Artikel: Goodbye Best Practice, Hello Lean

Je bent op bezoek bij een ander ziekenhuis waar ze enthousiast een werkwijze presenteren die ze enorm geholpen heeft. Je voelt direct de meerwaarde en je ziet concrete voorbeelden wat het kan opleveren. De mensen die het laten zien zijn enthousiast en dat werkt aanstekelijk. Je denkt: dat kunnen wij morgen ook gaan toepassen, geweldig!

De dag erna blijken je collega's daar echter geheel anders over te denken. Hoe je ook je best doet ze te overtuigen van de meerwaarde, ze hebben allemaal een reden waarom dat hier niet gaat werken.

Frustrerend.

Er zijn twee valkuilen in dergelijke ervaringen. De eerste is dat mensen pas geinteresseerd zijn in oplossingen als ze het probleem ervaren. Verstandig is dus bij dat andere ziekenhuis niet alleen te begrijpen wat de oplossing is waar ze enthousiast over zijn, maar ook het probleem wat ze tot die oplossing gebracht heeft. En wat de oorzaak van dat probleem was en hoe deze oplossing die oorzaak geadresseerd heeft. Maak vervolgens het probleem en de oorzaak in je eigen organisatie zichtbaar en breng pas dan de oplossing in als een mogelijke oplossing. Je zal zien dat je veel betere discussies krijgt. Bovendien voorkom je dat het jouw ding is. Het heeft vaak ook met gunnen te maken.

De tweede valkuil is dat we de neiging hebben te denken in 'best practices'. Kijk naar congressen, het liefst horen we daar de beste voorbeelden. De mensen die presenteren laten ook graag hun successen zien. Daar hoort op zijn Nederlands wel een kritische kanttekening bij dat er een strubbeling was om het te bereiken, maar het is een groot succes. Een ander voorbeeld: een afdeling heeft een mooie verbeterslag gemaakt, het management beloont de inspanning en stelt vervolgens dat alle afdelingen zo moeten gaan werken. Het goede voorbeeld kan nu worden 'uitgerold'. De vraag is of deze benadering wel tot duurzame verbeteringen leidt. Ik denk van niet.

Een tijdje terug las ik een mooi opiniestuk van H&HN met als titel: Goodbye Best Practice, Hello Lean'. Kijk, dan heb je mijn aandacht. Enkele quotes:

Mark Chassin, M.D., president of the Joint Commission, believes it may be time for hospitals to move away from best practices and develop comprehensive process improvement tools — which can include Lean, Six Sigma or other emerging methodologies — that allow for deeper, more specific analyses of their patient safety needs. 

"What we found is, the four or five causes of failure that explain the majority of failures in one place are very different when you go to the next hospital," Chassin told me recently. "The same things that work in the first hospital, you wouldn't expect to work in the second hospital if the causes are very different."

Waarom je je niet op weerstand moet richten

Processen verbeteren gaat bijna altijd gepaard met gedragsverandering, zie ook mijn eerdere blog over veranderstrategieën. Bij gedragsverandering gaat het gesprek al snel over weerstand tegen verandering. Hoe komt het dat we het daar zo vaak over hebben, maar er zo weinig in verder komen?

Een fascinerende auteur over hoe organisaties werken is Carl E. Weick. Zijn vakgebied is 'social psychology' en zijn beste boek (wat mij betreft) is 'Sensemaking in organizations'. Daarin beschrijft hij zijn perspectief op weerstand, oftewel 'resistance':

"The word 'resistance' creates an unfortunate mindset that limits the way in which we presume people deal with the environment. We should talk about 'confronting the activity of environment'. Confronting instead of opposing." Carl E. Weick

Weerstand impliceert dat iets overwonnen moet worden en sluit daarmee integratie van verschillende standpunten uit. Het is veroordelend op voorhand, zelfs voordat weerstand kenbaar is geworden omdat weerstand verwacht wordt. Mijn suggestie: zodra weerstand ter sprake komt, ga op zoek naar de verschillende perspectieven en leg die aan elkaar voor. Ga naar de plek toe waar iets zou moeten veranderen en begrijp het perspectief van de betrokkenen vanuit het proces. Je zal zien dat vruchtbaardere gesprekken ontstaan.

