Scherpe spiegel uit India

Enkele maanden geleden heeft een Nederlandse groep diverse ziekenhuizen in India bezocht. Huub Backes was een van de deelnemers van de reis. Huub is manager innovatie in Maastro Clinic (Lidz lid) en de eerste die lean zo'n tien jaar geleden als systeembenadering is gaan toepassen in de Nederlandse zorg. Klik hier voor een artikel in Medisch Contact van Huub Backes, Rene Hermans, Stan Janssen en mijzelf uit 2004 over de eerste successen met lean: 'Een uitgekiende omwenteling'. Stan en ik hielpen Huub toen vanuit het CBO, het toenmalige Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. In de tien jaar is de Maastro Clinic met een indrukwekkende toepassing van lean bezig. Maar deze blog gaat over de reis naar India.

Narayana Hruddayalaya Hospital

In India bezochten de groep onder andere het Narayana Hrudayalaya Hospital (Cardiochirurgie) en het Aravind Hospital (Oogheelkunde). Over de laatste heb ik eerder een blog geschreven, zie eventueel hier. Door de grote culturele en andere verschillen zijn goede voorbeelden moeilijk kopieerbaar, maar inspirerend zijn ze wel. Ze bieden een scherpe spiegel die je aan het denken zet over hoe wij het doen en waarom. En wat dat oproept is een krachtig kompas voor verandering. Hierna volgt een verslag die Huub geschreven heeft over zijn persoonlijke indrukken in India.

Aravind Eye Hospital

Huub Backes MAASTRO clinic

“Health care is all about protocol, process and price”

Dit citaat prijkt aan de muur in de werkkamer van Dr. Shetty CEO en cardiochirurg van het Narayana Hrudayalaya, Hospital in Bagalore, en omvat direct alles waar men hier in gelooft. Het systeem, optimale processen voor effectieve, veilige en betaalbare zorg, staat centraal. Men kan wel stellen dat dit heilig is. Gegeven de uitgangspunten en de omstandigheden in India zou verwacht worden dat een patiënt in India slechter af is dan in de Westerse wereld. Tijdens het bezoek dat ik samen met een aantal collega’s uit MAASTRO Clinic onlangs bracht aan diverse gezondheidsinstellingen in Madurai en Bangalore in India blijkt echter dat die opvatting lang niet altijd geldt. Met name het Aravind Oogziekenhuis heeft ons versteld doen staan van hun prestaties. Hieronder zijn heel kort wat observaties weergegeven.

In het Aravind Oogziekenhuis in Madurai slagen ze erin gemiddeld 1.000 patiënten per dag te behandelen: hetzij voor diagnose, hetzij voor chirurgie. Het leeuwendeel van deze patiënten komt hier binnen zonder afspraak. Verzuim van het werk kan men zich hier simpelweg niet permitteren. Niet werken is niet eten. Toch weet het Aravind het zo te organiseren dat zij een maximaal aanvaardbare wachttijd tussen binnenkomst van de patiënt en het stellen van de diagnose van 2 uur kunnen hanteren. Daarbij komt dat medewerkers en artsen op elk moment van de dag feilloos op de hoogte zijn van de locatie en de status van elke patiënt. Bovendien krijgt geen enkele patiënt - ondanks de massaliteit - het gevoel een nummer te zijn. Men wordt met alle respect behandeld.

De kwaliteit die ze leveren is hoog. In vergelijking met oogziekenhuizen in de Westerse wereld komen er naar verhouding minder infecties of andere complicaties voor. Dit heeft te maken met hun systeem, hun manier van werken. Alle medewerkers hebben een sterke gezamenlijke missie: “To eliminate needless blindness by providing high quality, high volume compassionate eye care to all”. Een oogchirurg in het Aravind doet gemiddeld 40 operaties per dag. Een verre mate van standaardisatie is onderdeel van het systeem. Het is doeltreffend, met een sterke focus op wat goed is voor de patiënt. Iedereen werkt op precies dezelfde manier en dus is de ervaringskennis enorm. Op mijn vraag aan chirurgen (ook aan de cardiochirurgen in het Arayana ziekenhuis) of zij deze manier van werken prettig vinden, kreeg ik vaak het antwoord: “niet altijd, maar het geeft veel voldoening en dit systeem is het beste voor de patiënt”.

