Duurzame verbetering patiëntenlogistiek

Vorige week heb ik een lezing mogen geven op het 13e landelijk congres Patiëntenlogistiek van het Leids Congres Bureau. Het onderwerp was: 'Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek'. Klik hier voor de gehele presentatie + tekst van mijn lezing.

Samenvattend was mijn boodschap dat zorgprocessen complexe processen zijn en dat veranderprocessen in de zorg even zo complex zijn. Dat komt mede doordat de praktijk continu zich moet aanpassen aan veranderende omstandigheden. Dit leidt telkens tot op zichzelf verstandige wijzigingen die gezamenlijk echter tot een bijna onwerkbare complexiteit leiden. Ik constateer dat we vaak veranderingen projectmatig introduceren en dat die weinig bijdragen aan het kunnen omgaan met de continu veranderende context waar mensen mee te maken hebben na afloop van het project. Om beide redenen (proces- en verander complexiteit) is het verstandig 'de kunst van het klein maken' te beheersen. Door problemen klein te maken kunnen ze binnen de eigen invloedssfeer getrokken worden. Door tegenmaatregelen te testen ontstaat een leerproces.

Duurzame verbetering van patiëntenlogistiek vergt dat de werkvloer beter zal moeten kunnen anticiperen èn reageren en daarvoor flexibeler moet worden. Om te kunnen reageren is directe informatie nodig en daarvoor is visualisatie van de actuele flow van processen behulpzaam. Om flexibeler te worden moeten mensen op meer processen inzetbaar zijn.

Voor het veranderproces moeten we meer op de werkvloer bezig zijn, ook zonder projecten. En de werkvloer ondersteunen bij het klein maken van problemen en het testen van veranderingen. Leidinggevenden moeten de werkvloer coachen op het veranderproces. Zo kan elk team haar eigen weg naar Rome ontdekken.

Na mijn lezing heb ik met Stan Janssen een (plenaire) workshop verzorgd over 'de kunst van het klein maken'. Op de weblog die daar aan gewijd is staat voor een verslag en een link naar de sheets.

Ik ben benieuwd naar reacties op mijn lezing. Wat spreekt aan? Wat roept vragen op?

Lean leiding geven

Hoe wordt leiding gegeven bij Toyota? Toen we (twee groepen uit het Elisabeth) vorig jaar getraind werden in het Toyota Trainingscentrum werd duidelijk dat Toyota ook wezenlijk anders leiding geeft dan we gewend zijn. Zo wordt bijvoorbeeld voortgang (van datgene waar je verantwoordelijk voor bent) gerapporteerd met drie tekens:

• Een cirkel: alles loopt perfect
• Een driehoek: we hebben problemen, maar die zijn we aan het analyseren en we werken aan tegenmaatregelen
• Een kruis: we hebben dusdanige problemen dat ik vrees dat we er niet meer uitkomen

Dit lijkt op de stoplichten of dashboards sommige ziekenhuizen gebruiken: groen, oranje, rood. Stoplichten zijn meestal gekoppeld aan metingen. Groen is boven de norm, oranje is onder de norm, maar nog binnen een bepaalde marge, rood is onder die marge. De drie tekens van Toyota zijn echter een persoonlijke weergave: zo vind ik dat het er voor staat.

In Nederland ben ik gewend dat we zo veel mogelijk groen willen zien. Hoe meer groen, hoe beter het gaat. Rapporteren over oranje en rood is vervelend en probeer je zoveel mogelijk te vermijden. Idealiter los je dat op voordat je het hoeft te melden. De verleiding is groot om cijfers te beïnvloeden waar mogelijk om het er iets mooier uit te laten zien. Mensen krijgen een schouderklopje bij groen. Bij veel oranje en rood worden gesprekken vervelender.

Leren van problemen
Bij Toyota worden de cirkels direct aan de kant geschoven. Die zijn niet interessant. De driehoeken, die zijn interessant. Hoe wordt omgegaan met problemen? Hoe wordt geanalyseerd? Hoe worden tegenmaatregelen bedacht en hoe worden die getest? Hoe wordt geleerd? De leidinggevende coacht op het toepassen van de methodieken en principes bij het aanpakken van problemen. Wordt voldoende naar de bron gegaan? Wordt voldoende naar de kernoorzaak gezocht? Worden testen goed geëvalueerd?

Hun redenering is dat iemand die veel groen rapporteert de grenzen niet voldoende opzoekt; die leert te weinig. Schouderklopjes worden niet voor groen gegeven, maar voor een goed leerproces bij oranje. Maar stel dat je het gewoon goed voor elkaar hebt? Als een proces stabiel loopt (groen) haalt een leidinggevende van Toyota tien procent van de tijd die eraan besteed wordt of tien procent van de doorlooptijd weg. Hierdoor komt het proces in de problemen (oranje). Vervolgens coach je het team om het proces weer stabiel te krijgen (groen). De leidinggevende van de leidinggevende coacht hem of haar op dat proces. Daarin zit de kern van het kwaliteitsdenken van Toyota. Het kan morgen altijd nèt iets beter.

Toyota hanteert daarbij als filosofie: wees onverbiddelijk hard op het proces en tegelijk zacht voor mensen. Dit is overigens een zeer kortcyclisch proces. Coachen gebeurt wekelijks of zelfs dagelijks. Kruizen worden daardoor bijna nooit gerapporteerd zonder dat eerder al een driehoek besproken is. Het hoger management is dus altijd al betrokken bij het aanpakken van problemen als ze nog klein zijn. Verrassingen zijn zeldzaam.

Een ander verschil is dat ze het doen op de werkvloer. Doordat ze hun processen en de problemen in de processen visueel maken (bijvoorbeeld met kleuren) gaan ze op basis van de driehoeken direct op de werkelijke, actuele situatie in, bij de processen. Daardoor kunnen ze coachen vanuit een diep begrip van de situatie en worden conclusies direct toegepast.

