Enkele voorbeelden van visualisatie:

• Thedacare: elke afdeling heeft haar 'Visual Tracking Centre': een wand waarop dagelijks gevisualiseerd wordt hoe de afdeling presteert t.a.v. (o.a.) Safety, Quality and Cost, inclusief effecten van verbeteractiviteiten
  
• Op de SEH 'real time flow' visualisatie per patiënt. Horizontaal wordt voor elke patient de verwachte stappen uitgezet met de verwachte doorstroom. Daaronder wordt aangegeven wat de werkelijke doorstroming is. Is die later dan verwacht, dan wordt die rood omcirkelt. Met een blauwe post-it kun je zien waar de patiënt op dit moment is.
• A3 analyses van problemen zijn ingekleurd met visualisaties: waardestromen, visgraatdiagrammen, spaghetti diagrammen etc.

Een chirurg vatte het belang van visualisatie samen: "vroeger zeiden we: als je het niet kan meten kun je het niet verbeteren. Inmiddels denk ik: als je het niet kan zien kun je het niet verbeteren".

Thedacare (VS) - John Toussaint, MD, CEO
Zeer sterk en inspirerend verhaal. Bouwde zijn verhaal op vanuit dezelfde benadering hoe Thedacare lean denken toepast in haar 'Thedacare Improvement System':
1. Purpose
2. Process
3. People

1. Purpose
Na vijf jaar lean denken toepassen hebben ze hun missie vertaald in drie doelstellingen (zijn stelling is dat je tot drie moet zien te komen om de juiste focus te krijgen). Voor Thedacare is het:
1. Elk jaar 50% minder 'defect rates', zoals infecties
2. Elk jaar 10% meer productiviteit (ze halen 6% tot nu toe)
3. Elk jaar meer verbeterideeen van de werkvloer gerealiseerd

2. Process Hij gaf als voorbeeld dat poliklinisch multidisciplainaire teams gezamenlijk een behandelplan opstellen met de patient. Ook gaf hij voorbeelden van van 'checkpoints': momenten in het zorgproces waar de zorgverlener vaststelt of aan alle voorwaarden voldaan is om naar de volgende fase van het proces te gaan. Hij gaf het belang aan van het transparant maken van de resultaten, zowel intern als extern. Zij werken daar aan via de website: http://www.wchq.org/, daar kun je zien hoe zij presteren t.o.v. andere aanbieders uit hun staat. Ook houden ze nauwkeurig bij hoeveel verbeteringen doorgevoerd worden. Tot nu toe zijn er 5.300 A3's gerealiseerd.

3. People
Elke manager is elke week bij de besprekingen van de 'visual tracking centres' en coacht de teams door middel van vragen.

Toepassing lean denken
Dan Jones sprak van het samenkomen van 1. top-down visie met het 2. bottom-up verbeteren van processen met 3. het ontwikkelen van de waardestromen.

Waardestromen
Veel voorbeelden en verhalen over het verbeteren van complete waardestromen van patienten door alle afdelingen heen. Ook over de organisatie daarvan, onder andere door middel van een 'waardestroom manager'. Belangrijkste taak is om van voor tot achter 'overeenstemming te krijgen' over de juiste acties voor de waardestroom (geen lijnverantwoordelijkheid over de waardestroom). Een waardestroom manager hield ook een presentatie. Interessant, maar niet overtuigend. Daar zijn ook de ziekenhuizen die al lang met lean denken bezig zijn niet bepaald uit.

Hoe leren mensen?
Een demonstratie maakte (hilarisch) duidelijk dat leren het best werkt als je het ziet, toegelicht krijgt in kleine gedetailleerde stapjes en je het kan oefenen. Training Withing Industry is een bewezen methode hiervoor waarvan het belang onderschat wordt.

Focus op processen en continu verbeteren, minder op mensen
Weliswaar word regelmatig verwezen naar de menskant van het toepassen van lean denken en worden er goede voorbeelden gegeven, over de hele dag genomen blijft het ondergeschikt aan het verbeteren van processen. Terwijl we toch juist van Toyota leren dat 'respect' en het uitdagen van mensen een van de twee kernwaarden van Toyota is (de andere is 'kaizen' oftewel continu gestaag verbeteren). In de lean denken beweging blijft de menskant onterecht secundair.

Royal Boston Hospital NHS Trust (UK) - David Fillingham, CEO
Behalve vele voorbeelden van de toepassing van lean denken gaf hij vier stereotyperingen van de mensen die ze tegenkomen als ze met lean denken aan de slag gaan:

• Positive outlook on life, but no grip on reality: naive idealist
• negative outlook on life and no grip on reality: embittered cynic
  
• negative outlook on life, but grip on reality: dissilusioned sceptic
• positive outlook on life and grip on reality: enthusiastic pragmatist

De lean drijvers zijn uiteraard de laatste categorie. Ze proberen zoveel mogelijk anderen in die categorie te krijgen door:
- rigoreuze toepassing van lean methodes
- overtuigende data
- ervaring door toepassing, bijv. driedaagse 'rapid improvement events'
- bekrachtigen met behulp van verandermanagement en leiderschap

Hij vatte dit samen met zijn ervaring dat mensen niet moeilijk doen, maar nog onvoldoende begrijpen wat ze proberen te doen. Gestaag, stug doorzetten is de enige manier.