Wat ook opvalt is dat er voortdurend in alle geledingen van de organisatie data worden verzameld en geanalyseerd om zo hun procedures bij te schaven. Op deze manier verkrijgen zij bijvoorbeeld een beeld van hun instroom en kunnen ze hun resources afstemmen op mogelijke piekmomenten. Men hoeft er zelfs meestal geen dossiers op na te slaan, de gegevens zitten in hun hoofd.

Enige jaren geleden kwam er een lens op de markt die geïmplanteerd kon worden bij een bepaalde aandoening, maar welke voor een prijs van 60 dollar per stuk onbetaalbaar was voor het Aravind. Om de mensen volgens de laatste stand der wetenschap te kunnen blijven helpen, zijn ze zelf lenzen gaan vervaardigen in een fabriek gebaseerd op dezelfde processtroomlijning als in het ziekenhuis. Zij zijn in staat deze lenzen voor 2 dollar per stuk te fabriceren en exploiteren deze nu over de hele wereld, omdat deze van topkwaliteit zijn. 

Hoe goed dit systeem uiteindelijk is,  blijkt uit mijn aantekeningen: “Bijna 50% van de patiënten worden gratis behandeld. En dat betekent dat ze ongelooflijk efficiënt moeten zijn om dat te kunnen, want de prijs die ze moeten betalen – de betalende patiënten – is ook nog lager dan gemiddeld in een ander oogziekenhuis in india (gemiddeld 20%). En dat komt omdat ze eigenlijk een systeem hebben dat perfect gebaseerd is op flow. En dat zie je ook. Mensen – medewerkers maar ook dokters – hebben het idee dat ze in een systeem werken. En het systeem is in die zin ook heilig. Dus dat is denk ik een groot verschil met ons: medewerkers en artsen bij ons hebben meer moeite met systeemdenken”. 

Soortgelijke observaties maakten we ook in het Narayana Hrudayalaya, Hospital in Bagalore. De focus op het proces. Men was daar net bezig plannen te ontwikkelen voor de bouw van een nieuw cardiochirurgie centrum van 300 bedden. Men wilde dit bouwen voor de som van 5 miljoen dollar. Men was aan het bestuderen of het ook niet kon voor 4 miljoen dollar. Een ongelofelijke lage prijs, ook in de Indiase verhoudingen. Op onze vragen werd snel die bezetenheid met betrekking tot kosten duidelijk. Als men de kostprijs van een complexe cardio chirurgische ingreep onder de 3.000 dollar wist te houden, redde dat vele tientallen mensen het leven. Hun resultaten waren ook voor Westerse begrippen excellent. En dat doet men door te focussen op processen, processen en processen. Ondergebracht in systemen waar iedereen precies dat doet wat nodig is.

Mijn collega’s en ik waren diep onder de indruk van de pareltjes van zorg in India. We realiseren ons dat het inderdaad pareltjes zijn, en dat vele gezondheidszorginstellingen in India hier niet aan kunnen tippen. Maar toch. Dat gevoel werd nog verstevigd toen we een aantal weken later de LIDZ reis naar de USA maakten. Daar werden we rondgeleid in een nieuw moeder en kind (300 bedden centrum) in Michigan. Kosten bouw 750 miljoen dollar. Ter vergelijking 300 bed chirurgisch centrum voor 5 miljoen in India.

Om na te denken:  De arme patiënt in India, die niks kan betalen, die loopt gewoon naar het Aravand oogziekenhuis, wordt bijna altijd dezelfde dag gediagnosticeerd en vaak dezelfde dag nog geopereerd of de dag erna. En dat is een service die wij niet aan patiënten (kunnen) bieden. De behandeling is ook nog eens van topkwaliteit. Waarom kunnen wij, met naar Indiase maatstaven een oevervloed aan capaciteit, geld en know how, dit niet?