Om de principes en instrumenten van lean denken werkbaar te maken, zoals op mijn vorige blog 'de kunst van het klein maken', zullen we ook de wijze waarop we samenwerken en de wijze waarop we leiding geven moeten ontwikkelen om ze te bekrachtigen.

Ken je voorbeelden waar leiding gegeven wordt vanuit het leerproces zoals hierboven omschreven?

De kunst van het klein maken

Er zijn verschillende manieren om werkprocessen te veranderen. 'De kunst van het klein maken' verwijst naar de keuze om je doel te bereiken in vele kleine stapjes. Dit sluit aan op principe 14 van de Toyota Way: '...continu gestaag verbeteren (kaizen)'. Waarom zou je dat willen? Omdat een valkuil van projecten is dat lang nagedacht en gediscussieerd wordt over wat er moet veranderen zonder dat er iets verandert. De risico's die je dan loopt zijn:

• Hoe langer het duurt, hoe meer degenen die last hebben van het probleem vertrouwen verliezen dat er een oplossing komt. Het draagvlak neemt af.
• Degenen die het werkproces uitvoeren zijn niet betrokken bij het denkproces en dragen de oplossing niet. Dat geeft veel communicatieproblemen zodra de oplossing geïmplementeerd moet worden en draagt bij aan de beruchte 'weerstand tegen verandering'.
• De oplossing is ontwikkeld los van het echte werk. Daardoor is het risico groot dat de oplossing niet goed gaat werken.
• Wellicht wordt er wel een pilot gedraaid op de oplossing, maar die is inmiddels moeilijk goed uit te voeren. Degenen die voor de oplossing zijn hebben er weken of zelfs maandenlang voor gepleit en moeten nu gaan bewijzen dat het werkt. Ze hebben hun persoonlijke reputatie aan de oplossing verbonden en willen niet zien dat het niet werkt. Degenen die tegen de oplossing zijn daarentegen zien het graag mislukken en zullen niet geneigd zijn bij te dragen aan het succes ervan.

Dit zijn reële risico's die ik keer op keer zie gebeuren. De kunst van het klein maken is een methode om het anders aan te pakken. De kern is simpel: breng veranderingen terug tot een omvang die je letterlijk morgen kan gaan testen. Dat kan een team bijvoorbeeld als volgt aanpakken:

1. Benoem het onderwerp waar verandering nodig is
   bijvoorbeeld: het duurt te lang voordat huisartsen een brief ontvangen van de specialist over de uitslag van een patiënt
   
2. beschrijf het werkproces van dat onderwerp in 4 of 5 hoofdstappen
   bijvoorbeeld: consult - brief dicteren - brief uitschrijven - brief versturen
3. benoem waar een probleem zich voordoet
   bijvoorbeeld: tijd tussen consult en brief dicteren duurt te lang
4. benoem een verandering van werkwijze die je morgen kan testen
   bijvoorbeeld: één specialist gaat morgen voor één patiënt direct aansluitend op het consult de brief dicteren
5. evalueer of de verandering gelukt is: ja of nee. Evalueer waarom het wel of niet gelukt is. Bedenk de volgende test
6. Ga door met testen van het idee of nieuwe ideeën die tijdens het testen ontstaan tot een goede tegenmaatregel gevonden is die werkt en maak dat de nieuwe standaard werkwijze
   

Op het vraagstuk waarom de brief te lang duurt is de tijd tussen consult en dicteren één probleem, maar waarschijnlijk zijn er meerdere oorzaken. Het idee is dat ook op de andere oorzaken testen gaan lopen. Als je er bedreven in bent kun je  ongeveer vier testen parallel laten lopen, elke testcyclus minstens één keer per week, wellicht dagelijks.

Behalve het adresseren van de risico's die in het begin beschreven zijn, zijn er nog andere redenen om deze methode toe te passen:

• Door veranderingen kleiner te maken trek je ze binnen de invloedssfeer van het team. Je kan meer zelf bereiken.
• Er wordt meer geleerd. Je leert door te doen en met elkaar.
• Er wordt meer op basis van feiten beslissingen genomen, doordat je vanuit de praktijk werkt, en niet tijdens vergaderingen waar geheugen, meningen en emotie meer dan in de praktijk bepalen welke keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan op principe 12: ga naar de bron (genchi genbutsu).
  
• Veranderen wordt leuker doordat mensen die werkprocessen uitvoeren merken dat ze invloed hebben, er ontstaat regelruimte.
• Er wordt minder tijd besteed aan vergaderen.
  

Deze methode is gebaseerd op de 'Plan-Do-Check-Act' cyclus van Deming. Als je de de zes stappen hierboven nog een keer naleest kun je ze herkennen.

Valkuilen bij de kunst van het klein maken:

• onvoldoende analyse waarom ergens een probleem is.
  Tip: je moet wel zicht hebben op de oorzaak van het probleem. Vaak is dat helder en kun je direct gaan testen, maar regelmatig is het nog niet voldoende duidelijk en loop je het risico dat je op de verkeerde plek gaat testen. De oorzaak zoeken kan vaak snel en intiuitief tijdens het normale werk, door er met elkaar alert op te zijn (dus niet daar alsnog apart over gaan vergaderen).
  