Leiderschap
Twee CEO's gaven als een van de belangrijkste aspecten van leiderschap aan: genchi genbutsu, oftwel: ga naar de bron. Elke donderdag en vrijdag begint de dag bij de 'visual tracking centre' (zie hierboven) van een afdeling. Ook neemt de CEO regelmatig volledig deel aan meerdaagse verbeter 'events' (zonder telefoon). Doel is te begrijpen wat er speelt en waarom. Met behulp van doorvragen worden afdelingen gecoacht en leert de bestuurder of leidinggevende wat er speelt in de organisatie. Belangrijkste doel van leiderschap: het ontwikkelen van mensen en het creëren van condities voor experimenten en leren.

Push - pull
Een chirurg vatte het 'pull' principe bijzonder kernachtig samen: 'pull betekent reageren op de vraag' ('push betekent dat de vraag zich moet schikken naar ons aanbod'). Opmerking: mooie brug tussen lean denken en mijn promotieonderzoek: het reactief vermogen van ziekenhuizen.

Al met al een zeer leerzame dag met veel krachtige voorbeelden. Meerdere ziekenhuizen demonstreerden hoeveel verschil het kan uitmaken na 7 tot 10 jaar toepassen van de principes. Toch wordt ook duidelijk (en dat zeggen ze zelf ook) dat ze eigenlijk nog maar net begonnen zijn. Het vergt waarachtig een lange termijn focus en veel doorzettingsvermogen. Na deze dag zat de zin daarvoor er weer goed in!

Exit gesprekken - waarde in de zorg

Waarover spreken we als mensen ons ziekenhuis gaan verlaten ('exit-gesprekken')? De vragen op het exit formulier die de reden van vertrek proberen te achterhalen zijn vragen als:

• relatie leidinggevende?
• omgang met collega's?
• arbeidsvoorwaarden?
• loopbaanmogelijkheden?
• reden vetrek: promotie of ontevredenheid?

Wat hebben al deze vragen gemeen? Ze gaan allemaal over 'waren we een goede werkgever?'

Waar vragen we niet naar?

"Heb je zorg kunnen verlenen zoals jij dat voorstaat?"

"Heb je kunnen doen wat je wilde doen?"

Waarom doen we dat niet? Vinden we het vanzelfsprekend dat dat wel goed zit? (dat zou naïef zijn). Vrezen we de antwoorden?

Als we vanuit een lange termijn benadering willen werken zal dat alleen lukken als mensen hun waarde kunnen verbinden aan de waarde van de organisatie.

Hoe kunnen we het denken in waarde tot uiting brengen?

Mensen stimuleren verspilling te verminderen

Hoe kun je een team stimuleren zoveel verspilling te reduceren dat ze het met één man of vrouw minder kunnen doen?
Een (prikkelend?) idee:
zodra een team het werk uitvoert met één persoon minder:

• krijgt het team extra verlofdagen
• krijgt de persoon die weggaat x maanden betaald verlof ('sabbatical') + een nieuwe functie in het ziekenhuis
  

Hoe zou dit uitwerken? Andere stimulansen?

Lean en lief

In de zorg leven nu zowel de thema's 'lean denken' als 'menslievende zorg'. We zijn het erover eens dat ze samenhangen, maar we hebben nog niet veel inzicht hoe. Daarom enkele gedachten hierover vanuit lean denken geredeneerd, aan de hand van: waarde, respect, tijdsdruk en systeemdenken.

Waarde
Conceptueel komen lean en lief bij elkaar bij het begrip waarde. Lean denken betekent dat elke activiteit en proces wordt bekeken vanuit de vraag: welke waarde voegt het toe? Menslievende zorg is een kernwaarde van ons bestaan als ziekenhuis en dus een logische vraag om te stellen bij het verbeteren van processen: is dit proces menslievend? Zo niet, waarom niet?

Als een versnelling van een proces of een standaardisatie of een andere verandering ten koste gaat van menslievende zorg is het in principe geen verbetering (of het moet een bewuste afweging zijn).

Respect
Een van de twee kernwaarden die Toyota hanteert is: respect (naast Kaizen). Respect voor klanten, medewerkers, ketenpartners en maatschappij. Dit vertaalt zich onder andere in het ervoor zorg dragen dat iedereen goed is toegerust voor zijn taken, dat iedereen uitgedaagd wordt het beste uit zichzelf te halen en uitgedaagd wordt om elke dag je eigen werk nét iets beter te doen dan gisteren. Respect is daarmee een kernwaarde vanuit lean denken die goed kan aansluiten bij menslievende zorg.

Tijdsdruk en systeemdenken
Waarom wordt zorg (soms / vaak?) minder menslievend gegeven dan we zouden willen? In het UMC Utrecht is daar een onderzoek naar verricht die is gepubliceerd in Tijdschrift voor Verpleegkundigen, april 2009, 4. Een quote van p.45:

"Verpleegkundigen ervaren belemmerende factoren bij het praktiseren van hun
basishouding en beriedheid tot presentie. Tijdsdruk staat bovenaan. De geinterviewden geven aan dat het geen excuus mag zijn, maar door de hoeveelheid taken en de hectiek van de situatie, de basiszorg prioriteit krijgt boven de relatie met de patient."

