vrijdag 29 augustus 2014

Artikel: Lean levert echt betere organisatie op

In juni plaatste Medisch Contact onderstaand artikel "Lean levert echt betere organisatie op". Het is een algemeen toegankelijk artikel, klik hier voor de link naar de site van Medisch Contact zelf. Het is geschreven vanuit de afdeling Orthopedie uit het MUMC+ en beschrijft met concrete voorbeelden de positieve ervaringen met Lean Six Sigma.  Ik raad aan het te lezen, het geeft mooi de overwegingen, vorderingen en voor hen belangrijke factoren weer, waarbij mij de nadruk opvalt van de kracht om de werkvloer te betrekken. Een van de auteurs is overigens mijn promotor Frits van Merode.

Onderaan staan drie reacties op het artikel, waarbij de vraag gesteld wordt of de resultaten van Orthopedie nu aan Lean Six Sigma toe te schrijven zijn of ook bereikt kunnen worden met gezond verstand en zonder het onnodig ingewikkeld te maken.

De vraagstelling doet me denken aan de telkens terugkerende, vaak wat krampachtige benadering van Lean of Lean Six Sigma als een vaststaand iets op zich zelf bij zowel voorstanders als critici. Lean is niks. Het is geen methode, het is geen stappenplan, het is nergens eenduidig gedefineerd en het is (gelukkig) zeer veranderlijk wat eronder verstaan wordt. Voor mij is Lean een spiegel die je als organisatie jezelf voorhoudt om je processen te verbeteren. Die spiegel is gebaseerd op 60 jaar ervaring van een organisatie (Toyota) die toevallig excelleert op dat vlak en die inspireert om je eigen benadering mee te verbeteren. Auteurs en adviseurs proberen Lean wel te definieren en eenduidig te maken, maar dat is om het makkelijk toepasbaar te maken. Iets wat wel sneller resultaten op kan leveren, maar niet behulpzaam is als je duurzaam je organisatie wilt ontwikkelen. Bovendien is het tegenstrijdig met hoe Toyota spreekt over hoe zij zo ver gekomen zijn, namelijk door te experimenteren en te leren en gestaag te ontwikkelen.  Daarom kun je nooit concluderen of Lean werkt of niet. Iedereen bedoelt namelijk iets anders met Lean en doet iets anders als ze zeggen dat ze met Lean bezig zijn. Je kan dus alleen aantonen of wat je gedaan hebt resultaten bereikt heeft en je kan onderbouwen in hoeverre wat geleerd is met behulp van Lean (de methoden, principes en verhalen) daarbij behulpzaam zijn geweest. Ook kun je specifieke methoden van Lean onderzoeken, zoals de verbeterborden of kaban voorraardbeheer etcetera.

P.S. Klik hier als je meer wilt lezen over Lean

Lean levert echt betere organisatie op

PublicatieNr. 26 - 26 juni 2014
Jaargang2014
RubriekArtikelen
AuteurLodewijk van Rhijn, Peter Feczko, Elske Heeren, Frits van Merode
Pagina's1326-1328

ORGANISATIE

Orthopedie van het MUMC+ halveerde wachttijden
Consequente toepassing van de Lean Six Sigma-methoden levert, als onderdeel van een totaalvisie op kwaliteit, voordelen voor zorgverleners én patiënten. Dat toont een casus op de afdeling Orthopedie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum.