• onvoldoende regie op de testen. Het team gaat als een kip zonder kop testen, maar het oorspronkelijke probleem wordt uit het oog verloren.
  Tip: blijf de cyclus doorlopen vanaf stap 1 (zie hierboven), dus niet alleen per test, maar voor het gehele probleem waar de test aan moet bijdragen. En zorg dat iemand verantwoordelijk is voor de samenhang van de testen (meestal de eigenaar van het probleem)
• te hoge drempel om te gaan testen omdat betrokkenen er niet van overtuigd zijn dat de test gaat werken als het de normale werkwijze wordt.
  bijvoorbeeld: de specialist wil niet testen om de brief direct te dicteren, omdat zij al voorziet dat als ze dat voor alle consulten moet doen de spreekuren teveel gaan uitlopen.
  Tip: toch gewoon testen!! Een test uitvoeren betekent niet dat je je verplicht het te blijven doen, ook niet als het werkt. Pas nadat je het gedaan hebt kun je goed beoordelen of het haalbaar is als normale werkwijze. Dan kun je op feiten beslissingen nemen in plaats van beelden. Bovendien leidt het doen vaak tot betere ideeën die wel werkbaar zullen blijken.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken!

P.S. zie ook de blog 'de kunst van het klein maken' die gewijd is aan dit onderwerp

Hoe kun je lean denken verspreiden én ontwikkelen?

Veel organisaties die lean denken als lange termijn filosofie omarmen lopen tegen een dilemma aan: hoe kun je lean denken verspreiden en tegelijk verder blijven ontwikkelen?

Op de leanblog van Mark Graban staat een video-opname hierover van een bezoek van Womack en Jones (de auteurs van 'lean thinking') aan Thedacare Medical Center:



Samengevat stellen ze dat iets kopiëren van de ene afdeling naar de andere sowieso nooit werkt. Elke afdeling zal opnieuw moeten leren en experimenteren met de principes en instrumenten. Het scheiden van verspreiden en ontwikkelen is een recept voor mislukking.  Een afdeling moet niet leren van wat een andere afdeling gedaan heeft, maar van het denkproces dat daar achter zat. Daarna zal ze zelf dat denkproces moeten doormaken. Lean denken kan dus ook niet sneller verspreiden dan dat je mensen het denkproces kan leren doormaken.

Ze stellen dat je als stelregel kan nemen dat een afdeling die ergens aan begint 85% overneemt van een andere afdeling die het al eerder heeft gedaan en 15% zelf zal moeten ontwikkelen.

Wat zijn je eigen ervaringen hiermee? Hoe creëer je de juiste omstandigheden hiervoor?

Lean met een muurtje erom

Onlangs heb ik met twee teams gereflecteerd op hun ervaringen met het toepassen van de lean principes. Beide teams zeiden dat er de afgelopen weken niks gebeurd was.

Niks?

In eerste instantie spraken we daarna vooral over de redenen waarom ze geen tijd hadden gehad door ziektes en werkdruk. Toen vroeg iemand of ze in zo'n periode juist niet alle hens aan dek moeten zetten om alles draaiend te houden? Zeker, was het antwoord. Op de vraag hoe ze dat voor elkaar hebben gekregen kwamen opeens voorbeelden van verbeterslagen die ze hadden gemaakt om te zorgen dat met minder man het werk goed gedaan kan worden. Anders roosteren, anders patiënten inplannen, andere onderlinge taakverdeling, onnodige handelingen gestopt.
Niks?

Wanneer valt een verbeteractiviteit dan onder lean?

Ze kwamen al snel tot de conclusie dat ze de principes wel degelijk veel toegepast hebben. Waarom zeiden ze dan 'niks'? Na enig doorvragen bleek dat het beeld leeft dat je aan 'lean' werkt als het expliciet die label draagt. We kwamen tot de conclusie dat het 'lean' heet als:

• het bedacht is door een 'werkgroep lean' die regelmatig bij elkaar komt en dingen bedenkt
• het besloten is op een workshop of werkconferentie die valt onder de noemer lean, waar het team dingen besluit. 
  
• of als het een directe toepassing is van een nieuw instrument dat de label lean draagt. Bijvoorbeeld een nieuwe kanban bestelkaart voor de bevoorrading maken of het lean bord (verbeterbord) gebruiken, dat zijn lean activiteiten.

Verbeteringen die 'gewoon' op de werkvloer worden bedacht die de verspilling reduceren, waarde vergroten, flow verbeteren, etc., maar zonder dat iemand daar vooraf expliciet lean bij noemt of waar geen gebruik gemaakt wordt van een lean instrument, vielen tot nu toe in hun beleving niet onder lean.

Aha, nu begrijp ik 'niks'!

Waarom zetten we een muurtje om lean? Waarom bakenen we het af? Op die manier kan lean denken maar beperkt effect hebben. We leren bijvoorbeeld niet van ervaringen die niet als lean benoemd zijn. Ook gebruiken we de principes lang niet overal waar ze relevant zijn. We miskennen daarmee bovendien de vorderingen die gemaakt zijn lang voordat een team ooit van lean gehoord heeft. Vrijwel elk team heeft gewerkt aan het verkorten van doorlooptijden en wachttijden. Iedereen heeft wel eens verspilling vermindert of een werkplek handiger ingericht. Als je dat erkent als voorbeelden van lean denken kun je lean denken laten aansluiten op de werkvloer. Dan kan het een plek krijgen in de DNA van het team. Doen we dat dus onvoldoende?

Lean denken beschouw ik primair als een stel principes, een samenhangende denk- en zienswijze, die je kan inspireren. Lean denken stelt je vragen waarom je dingen doet zoals je ze doet, geeft voorbeelden uit andere organisaties om je aan het denken te zetten hoe je het zelf doet, niet in de laatste plaats door voorbeelden uit Toyota. Lean denken daagt je uit de lat hoger te leggen. Lean denken beschrijft ook allerlei instrumenten die veel toegepast worden om de principes concreet te maken, maar dat is bijzaak. Zo komt het echter blijkbaar niet over?

In mijn beleving betekent het omarmen van lean denken dat je wat je al deed systematisch op een hoger niveau gaat brengen.Misschien besluit je sommige dingen niet meer te doen, misschien ga je er nieuwe dingen bijdoen. Lean denken omarmen betekent per definitie dat je het op alles gaat toepassen waar het relevant voor is. Als je volgens de principes gaat denken kun je het niet niet-toepassen.

