Kan lean in eender welk ziekenhuis toegepast worden?

Vorige week werd de volgende vraag op deze weblog gesteld:

Beste, 

Ik ben een student aan de KU Leuven en schrijf momenteel een paper over lean thinking in de zorg voor professor Walter Sermeus (u misschien niet onbekend). Ik ben erg geïntereseerd in de manier waarop het St. Elisabeth ziekenhuis dit lean thinking benadert. Ik heb echter ook twee vragen; denkt u dat dit in principe in eender welk ziekenhuis zou kunnen "gebruikt" worden, welke factoren ziet u hier een belangrijke rol spelen? Ten tweede, komt er veel kritiek op deze benadering, en zo ja, waarop stoelt deze dan? Alvast hartelijk bedankt voor uw antwoord! 

Vriendelijke groeten Aafje

Mooie vragen. In deze blog wil ik de eerste vraag oppakken:

Kan lean in eender welk ziekenhuis toegepast worden?

Het antwoord is wat mij betreft: het kan altijd, maar ik zou het niet bij voorbaat aanraden.

Vraag verkennen
Voordat ik dat toelicht is het handig de vraag goed te bekijken. Allereerst, wat bedoelen we met lean?
Voor mij is lean een poging om het Toyota Productie Systeem en de bedrijfsfilosofie van Toyota zodanig te beschrijven dat anderen er van kunnen leren. Ik denk dan allereerst aan de 14 principes zoals beschreven door Liker in The Toyota Way en de methodes en werkwijzen zoals beschreven in Lean Thinking en Toyota Kata. Ik beschouw lean daarmee dus niet als een 'toolbox'. Je kan lean wel als toolbox gebruiken, en dan kun je het eender in welke organisatie dan ook toepassen. Maar dan is het inwisselbaar met tientallen verbetertechnieken, hooguit op diverse aspecten iets beter doordacht en in de praktijk bewezen, maar niet eens zo heel bijzonder. Lean wordt pas krachtig als de principes en instrumenten in samenhang gebruikt worden en in combinatie met een bedrijfsfilosofie die het versterkt. En dan is het niet zo vanzelfsprekend in elk ziekenhuis toe te passen.

In het begin (jaren '80 en '90) werd vooral de technische kant, of de in de fabrieken direct zichtbare werkwijzen beschreven (logistieke inrichting van processen, verbetertechnieken etc.). De laatst tien jaar is er veel meer aandacht gekomen voor de niet direct zichtbare aspecten. De verbetercultuur, het mensbeeld, de leiderschapstijlen, de wijze hoe ze taciete kennis expliciet weten te maken, etc. Met name Toyota Kata heeft dat erg goed gedaan. Maar ook een artikel als 'The contradictions that drive Toyota's success' geeft verrassende inzichten.

Er is veel spraakverwarring als over lean gesproken wordt. Negatieve associaties rondom lean zijn voor een belangrijk deel veroorzaakt door enerzijds boeken die het te beperkt (alleen de technieken) en soms zelfs gewoon verkeerd uitleggen (die een benadering adviseren die Toyota zelf nooit zou toepassen). Anderzijds zijn er helaas veel voorbeelden waarbij lean gebruikt wordt om doeleinden te bereiken die tegenstrijdig zijn met de principes. Denk aan ontslagrondes door experts analyses met behulp van lean te laten maken, om te kunnen bepalen hoeveel mensen minder nodig zijn: 'lean and mean'. Tot zover het ontwikkelen van een verbetercultuur. Daarom vertalen we in het Elisabeth lean graag als 'lenig' (en niet als 'slank'). Klik hier voor een eerdere blog over de valkuilen van lean.

Ook worden de zaken in boeken en door lean enthousiastelingen nog wel eens veel mooier voorgedaan dan dat ze zijn. Een beetje gezonde kritiek op veel lean boeken en toeschrijvingen is meer dan wenselijk. Maar daarmee loop ik vooruit op je tweede vraag.