In dit tijdschrift is verscheidene malen, positief en negatief, bericht over Lean en Six Sigma (LSS).1 Wij doen in dit artikel verslag van onze ervaringen met deze methoden in een complexe situatie.
Bij de afdeling Orthopedie in het MUMC+ was sprake van een gestaag afnemende tevredenheid van patiënten en medewerkers, die niet eenvoudig te duiden was. Patiënten klaagden over lange wachttijden en onduidelijkheid over wie hun dokter was. Medewerkers dreigden vast te lopen op een ‘systematiek’ van stapelen: als er een nieuwe taak op ons afkwam, dan deden we die er gewoon bij. We namen onvoldoende tijd om vast te stellen wat er nodig was om deze specifieke taak efficiënt en in samenhang met andere taken uit te voeren.
Daar moest wat aan gebeuren. Om de problemen vanuit de werkvloer aan te pakken, kozen we voor LSS-methoden. Deze gaan namelijk uit van de inbreng van de medewerkers. Als LSS goed wordt toegepast, heeft ze overeenkomsten met de wetenschappelijke methode: men meet, bepaalt de afstand tot een gewenste situatie, bedenkt een passende interventie op basis van een hypothese, experimenteert en meet vervolgens weer.
Tegenstrijdige belangenHet vaststellen van een visie op de toekomst was het belangrijkste vertrekpunt voor het LSS-traject. Zonder een duidelijke visie ontstaat er geen samenhang en daarmee geen werkelijke verbetering. We begonnen dus, in overleg met alle betrokken partijen, met vast te stellen waarvoor we verbetering wilden realiseren. We formuleerden ons doel als volgt: het leveren van goede en betaalbare zorg, waarmee patiënten in staat gesteld worden zo goed mogelijk in beweging te blijven. Dit door kennis en vaardigheden, wetenschap en opleiding in samenhang in te zetten.
Vervolgens kozen we een grote patiëntencategorie, namelijk patiënten met knieklachten, om als eerste met LSS-methoden te analyseren. In een projectgroep bestaande uit medewerkers van de werkvloer stelden we gezamenlijk de knelpunten vast. Bij Lean streeft men ernaar alle activiteiten die voor de klant geen waarde toevoegen (verspilling) te elimineren of te controleren, zodat meer tijd beschikbaar komt voor waardetoevoegende activiteiten. Onze ‘klanten’ varieerden echter van patiënt tot aios en van verwijzer tot verzekeraar. Bij de analyses kwamen dus tegenstrijdige belangen naar voren. We stelden activiteiten die voor patiënten waarde toevoegden als leidend, activiteiten ten behoeve van andere ‘klanten’ werden ingepast.
KnelpuntenIn totaal werden met LSS-technieken 35 echte knelpunten gevonden, geanalyseerd en op basis van data in samenhang aangepakt. We geven enkele voorbeelden.
Een van de belangrijkste uitkomsten van de analyse was dat de grote variatie in patiëntencategorieën en in de duur van de contactmomenten tot veel verspilling leidde. We berekenden hoe we dit beter konden stroomlijnen. In ons geval, met grote patiëntengroepen, bleek de beste oplossing om, naast een acute opvang, drie soorten electieve poli’s in het leven te roepen. Dit waren:
1. anderhalvelijnspoli voor beginnende artroseklachten door een nurse practitioner (te zijner tijd te verplaatsen naar de eerste lijn);2
2. klassieke tweedelijnspoli door de specialist;
3. themapoli ‘knie’ voor patiënten met complexere problemen, door twee vaste specialisten en een vaste aios.
We leidden triageverpleegkundigen op, die voor nieuwe patiënten een afspraak maakten op de juiste poli. Deze triage verminderde de variatie per poli aanzienlijk. De variatie in contacttijden werd aangepakt door voor sommige ‘stations’ (onderdelen van het patiëntentraject, zoals diagnostiek, consult door aios, overleg met supervisor, behandeling bij gipsmeester, deelname aan researchproject) zogenaamde ‘timeslots’ – vaste gereserveerde tijden – vast te stellen. Daarbij werd rekening gehouden met het opleidingsniveau van de aios: beginnende aiossen kregen meer tijd per patiënt toegewezen dan gevorderde arts-assistenten.
Een ander belangrijk knelpunt was dat er op de poli veel tijd verloren bleek te gaan door lacunes en doublures. Om deze te ondervangen stelden we een gezamenlijke ‘dagstart’ in voor alle medewerkers per poli. Iedereen heeft dan de patiënten voorbereid en eventuele lacunes, bijvoorbeeld ontbrekende uitslagen, gesignaleerd of al aangepakt. De overblijvende problemen worden besproken én er wordt afgesproken wie het probleem aanpakt. De dagstart neemt elke dag ongeveer een kwartier in beslag, maar levert gedurende de rest van de dag – en daarna – flinke tijdbesparing op. Het maakt een heleboel managementactiviteiten overbodig, het team werkt anticiperend samen en het teamgevoel en verantwoordelijkheidsgevoel worden versterkt.