Herken je neiging dat er al snel een muurtje kan ontstaan rondom lean? Waardoor ontstaat soms die neiging? Wat is de dieperliggende oorzaak achter het antwoord 'niks'? 

Ken je voorbeelden hoe je dat kan voorkomen? Of is er gewoon tijd voor nodig?

Minisymposium 'lean denken en doen in de zorg'

Wegens veel belangstelling (250 aanmeldingen in drie weken!) is de inschrijving gesloten, meer passen gewoon niet in de zaal. Laat het via 'reactie' onder dit bericht als je wil laten weten op welke onderwerpen meer symposia, workshops of netwerken georganiseerd kunnen worden rondom 'lean denken in de zorg' .

Inmiddels is het programma bekend!

Steeds meer ziekenhuizen doen praktijkervaring op met de principes van lean denken. Het afgelopen half jaar hebben een aantal ziekenhuizen hun ervaringen opgeschreven in een reisverslag: Maastro Clinic, Verbeeten Instituut, Universitair Ziekenhuis Gent, UMC Groningen, Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis, de OK van UMC St. Radboud, St. Elisabeth Ziekenhuis en Laboratorium Medische Microbiologie en Immunologie.

Deze verhalen zijn gebundeld in het boek Lean denken en doen in de zorg, acht verhalen uit de praktijk onder redactie van Jos Benders (hoogleraar UvT), Bart Berden (RvB St. Elisabeth Ziekenhuis) en ikzelf. Ter gelegenheid van het verschijnen van het boek organiseren Uitgeverij Lemma, het St. Elisabeth Ziekenhuis en Universiteit van Tilburg, een minisymposium op maandagmiddag 7 december van 13:00u tot 17.30u in het St. Elisabeth Ziekenhuis.

Tijdens dit minisymposium vertellen de auteurs over zowel praktische toepassingen van lean instrumenten als complete reisverhalen met een lange termijn focus, op zowel afdelingen als gehele ziekenhuizen. De verhalen worden voorafgegaan met een introductie op lean denken en na de verhalen is er de gelegenheid om met twee ervan de diepte in te gaan in parallelsessies.

Ook zullen Teun Hardjono, hoogleraar kwaliteit en Lex van den Elsen, manager van het Toyota trainingscentrum reflecteren op de praktijkverhalen vanuit hun visie op lean denken. Tijdens de ontvangst, de pauze en de borrel is er de gelegenheid in gesprek gaan met de auteurs van de praktijkverhalen en de reflecties om persoonlijke interesses verder te bespreken. Elke deelnemer ontvangt tevens een exemplaar van het boek Lean denken en doen in de zorg.

Meer informatie is te vinden door hier te klikken

Iedereen is welkom!

Marc

Wat is je eerste associatie met lean?

Geregeld vraag ik mensen wat hun eerste associatie is met lean. Ik nodig je uit de vraag nu voor jezelf te beantwoorden. Wat is je eerste associatie met lean?

................. .............

De antwoorden die ik krijg variëren meestal van 'verspilling verwijderen', 'geen onnodige dingen doen' tot 'efficiëntie verbeteren'. Dat was ook mijn eerste associatie met lean toen ik me er een paar jaar geleden in begon te verdiepen. Inmiddels vind ik het eigenlijk jammer dat ik toen dat dacht. Mijn eerste associatie met lean is nu 'waarde'. Mijn stelling is dat als je waarde niet als vertrekpunt neemt, lean tegen je gaat werken. Ik wil het graag toelichten met een anekdote:

Mijn moeder kwam als fysiotherapeut vaak bij mensen thuis om ze te behandelen. Als ik uit school kwam ging ik geregeld met haar mee. Op een dag kwamen we bij een vrouw die haar vingers niet meer goed kon bewegen. Mijn moeder vroeg haar wat ze het liefst weer met haar handen zou willen doen. Ze zei dat ze graag weer zou willen bridgen met haar vriendinnen. Mijn moeder vroeg of ze een stok kaarten in huis had en vervolgens pakte ik die uit een lade. Daarna ging mijn moeder ter plekke oefeningen bedenken met de stok kaarten.

Zorgverleners gaan een verbinding aan met een zorgvrager en proberen er achter komen wat voor deze patiënt waarde vertegenwoordigt. Vervolgens gaan een hele reeks aan handelingen van vaak vele zorgverleners die waarde creëren. Alle handelingen die daarbij gebeuren, maar niet direct toe bijdragen aan het creëren van waarde zijn verspilling.

Daarbij kan het zinvol zijn een onderscheid te maken tussen twee soorten waarde:
1. de aanleiding waarom een zorgvraag gesteld wordt. Wat is er met me aan de hand? Wat moet ik doen? Handelingen die helpen die vragen te beantwoorden creëren waarde.
2. dat wat een patiënt van belang vind tijdens het beantwoorden van de zorgvraag. Een onzekere patiënt geruststellen, een verwarde patiënt aanraken, aandacht tijdens kwetsbare momenten. Dit zijn geen handelingen die de zorgvraag waarmee een patiënt kwam beantwoorden, maar die op dat moment wel van waarde zijn.

Als we verspilling gaan verwijderen zonder waarde als vertrekpunt te nemen beginnen we van de verkeerde kant. Het risico is dat verspilling verwijderen een doel op zich wordt. Bij weinig zorgverlener zal de passie liggen in het reduceren van verspilling. Ze willen iets betekenen voor een medemens. Vanuit die motivatie zijn ze vaak graag bereid het werk te verbeteren om minder tijd te hoeven besteden aan onzinnige handelingen. Maar wel in die volgorde van motivatie. Mijn stelling is dat de effecten van lean denken niet afgemeten dienen te worden aan de hoeveelheid verspilling die gereduceerd is, maar hoeveel meer of beter waarde gecreëerd wordt.