Terug naar de eerste vraag, want waar ik het ook eerst over wil hebben: wat betekent 'lean toepassen'?
Als we vaak over 'lean' praten ontstaat al snel het risico dat lean een soort mysterieus eindpunt is waar je naar dient te streven. Als je maar lang genoeg goed 'lean toepast' wordt je op een gegeven moment een 'lean ziekenhuis'? Maar wat is in hemelsnaam een 'lean ziekenhuis'? Geen idee. En betekent het dat twee compleet verschillende ziekenhuizen die lean gaan toepassen met dezelfde principes en methodes aan de slag moeten gaan? Ondanks dat ze verschillende proceskenmerken, tradities en vraagstukken kennen? Lijkt me een rare voorstelling.

Voor mij betekent 'lean toepassen' dat je de principes, methodes en praktijkvoorbeelden van Toyota bestudeert en je die gebruikt om je eigen principes en werkwijzen mee te spiegelen. Ze vormen een inspiratiebron waarmee je je eigen ontwikkeling kunt versterken, en dat ziet er overal anders uit. Ik ga dus uit van een lange termijn (duurzaam) perspectief bij het toepassen van lean (versus bijvoorbeeld een verbeterprogramma wat primair gedreven wordt door actuele problemen of doelstellingen, klik hier voor een eerdere blog daar over).

De vraag is daarom wat mij betreft niet of lean is toe te passen, maar:

Wanneer is het wijs om lean in een ziekenhuis toe te passen?

In algemene zin: als het je helpt je problemen aan te pakken, dan wel je doelen (of datgene wat je drijft) beter te realiseren. Welke overwegingen helpen daarbij?

Overwegingen
Een volgende indeling kan helpen:
1. Professionele kwaliteit om goede zorg te kunnen leveren
2. Relationele kwaliteit om goede zorg te kunnen leveren
3. Kwaliteit van de processen waarmee zorg geleverd wordt

Liggen je grootste vraagstukken of ambities bij 1 of 2 dan heeft lean niet veel te bieden. Ligt het op 3, dan heeft lean veel te bieden. In mijn ervaring zijn ziekenhuizen bijzonder goed in het eerste, zijn ze goed in het tweede, al staat dat wel onder druk, en zijn ze matig in de derde. Met het laatste bedoel ik allereerst matige beheersing van processen (afspraken worden geregeld verzet, veel wachten, medicatiefouten, de ene zorgverlener geeft tegenstrijdig advies dan de andere, etc.) en dat veel tijd wordt besteed aan activiteiten die geen waarde toevoegen voor patiënten (onnodige diagnostiek, spullen zoeken, veel fouten herstellen, afspraken verzetten etc.). Ten tweede bedoel ik matige kennis en methodes om processen steeds verder te verbeteren. Problemen waar actie op genomen worden keren telkens terug (het bekende brandjes blussen) en veel problemen zijn hardnekkig of complex en weten we eigenlijk nog niet goed aan te pakken. Veel taaie vraagstukken. Het heeft niet veel zin om met lean te beginnen als je je niet in dat beeld herkent.

Een heel andere overweging is: liggen je grootste vraagstukken intern of extern? Lean past bij een interne oriëntatie: het verbeteren van processen (zie voorbeelden hierboven). Voorbeelden van externe vraagstukken zijn:
- Patiënten kiezen niet meer voor ons. Het aantal loopt terug doordat ze naar andere ziekenhuizen gaan, ondanks dat onze processen minstens even goed of zelfs beter zijn dan die anderen. We hebben bijvoorbeeld een reputatieprobleem.
- We hebben prachtige nieuwe zorgvormen ontwikkeld, maar die zijn nog niet goed bekend.
- Patiënten komen nog wel, maar het is de vraag hoe lang nog. De ziektebeelden veranderen (meer co-morbiditeit bijvoorbeeld) en de behandelmogelijkheden veranderen, maar wij weten daar niet snel genoeg op in te spelen, terwijl andere ziekenhuizen daar al veel verder in zijn. Onze toekomst staat op het spel.
- We weten eigenlijk niet wat patiënten van onze zorg vinden en wat ze willen
Toyota is weliswaar best goed in bovenstaande vraagstukken, het is niet waar ze in excelleren en de boeken over lean geven daar dan ook niet veel handvatten voor.

Is het verbeteren van je processen een belangrijk vraagstuk in je ziekenhuis? Zo nee, dan zou ik niet teveel energie steken in lean.