Wachttijden
Door zo stap voor stap deze en andere knelpunten te identificeren, analyseren en in samenhang aan te pakken hebben we de wachttijd van de patiënt op de poli verkort van gemiddeld 37 minuten tot 18 minuten (inclusief gemiddeld 13 minuten te vroeg komen). De procesefficiency (= nuttige tijd/doorlooptijd) steeg van 24 naar 45 procent. Gemiddeld wachtten patiënten dus beduidend korter en waren sneller weer klaar.
Kort na de start van het project was al duidelijk dat deze aanpak goed werkte. We hebben de nieuwe werkwijze, met kleine wijzigingen per vak, toen meteen ingevoerd voor nog vier topreferente aandachtsgebieden: heup, wervelkolom, voet en kinderen. Als gevolg van deze stroomlijning daalde de wachttijd voor de polikliniek van twee maanden naar een week voor tweedelijnszorg en die voor topreferente zorg naar twee weken. Het inrichten van deze patiëntenstromen had ook een belangrijke verbetering voor de aiossen tot gevolg. Omdat zij aan twee vaste specialisten waren verbonden, ook op de ok, kregen zij competentiegericht onderwijs in een leerling-gezelsituatie. De gemeten tevredenheid van de aiossen nam toe. Bovendien voldeden we beter aan de nieuwe opleidingseisen.
Na de start ‘bij de voordeur’ (poli), moesten we meteen doorgaan met ‘de achterdeur’ (operatietraject), om geen verschuiving van problemen te veroorzaken. Ook hier was het verder stroomlijnen van processen door het scheiden van complexe en gestandaardiseerde ingrepen effectief. Op basis van LSS-cijfers en analyses konden de planning en de afspraken met de anesthesie worden verbeterd. De efficiency van de ok-tijd nam zo toe met 10 procent. De ok-tijd werd daarnaast uitgebreid door in het weekend te opereren. De wachttijd voor totale heup- en knieprotheses slonk van zeven naar vier weken. De wachttijd voor behandeling op het dagcentrum nam af van acht naar twee weken.
De verbeterde toegankelijkheid en toenemende vraag (vergrijzing) leidden tot een toename van het aantal nieuwe patiënten met 10 procent. Ook zagen we een verschuiving naar topreferente zorg. Door deze factoren steeg de omzet van de afdeling jaarlijks 9 procent (totaal 36% in vier jaar). De procesoptimalisatie leidde daarnaast tot verbetering van de marges. Het aantal fte’s op de afdeling en poli is, behoudens 1 fte orthopeed, ondanks de productietoename niet gestegen.
Arbeidstevredenheid
Bovengenoemde trajecten waren intensieve processen die een grote inzet vroegen van alle medewerkers. Omdat alle betrokkenen vanaf het begin hadden meegedaan in het vaststellen van de status quo en de knelpunten, bleef er ruim voldoende draagvlak om op de ingeslagen weg verder te gaan. Iedereen was trots op de bereikte verbeteringen. Alle medewerkers voelden zich waardevol, gekend in dit proces. Dat werkte motiverend en de arbeidstevredenheid nam dan ook toe. Zoals te verwachten was, gaf men aan meer tijd te hebben voor de patiënt. Bovendien had men door het werken op een themapoli in een vast team meer rust en meer het gevoel ‘aan het stuur te staan’.
Een belangrijk aandachtspunt bij de toepassing van LSS is dat weliswaar de efficiëntie toeneemt, maar ook ‘verloren ogenblikken’ die eerder konden worden gebruikt om na te denken of onderling contact te houden, neigen te verdwijnen. Het is daarom noodzakelijk dat door goede roostering ook tussendoor steeds tijd vrij wordt gemaakt voor reflectie, contact, teambuilding, feedback, et cetera.
Nog meer inzichtLast but not least waren patiënten zeer tevreden over de anderhalvelijnspoli en de algemene afname van wachttijd. Ook waardeerden ze de toegenomen duidelijkheid over wie hun behandelaar was en wat ze konden verwachten.
Het aantal klachten over de poli halveerde elk jaar (in 2013 nog maar 15% van het aantal uit 2009). Procesoptimalisering is echter slechts één voorwaarde voor patiënten om zich veilig, gezien en goed behandeld te voelen. Om nog meer inzicht te krijgen in wat belangrijk is voor patiënten, zijn we nu bezig hen te volgen op hun tocht door het ziekenhuis (‘customer journey’) en worden diepte-interviews gehouden. In aansluiting hierop zal gebruikgemaakt gaan worden van methoden om patiënten vanaf het begin nog persoonlijker te betrekken bij hun behandeling.
Terugkijkend kunnen we zeggen dat we veel hebben bereikt door het toepassen van LSS-methoden. Belangrijkste uitgangspunt was steeds dat we inzetten op verhoging van de kwaliteit en verbetering van processen. Dan volgden verhoging van de productiviteit en de marges vanzelf.