Wat was je eerste associatie met lean? Hoe verhoudt zich dat tot waarde? Ik nodig je graag uit via 'reacties' daar meer over te vertellen!

Interview: 'Lief en lenig'

Onlangs heeft O&I een interview over 'lean en lief' gepubliceerd met Jacob Caron, orthopaedisch chirurg en voorzitter van de medische staf in het St. Elisabeth Ziekenhuis. In dat interview sprak Jacob Caron over 'lief en lenig'. Klik hier voor het hele interview. Hierna volgen enkele quotes met daarbij een reflectie vanuit de 14 principes van de Toyota Way:

"...is het juist kenmerkend voor Lean Thinking dat niet wordt gewerkt vanuit grote toekomstbeelden, maar dat het veranderingsproces aansluit bij de knelpunten in de huidige processen. Door dicht bij de bestaande processen te blijven, worden veranderingen klein gemaakt."

Principe 5: Ontwikkel een cultuur om problemen direct structureel op te lossen zodat processen
steeds betrouwbaarder worden

Problemen direct oplossen kan alleen door de mensen die zelf op de problemen stuiten. Dat betekent dat iedere medewerker het een normaal onderdeel van het dagelijks werk vindt om aan verbeteren te werken. Door lean denken klein te houden bij de knelpunten waar mensen tegenaan lopen blijft het binnen de invloedssfeer van teams.

"...wordt op deze manier een diepgaand leerproces in gang gezet dat leidt tot duurzame resultaatverbetering op lange termijn, omdat het veranderingsproces zich niet beperkt tot symptoombestrijding, maar zich richt op het wegnemen van de oorzaken achter de problemen."

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

Onverbiddelijke reflectie is confronterend. Onze cultuur neigt ernaar dat je liever niet laat merken dat ergens een probleem is. Om diepgaand te leren moet je je dus kwetsbaar opstellen zodat je met elkaar bij dieperliggende oorzaken kan komen en fundamentelere veranderingsprocessen kunt inzetten.Vertrouwen is dan een basisvoorwaarde. Het creëren van vertrouwen vergt veel van de vaardigheden van leidinggevenden.

"...van belang om de Lean Thinking-filosofie te verankeren in een langetermijn-visie op goede zorg. Die visie bevat de kernwaarden van het ziekenhuis en geeft richting aan het proces van continu verbeteren dat met Lean Thinking in gang wordt gezet. Het St. Elisabeth Ziekenhuis kiest daarbij voor de kernwaarde: “aandacht voor patiënten”.

Principe 1: Baseer beslissingen op een lange termijn filosofie die leidt tot meer waarde, zelfs als het ten koste gaat van korte termijn (financiële) doelstellingen.

De lange termijn filosofie of visie zal zo goed verankerd moeten zijn in waar het huis voor staat en waar de omgeving behoefte aan heeft dat het ook in moeilijkere tijden richting blijft geven. Het zal zelfs in goede tijden moeten bijdragen dat buffers opgebouwd kunnen worden zodat moeilijke tijden doorstaan kunnen worden.

Het lijkt wellicht tegenstrijdig dat in de eerdere quote gesteld wordt dat niet vanuit een groot toekomstbeeld gewerkt wordt, terwijl hier gesteld wordt dat een lange termijn filosofie van belang is. Het verschil zit 'm wat mij betreft in dat een toekomstbeeld niet waarde gedreven, maar maakbaar gedreven is. Een lange termijn filosofie geeft daarentegen een richting waarmee nu beslissingen genomen kunnen worden. Het bouwt dus op de ervaringen en observaties van nu. Een toekomstbeeld trekt de aandacht weg van het hier en nu naar iets wat er niet is en neemt daardoor initiatief op basis van ervaringen en intuïtie weg.

"Bij het in kaart brengen van de klantwaarde is verwachtingsmanagement van groot belang. De normen en verwachtingen van klanten verschuiven voortdurend. Als op dit moment de wachttijd een maand is en je vraagt aan cliënten wat een acceptabele wachttijd is, dan zullen zij wellicht antwoorden dat twee weken acceptabel is. Op het moment dat deze nieuwe norm met behulp van Lean Healthcare wordt gehaald, verschuift het verwachtingspatroon en zal de patiënt wellicht een nieuwe wachttijd van enkele dagen verlangen. Goed verwachtingsmanagement is essentieel. Deze beleving past echter goed in de Lean Thinking-filosofie waar continu verbeteren de sleutel tot succes is!"

Principe 12: Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)

Continu in dialoog zijn met patienten ('naar de bron gaan') om hun (veranderende) verwachtingen te begrijpen is nodig om de lange termijn filosofie te vertalen naar dagelijkse verbeteringen om de gewenste waarde steeds beter te kunnen bieden.

"Om haar ambities te realiseren, probeert het St. Elisabeth Ziekenhuis projectmatig veranderen te vervangen door een proces van continu verbeteren."

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

Continu, gestaag, verbeteren betekent zoveel mogelijk tijdens de uitvoer van het werk. We moeten zuinig zijn op projectmatig verbeteren, want dat trekt mensen weg van de werkvloer en uit hun team. Daarmee loop je risico op communicatievraagstukken, weerstand tegen verandering, borgingsvraagstukken etc. en zijn veranderingen minder gebaseerd op wat er speelt op de werkvloer.

"Bestuurders en management moeten in verbinding blijven met het primaire proces en de visie daardoor laten voeden (Gemba, ofwel naar de werkvloer gaan en zien wat er gebeurt)."