Lean denken is gericht op het verminderen van activiteiten die geen waarde toevoegen, waarmee de werkdruk verminderd kan worden. Ook is een kernprincipe: hijunka, oftewel het gelijkmatiger verdelen van de werklast over de dag en over de week. Zorgverleners spreken nu vaak van hollen en stilstaan. Het is voorstelbaar dat het met name moeilijk is menslievende zorg te verlenen tijdens de piekdruktes. Door de processen zo te organiseren dat de werkdruk beter verdeeld wordt zijn er minder verstoringen zodat er meer aandacht voor patienten kan zijn.

Het thema menslievende zorg spreekt direct de intrinsieke motivatie van individuele zorgverleners aan. Lean denken kan daar als focus aan toevoegen: Hoe komt het dat het systeem ertoe leidt dat patienten onvoldoende menslievende zorg ontvangen?

voorbeeld waarom er geen 'flow' is

Vandaag was ik op een PA lab en een van de analisten gaf een mooi voorbeeld van een (hypothetische) analyse in relatie tot gebrek aan flow:

Waarom duurt het meerdere weken voor de uitslag van een uitstrijkje voor 'onderzoek baarmoederhals' bekend is?

(deels) omdat de uitstrijkjes één keer per week aangeleverd worden door een koerier vanuit de apotheken. Dan komt meteen een grote batch binnen. Als je pech hebt duurt het een week tussen dat naar je huisarts bent geweest en dat het in het ziekenhuis terecht komt.

In het ziekenhuis is er vervolgens ongeveer een week de tijd om de hele batch te verwerken en in het proces in te brengen (want dat moet klaar zijn voordat de volgende batch er is). Als je pech hebt duurt het dan weer een week voordat je überhaupt het proces in gaat en heb je de eerste twee weken erop zitten zonder dat er een stap heeft plaatsgevonden die waarde toevoegt.

Waarom wordt het met een koerier in batches aangeleverd? Vroeger gebeurde dat niet, toen stuurden huisartsen het met de post, dat was letterlijk een uitstrijkje. Een tijdje geleden is echter een nieuwe betere techniek begonnen en worden buisjes gebruikt die niet door de brievenbus passen. De huisarts kan het daarom niet meer opsturen. Daarom moet hij (of een assistent) het brengen naar de apotheek (duurt vaak ook enkele dagenen moet een koerier het daar weer ophalen.

Suggestie van de analist: vraag de fabrikant van de buisjes een smaller type monsterbuisje te ontwikkelen zodat het weer dagelijks opgestuurd kan worden.

Zijn verhaal laat mooi zien hoe je naar processen kan kijken vanuit (one-piece-)flow, het probleem van batching, root-cause-analysis met '5 x waaroom?' en reductie van onnodige stappen. Ook een mooi voorbeeld hoe slechte flow (wekelijkse koerier) leidt tot meer slechte flow (een week nodig om het te verwerken).

Reacties?
Andere '5 x waarom?' voorbeelden?

Terugblik Symposium lean denken in de zorg

11 juni vond het symposium 'lean denken in de zorg' plaats in het St. Elisabeth Ziekenhuis. 230 deelnemers uit 20 ziekenhuizen en diverse kennisinstellingen, een bomvolle aula.

Naast leidinggevenden en staffunctionarissen opvallend veel zorgverleners (bijna de helft) en opvallend veel energie. Was er bij het eerste symposium vorig jaar nog een sfeer van 'zou lean denken iets voor ons kunnen zijn?' was het dit jaar 'hoe kunnen we ermee aan de slag?'. Ook werd veel uitgewisseld over ervaringen met lean principes en instrumenten. De toepassing neemt snel toe in de diverse ziekenhuizen.

In het boek 'The Toyota Way' beschrijft Jeffrey Liker 14 principes die Toyota over de jaren ontwikkeld heeft. Hij verdeeld die in vier pijlers (vrij vertaald):

• Lange termijn filosofie die leidt tot meer waarde
• Processen verbeteren: meer flow en minder verspilling
• Mensen excelleren: respecteren en uitdagen
• Problemen oplossen: continu, gestaag, verbeteren

Ik heb het programma van vorig jaar erbij gepakt en dan is te zien hoe de focus voor de toepassing van de principes in de zorg vorig jaar nog vooral lag bij de 2e pijler: het verbeteren van processen. Dit jaar zie je een ander beeld: veel aandacht voor continu verbeteren en ook de menskant is goed vertegenwoordigd. Ook waarde staat op het programma in de vorm van het verband tussen lean denken en 'menslievende zorg'. Het lijkt er dus op dat de principes van Toyota niet alleen meer toepassing vinden in de zorg, maar dat de toepassing ook evolueert en rijker wordt. Een ontwikkeling die vertrouwen geeft dat lean denken kan bijdragen aan een duurzame ontwikkeling van de zorg.