prof. dr. Lodewijk van Rhijn, orthopedisch chirurg, voorzitter vakgroep orthopedie, Maastricht UMC+ (MUMC+)
Peter Feczko, orthopedisch chirurg, MUMC+
dr. Elske Heeren, stafmedewerker procesoptimalisatie, Black belt (hoogste accreditatiegraad binnen LSS)
prof. dr. Frits van Merode, hoogleraar logistiek en operations management in de zorg, lid raad van bestuur MUMC+
contact: l.van.rhijn@mumc.nl; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld


  1.  - J. van Ede, Een patiënt is geen auto , Medisch Contact, 13 mei 2008, 849-851.
     - W.H. van Harten, E.W. Hans, W.A.M. van Lent, Aanpak efficiency te ondoordacht, Medisch Contact 11 februari 2010, 264-267.
     - Ben Crul, TEDx en MC, Medisch Contact 18 maart 2011, 645.
     - Hugo Keuzenkamp, Slank worden, Medisch Contact 2 november 2012, 2464.
     - Cor de Jong, Michiel Bosman, Eric Barends, Ook bestuur moet evidencebased werken Medisch Contact 31 januari 2013, 278-280.
  2. Lodewijk van Rhijn, Marieke Spreeuwenberg, Dirk Ruwaard, Orthopedie gebaat bij anderhalvelijnszorg, Medisch Contact 31 januari 2013, 283-285.

Hieronder ziet u de reacties op dit bericht. Plaats ook uw reactie! Ziet u geen reactieformulier? Log in. (3)

"Complimenten voor het behaalde resultaat. Het is altijd mijn vaste overtuiging geweest dat ook in een academisch centrum efficiënt en klantvriendelijk gewerkt kan worden.
Of Lean of Six Sigma nu onderscheidend in het verbeterproces is geweest vraag ik me af. De overtuiging van gemotiveerde medewerkers om betere zorg te willen en kunnen leveren, commitment van het management voor verbetertrajecten en een portie gezond verstand kunnen een organisatie ook optimaliseren.
In onze kliniek ViaSana hebben we het eenvoudige uitgangspunt zorg te willen leveren die we zelf ook zouden willen hebben. Dit lukt alleen als de patiënt centraal staat en de medewerkers optimaal hun werk kunnen en mogen doen. We moeten het ook niet ingewikkelder maken dan het is."
K.W.A.P. van der Heijden, orthopedisch chirurg, VEGHEL Nederland - 01-07-2014 12:19
"Ik heb lange tijd sceptisch gestaan tegenover Lean en Six Sigma, en ga maar door. Maar het aanpakken van complexe zorgproblemen op werkniveau vereist nu eenmaal een beproefd systeem en draaiboek. Jammer dat daarvoor onvertaalbare begrippen als Lean en Six Sigma worden gebruikt. Waarom niet het begrip " gezellik" zoals Obama het uitsprak. Wij begrepen dat onmiddellijk. Daarom team van het MUMC: gefeliciteerd met het gezellige resultaat."
W. van der Pol, counselor en ziekenhuisapotheker, Delft - 30-06-2014 23:52
"Wonderlijk dit artikel. Een succesverhaal is zeker belangrijk en inspirerend voor anderen om over na te denken of om na te volgen. Ik verbaas me echter dat de schrijvers niet terugkijken naar artikelen die in dit tijdschrift zijn verschenen in 2010 en 2013. Hierin worden kritische kanttekeningen bij de LSS-mehode vermeld. Gezien de status van de schrijvers had ik deze reflectie verwacht, zodat de discussie over de wetenschappelijke onderbouwing van deze methode verder zou kunnen gaan. Zoals het nu is beschreven lijkt het verhaal wat mij betreft te veel op een advertorial.


"
Dr. J.B. Muskens, Huisarts, NIJMEGEN - 29-06-2014 08:57

Geen opmerkingen:

Een reactie plaatsen