Principe 12: Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)

Een tweede vorm van 'naar de bron gaan' is dat beslissingen genomen worden op basis van observaties en ervaringen op de werkvloer. Dit is extra moeilijk in de zorg, omdat veel handelingen letterlijk achter gesloten deuren moeten gebeuren en omdat de processtappen niet fysiek achter elkaar gebeuren. Dat maakt het ook des te belangrijker om er veel moeite voor te doen. Bijvoorbeeld door als team wekelijks de afgelopen en komende week door te nemen, zowel op basis van metingen als beleving en dat het management daarbij aanwezig is.

"Samenvattend schept Lean Thinking ruimte voor menslievende zorg als het veranderingsproces wordt verankerd in een langetermijn-visie op goede zorg. Menslievendheid vormt daarbij onderdeel van de klantwaarde die met behulp van Lean Healthcare wordt geoptimaliseerd."

"Het gaat erom dat je weet wie jouw patiënt is, wat hij wil en wat hij verwacht. Probeer vervolgens, iedere keer opnieuw, perfect aan die verwachting te voldoen…"

Principe 1: Baseer beslissingen op een lange termijn filosofie die leidt tot meer waarde, zelfs als het ten koste gaat van korte termijn (financiële) doelstellingen.

Principe 14: Word een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie (hansei) en continu gestaag verbeteren (kaizen)

 Door het eerste en het laatste principe aan elkaar te verbinden wordt de cirkel rond: onverbiddelijke reflectie op de wijze waarop nu waarde gecreëerd wordt, in relatie tot veranderende verwachtingen en waarden van patienten voedt continu gestaag verbeteren om steeds beter waarde te bieden.

Hoe werkt 'pull' logistiek in een ziekenhuis?

Waarschijnlijk is het 'pull' principe de belangrijkste logistieke innovatie van Toyota. Omdat het zo'n wezenlijk andere manier van denken is kost het al enige moeite om dit concept goed te begrijpen voor een fabriek, maar hoe vertaal je dat naar een ziekenhuis?

Hoe werkt 'pull' in een fabriek van Toyota?
De klassieke manier om te fabriceren is op voorraad. Op basis van voorspellingen van de vraag, of soms gewoon zoveel mogelijk wat je vervolgens probeert kwijt te krijgen. Doordat er veel varianten van producten zijn (bijv. diverse kleuren en uitvoeringen van een auto) moet je veel voorraad bouwen om te voorkomen dat je te weinig van een variant kan leveren. Mede daardoor zijn voorraadkosten in  fabrieken vaak gigantisch. Daarom de klassieke uitspraak van Henry Ford begin vorige eeuw: "je kan elke kleur Ford bestellen, als het maar zwart is". Hoe minder product varianten, hoe minder voorraad nodig is om klanten snel te bedienen...

In de jaren '50 kreeg Toyota de visie dat de toekomst juist in meer productvarianten ligt. Tegelijk had Toyota financiële problemen en veel voorraadkosten. Om beide redenen wilden ze de productieprocessen flexibel maken, zodat je klanten met vele varianten snel kan bedienen en zonder voorraden. Geïnspireerd door de Amerikaanse supermarkten waar schappen aangevuld worden zodra de klanten er iets uit halen (= 'trekken' = 'pull') vertaalde Taiichi Ohno dat principe naar hun fabrieken. Een voorbeeld:

Je maakt deurklinken. Degene na jou (Peter) zet die in de deur. Tussen jou en Peter staat een tafel met drie tekeningen in de vorm van een deurklink. Als jij er één af hebt leg je die daar op. Peter pakt ze daar van af. Stel dat Peter achter begint te lopen met zijn werkzaamheden doordat de deuren niet snel genoeg bij hem aangeleverd worden, dan zijn jouw drie vormen met deurklinken al snel vol. Jij kan dan geen nieuwe deurklinken maken. Je hebt gewoon even niks te doen totdat Peter weer doorgaat (of beter nog: je helpt degene die de deuren maakt). Dat is de essentie van 'pull': de stap ná jou geeft jou het signaal dat jij iets kan doen. Doordat de hele fabriek zo werkt zijn er geen tussenvoorraden. Het systeem maakt dat eenvoudigweg onmogelijk. Ook rolt er niet één auto de fabriek uit zonder dat die direct door kan naar een klant. Want 'pull' begint bij de bestelling van een klant.

Het heeft Toyota vijftien jaar gekost om het bedrieglijk eenvoudige 'pull' principe in één fabriek volledig werkend te krijgen. Nu 35 jaar laten werken alle autofabrikanten en vele andere bedrijven zoveel mogelijk volgens het 'pull' principe. Tussen aflevering door leveranciers van de 20.000 onderdelen en de plaatsing ervan in één auto zit bij Toyota nu gemiddeld vier (!) uur. Dat lukt ze door het volledig 'pull' te organiseren.

Hoe werkt 'pull' in een ziekenhuis?
Een ziekenhuis kan niet op voorraad produceren (alvast twintig CT scans op voorraad leggen?), dus het probleem van grote voorraden kennen we niet. Is 'pull' wel relevant in een ziekenhuis?

We kennen weliswaar geen tussenvoorraden, maar we hebben wel veel wachtmomenten tussen stappen in zorgprocessen. De doorlooptijd van eerste contact op de poli tot aanvang behandeling  is vaak weken of maanden, terwijl de optelsom van de stappen waar iets voor de patiënt gebeurt in één of enkele dagen zou kunnen. Vanuit het perspectief van een patiënt verlopen onze processen met horten en stoten. De oorzaak ligt in de 'push' wijze van organiseren die de ziekenhuis logistiek kenmerkt.

In de kern is 'pull':

reageren op de vraag

Bij een 'pull' wijze van zorg verlenen bepaalt de vraag waar zorgverleners hun tijd aan besteden. In ziekenhuizen bepalen we echter meestal waar onze tijd aan besteed gaat worden ver voordat de zorgvrager een vraag gesteld heeft (= 'push' logistiek). Enkele voorbeelden:

Het aantal spreekuren dat per week gedraaid wordt op een polikliniek is afhankelijk van de beschikbaarheid van de specialisten en eventueel de ruimtes en de ondersteuning. Het wordt niet geroosterd op basis van de actuele vraag.