In het St. Elisabeth Ziekenhuis willen we het volgende bereiken met lean:

1. Probleemoplossend vermogen vergroten
2. Processen verbeteren
   - Ten gunste van patiënten
   - Ten gunste van zorgverleners / medewerkers
   - Verspilling verminderen

Nog een laatste, wat minder concrete, overweging. Maar niet minder belangrijk in mijn overtuiging. Wil je dat je processen verbeterd worden door de zorgverleners en medewerkers zelf? (versus buitenstaanders nieuwe processen laten ontwerpen) En wil je dat daarvan geleerd wordt, zodat dat ook steeds beter lukt, dat mensen daardoor gaan groeien en een belangrijk deel van hun voldoening daaruit kunnen halen?

Hoe meer ik me verdiep in lean en de wijze hoe Toyota werkt, hoe meer me een wereldbeeld en mensbeeld scherp wordt die de samenhang tussen de principes en methodes vormt. Als de leidinggevenden en artsen in het ziekenhuis niet authentiek respect hebben voor de ervaringen en ideeën van elke medewerker, dan gaan de verbetermethodes nooit echt goed werken. Dan ontstaat er geen synergie. Als je op maandag medewerkers uitnodigt met verbeterideeën te komen, maar op dinsdag laat merken dat je het eerste beste idee niet serieus neemt, dan leren ze snel genoeg dat het allemaal maar het zoveelste mooie verhaal is. Wil je ziekenhuis echt bouwen op de creativiteit en alertheid van elke medewerker? Met een balans tussen top-down aansturing en bottom-up verbeteren? Of overheerst een beheersmatige cultuur met weinig vertrouwen en veel wij-zij denken? (klik hier voor een eerdere blog over een onderzoek naar de relatie tussen het mensbeeld van organisaties die lean toepassen en de duurzaamheid ervan).

Lean kan in het laatste geval wellicht gebruikt worden om een cultuurverandering te bereiken, maar dan zul je aan je instrumentarium nog veel meer moeten toevoegen dan wat lean te bieden heeft, met name ten aanzien van verandermanagement en kennis en kunde over organisatieontwikkeling in complexe omgevingen. Ik vermoed dat dit in veel vrij veel ziekenhuizen van toepassing is.

Ten slotte is timing van belang. Is je ziekenhuis ontvankelijk om te leren van een bedrijfskundig concept? Van een autobouwer nota bene. Uit een compleet ander werelddeel. Bij ons is lean geïntroduceerd door een arts-microbioloog, een neurochirurg en een orthopeed. We waren er blijkbaar ontvankelijk voor. Dat zal niet in elk ziekenhuis vanzelfsprekend zijn.

Conclusie
Of het dus wijs is om lean toe te passen in je ziekenhuis hangt wat mij betreft met name van de antwoorden op de vragen af:

• Waar liggen je grootste vraagstukken of ambities?
• Ligt de strategische oriëntatie intern of extern?
• Sluit je cultuur aan bij het mensbeeld van lean?
• Is de timing goed? Is je ziekenhuis ontvankelijk?

Wat zouden nog andere vragen kunnen zijn?

Ik denk dat voor de meeste ziekenhuizen geldt dat lean een krachtige inspiratiebron kan zijn die belangrijke vraagstukken waar vrijwel elk ziekenhuis mee worstelt beter mee aangepakt kunnen worden. Maar het is niet vanzelfsprekend de juiste keuze voor ieder ziekenhuis.

Als er al interesse is in lean zou ik hier niet lang met iedereen over in discussie gaan, maar gewoon met lean aan de slag gaan en gaandeweg ontdekken of het werkt of niet. Is lean nog onvoldoende duidelijk, ga dan naar organisaties die het al langere tijd toepassen en ontdek op de werkvloer of het aanspreekt. Bij voorkeur in een totaal andere omgeving dan een ziekenhuis (als daar geen bereidheid toe is heeft lean toch niet veel kans). Ook kan het zijn dat de noodzaak aanwezig is, maar nog niet onderkend wordt. Dan is het handig om eerst de problemen zichtbaarder te maken. De lean technieken zijn daarbij bruikbaar, maar ik zou daar in deze fase niet op voorstaan ;-).

Helpen deze overwegingen in antwoord op de vraag?

P.S. excuses voor deze ongebruikelijk lange blog, maar het heeft een goede vraag verdient een goed antwoord