Spreekuren zijn vaak opgebouwd met een vast aantal type afspraken, bijvoorbeeld zes nieuwe patiënten en twaalf controles. Dit is niet gebaseerd op de werkelijke vraag, maar wat wij zelf handig vinden werken. Deze aantallen zullen zelden hetzelfde zijn als de werkelijke vraag, met wachttijden tot gevolg.

Het polipersoneel wordt ruim twee maanden vooruit geroosterd, terwijl de vraag nog niet bekend is en de spreekuurplanning nog niet definitief is. Er vervallen daarna nog regelmatig spreekuren. Het personeel is dan nog lastig te verschuiven (en is daar ook niet blij mee). Sommige dagen is er daardoor teveel personeel en sommige dagen te weinig. Het annuleren van spreekuren gebeurt in de regel ook niet op basis van afname van de werkelijke vraag, maar vanwege afwezigheid van de zorgverlener.

Het aantal OK sessies van een specialisme wordt jaarlijks bepaald aan de hand van een 'snijtijdenverdeling' (aantal dagen OK ruimte per specialisme). Dit gebeurt dus ruim voordat patiënten op die dagen ingepland worden en we weten wie hoeveel per dag nodig heeft. Waarom? In de woorden van Frits van Merode: "een snijtijdenverdeling is geen planningsinstrument, maar een vredesakkoord".

Dit zijn alle symptomen van 'push' logistiek: de vraag moet zich schikken in ons aanbod, in plaats van dat wij reageren op de vraag (vandaar overigens het onderwerp van mijn promotieonderzoek: 'het reactief vermogen van ziekenhuizen').

Hoe zou het eruit zien als we een ziekenhuis 'pull' organiseren? Een voorbeeld:

Als in januari meer nieuwe patiënten een afspraak maken bij een chirurg neemt hij of zij meer tijd (en krijgt ondersteuning) om in januari meer nieuwe patiënten te zien. Daarna voert hij of zij meer operaties uit om de extra patiënten te kunnen opereren.

OK tijd wordt dan niet meer verdeeld per specialisme, maar wordt ingeroosterd op basis van de werkelijke vraag. Het wordt dus aan patiënten toegewezen, niet aan specialismen.

Dit vergt een grote flexibiliteit van het systeem. Ook vergt het vertrouwen van de zorgverleners in het systeem. "Ik krijg OK tijd zodra ik het nodig heb". 

Hoe herken je de consequenties van 'push?
De consequenties van een 'push' systeem zijn te herkennen aan symptomen als:

De huisarts belt dat deze patiënt voorrang moet krijgen' ('push')

Deze bepaling moet CITO (met spoed en dus met voorrang op anderen: 'push')

De poortspecialist moet de radioloog bellen om te regelen dat deze patiënt op een spoedplek terecht komt ('push')

Of algemenere uitspraken:

"ik schuif het werk dat zich vandaag aandient door naar morgen, want vandaag zit ik vol" ('push')

 In plaats van: 

"ik doe het werk van vandaag vandaag" ('pull')

 Push én pull in een ziekenhuis
Overigens geloof ik niet dat een ziekenhuis net als een fabriek volledig 'pull' georganiseerd kan worden. Dat komt door twee wezenlijke verschillen:

1. Meer onzekerheid hoe de waardestroom eruit zal zien. Als ik een auto bestel weet de fabriek van tevoren welke auto uit de fabriek moet rollen en zijn alle stappen bekend om die auto te bouwen. In zorgprocessen worden vervolgstappen regelmatig pas bekend tijdens het proces (bijv. pas na diagnose kan de behandeling worden bepaald). Sterker nog, regelmatig wijzigen stappen zich door ontwikkelingen tijdens het zorgproces (zoals complicaties of een patiënt die van mening veranderd).
2. Natuurlijke variatie in zorgprocessen. Het plaatsen van een deurklink kan elke keer weer in dezelfde tijd. Een operatie zal echter de ene keer meer tijd kosten dan de andere doordat het ene lichaam de andere niet is.

Door beide factoren kun je in een ziekenhuis geen gelijkmatige werkverdeling krijgen ('hijunka'). Om het dan volledig 'pull' te organiseren heb je onacceptabel veel overcapaciteit nodig. Daarom zal een mix van 'push' en 'pull' altijd noodzakelijk zijn. Het is echter evident dat we nog veel (veel) meer 'pull' kunnen organiseren. Ten gunste van patiënten, maar ook ten gunste van het werkplezier. 'Push' systemen gaan namelijk gepaard met veel onderlinge spanningen (wie krijgt hoeveel capaciteit, waarom moeten mijn patiënten bij jou wachten?) en neigen ernaar dat mensen hun eigen belangen voorop gaan stellen.

'Pull' is niet beter dan 'push'. Het zijn logistieke principes die beide nuttig kunnen zijn, afhankelijk van de situatie. Waar het qua logistiek om gaat is dat er 'flow' ontstaat: geen onnodige wachttijden in de doorstroming van patiënten, en dat iedereen zo veel mogelijk tijd kan besteden aan zorg (en niet om patiënten door het systeem te duwen of capaciteiten zeker te stellen). Zodat een patiënt de hele keten als één vloeiend, samenwerkend geheel ervaart.

Hoe beginnen?
Een goed vertrekpunt zijn de planningsvormen en het planningsbeleid (bijv. roostering personeel, aantal spreekuren per week en maand, spreekuuropbouw, OK capaciteitsverdeling, OK planning etc.) waarbij telkens de vraag gesteld kan worden:

• nemen we beslissingen in reactie op de werkelijke vraag, of op basis van interne (niet-vraag gerelateerde) criteria? 
• welke stuurinformatie gebruiken we m.b.t. de werkelijke vraag? En als die er niet is, hoe kunnen we daar aan komen?
  
• vergroot deze beleidswijziging (bijv. m.b.t. de rooster werkwijze) de flexibiliteit om te kunnen reageren op de vraag of beperkt het die?

Daarbij dienen we de flow van zorgprocessen te verbeteren in aansluiting op de problemen zoals die beleefd worden op de werkvloer. Anders gezegd: in reactie op de vraag van de werkvloer (= 'pull').

Valkuil van lean

Lean is een van de meest verspreide, doorontwikkelde en bewezen management benaderingen. Toch lees je ook bij lean dat veel organisaties niet de gewenste resultaten behalen. Projectmatig successen halen lukt vaak wel, maar het leidt niet vaak tot een duurzame ontwikkeling. Na een tijdje zakt het weer weg. Waar zitten de valkuilen van lean? Een eerste verkenning.

Wat kenmerkt de (populaire) lean literatuur? De benaderingen gaan grotendeels uit van een rationele, maakbare benadering van organisaties. Lees de meest toegepast lean methode nog eens door:

1. Bepaal waarde
2. Identificeer de waardestroom
3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
4. Zorg dat de klant het proces trekt (‘pull’)
5. Verbeter het proces continu
(Womack en Jones, Lean Thinking)

Stap 1. Bepaal waarde
Zou het kunnen dat verschillende zorgverleners vaak verschillend denken over wat van waarde is voor een patiënt? En dat patiënten daar weer geheel anders over denken? Wat doe je met een grote diversiteit aan beelden? Een praktijkvoorbeeld:

Een afdeling had zich gerealiseerd dat het patiëntonvriendelijk is dat ze pas vrij kort voor de operatie de datum te horen krijgen. Daarom hadden ze een project gestart om patiënten de datum al op de polikliniek mee te kunnen geven. Een mooie verbetering. Toch klopte er iets niet. Later bleek uit een vervolgonderzoek dat 95% van de patiënten het inderdaad zeer op prijs stelt. 5% is echter bloednerveus voor operaties en kan niet meer slapen zodra ze een datum hebben. Ze willen liever zo kort mogelijk ervoor opgeroepen worden. Het bepalen van waarde ligt vaak genuanceerder dan het lijkt.

Stap 3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
Zou het kunnen dat veel vormen van verspilling samenhangen met historisch ontstane patronen en verhoudingen? Dat het bedreigend voor sommigen is als daar goed naar gekeken wordt? Of dat op zich rationele procesverbeteringen onzekerheid met zich meebrengen voor betrokkenen? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli had men veel last van no shows, veel gedoe met telefoontjes van patiënten of huisartsen die eerder een afspraak willen, veel werk met het verzetten van consulten, verrassend genoeg ook last van lege plekken in de spreekuren. Een belangrijke oorzaak bleek te zijn dat ze type consulten vastzetten in het spreekuurschema. Bijv. altijd nieuwe patiënten om 9.00u, om 9.40u, 10.20u etc. Hierdoor was er onvoldoende flexibiliteit die nodig was omdat elke week nou eenmaal niet evenveel nieuwe patiënten een afspraak vragen. Gewoon mee stoppen dus en flexibel inplannen. Daar ging de maatschap echter niet mee akkoord. Waarom organiseerden ze het zo? Omdat de maatschap zeker wilde weten dat iedere specialist evenveel nieuwe patiënten ziet, waardoor ervoor gezorgd wordt dat elke specialist een vergelijkbare werklast kent. In het verleden was dat een keer fout gegaan. Logistiek gezien is de huidige werkwijze een (kleine) ramp en er zijn andere oplossingen mogelijk, maar ze wilden het toch niet loslaten omdat ze vreesden dat de oude ruzie hierover weer terug zou komen.

Stap 5. Verbeter het proces continu
Wat zijn je ervaringen zodra je een ogenschijnlijk goed idee oppert? Valt het in de praktijk tegen die gewoon vlot in te voeren? Waarom hebben ze dat idee eigenlijk niet allang eerder ingevoerd? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli waren de verhoudingen vastgelopen, er was veel onvrede. Veel dingen gingen niet goed, maar het lukte niet ze te verbeteren. Uit interviews bleek dat de poliassistentes stelden dat de specialisten feitelijk alle macht hebben en alles tegen hielden. De specialisten daarentegen stelden dat ze veel goede ideeën hadden, maar dat die alleen konden lukken als de poliassistentes meewerkten. Omdat de specialisten daar geen leiding aan gaven hadden ze geen invloed op de poliassistentes en lukte het ze niet dingen te veranderen. Ze voelden zich machteloos.

Gevoel voor realiteit
De voorbeelden zijn niet bedoeld om aan te geven dat daar de lean principes niet op van toepassing zijn, integendeel. Lean besteed echter weinig aandacht aan de niet-rationele kant van veranderprocessen. Terwijl die vaak wel bepalend zijn voor de voortgang. In de woorden van Marcel Boonen: 'na de logica begint de verwarring'.

Met veel druk van buitenaf (hoger management, programmamanagement etc.) kan met de rationele benadering wel resultaten afgedwongen worden. Het continu verbeteren, de cultuurverandering wordt er echter niet mee bereikt. Lean denken kun je niet projectmatig invoeren. Om de niet-rationele kant, de achterkant van het gelijk te bereiken zijn andere interventies nodig. Dat begint met het erkennen van verschillende beelden van de werkelijkheid en het onderzoeken daarvan met gevoel voor realiteit. Zoals een secretaresse een keer spontaan uitriep tijdens een verbetersessie:

Bedoel je dat jullie voortaan onze ideeën serieus gaan nemen!?