4.000 verbeteringen via verbeterbord in 2011

De meest gelezen blogpost op deze blog is 'Continu verbeteren met het verbeterbord', een van mijn eerste posts uit 2009. Ons verbeterbord is gebaseerd op een variant die we in 2008 bij Essent gezien hebben en inmiddels zijn varianten van het verbeterbord bij vele zorginstellingen te vinden. Hoeveel levert het verbeterbord nu eigenlijk aan verbeteringen op?

Verpleegafdeling Neurochirurgie

Ingeborg Stavast, laborant Radiologie bij ons, heeft dat onderzocht als onderdeel van haar afstudeeropdracht Gezondheidswetenschappen in Maastricht. Ze is alle afdelingen langsgegaan en heeft overal waar een verbeterbord hing het gefotografeerd en twee weken later opnieuw. Zes maanden later herhaalde ze het en heeft ze berekend hoeveel verbeteringen in die twee periodes zijn gerealiseerd. Dat heeft ze geextrapoleerd naar een heel jaar, met voorzichte aannames (de werkelijkheid is dus waarschijnlijk hoger dan de inschatting).

De uitkomst is dat eind 2011 68 borden op 59 afdelingen in gebruik waren, zie tabel. Van de 58 meer in detail onderzochte borden is te zien is dat niet alle verbeterborden actief gebruikt worden: van die 58 zijn 47 actief in gebruik, maar bij 11 is het inactief.

Table 4.4 difference between July 2011 and January 2012

Subject	Number July 2011	Number Jan. 2012	Difference
Departments with a chart	52	59	+7
Charts	59	68	+9
Charts included in data analysis	49	58	+9
Active charts	31	47	+16
Inactive charts	18	11	-7
Digital chart	6	10	+4

De afdelingen hebben met de 47 onderzochte verbeterborden maar liefst 4.000 verbeteracties gerealiseerd. Dat zijn er ruim tien per dag in het ziekenhuis. Of bijna twee per week per bord.

Ook binnen de actieve borden is het verschil groot, zie tabel hieronder.

Help, mijn patient is tevreden (boek)

Met 'patient tevredenheid' heb ik moeite. Om diverse redenen:

1. Tevredenheidsonderzoeken scoren bijna altijd 7.4 - 7.8. Die scores zeggen in ieder geval niks.
2. Tevredenheid is een resultante van verwachting en ervaringen. Een hoge tevredenheid kan ook een uiting van lage verwachtingen zijn. Patienten zijn tevreden met 15 minuten wachten in de wachtkamer bij de prikpost, een half uur op de SEH en twee weken toegangstijd tot de polikliniek, want dat verwacht je in een ziekenhuis. Cynisch gezegd: je kan de tevredenheid verhogen door de verwachtingen te verlagen. Maar in feite zijn de verwachtingen van patienten al relatief laag doordat ze ziek zijn en allang blij anderen zich inzetten om hen te helpen nu ze het zo hard nodig hebben. Bovendien is het overal ongeveer hetzelfde, en de dokters en verpleging doen toch hun best. Hoewel deze perceptie aan het veranderen is (de veel eisende patienten).
3. Iets ambitieuzer: tevredenheid spreekt in mijn overtuiging voor de meeste zorgverleners hun diepere intrinsieke motivatie niet aan, noch trekt het je uit je denkkader om het wezenlijk anders te doen. Een tevreden patient is fijn, maar dat klinkt toch niet echt als iets wezenlijks betekenen voor een medemens op een kwetsbaar moment in zijn leven.
4. Patientenzorg zit vol dilemma's en ethische vraagstukken. Wat het beste is voor een patient vanuit  het perspectief van die patient (confrontatie, ontkenning, woede) of vanuit het perspectief van de maatschappij (hoeveel mag een behandeling kosten) leidt soms helemaal niet tot een tevreden patient. 
5. Henry Ford zei het al mooi, ruim een eeuw geleden naar aanleiding van het enorme succes van de T-Ford: 'Als ik mensen gevraagd had wat ze wilden, hadden ze snellere paarden gevraagd'. 

Ik vind het enorm belangrijk de belevingswereld van patienten beter te begrijpen en van daaruit onze zorg in te richten en te verbeteren. Bovendien is feedback van patienten is een belangrijke input om te kunnen verbeteren. Maar dat is nog niets anders als patient tevredenheid als uitgangspunt te nemen. 

Dat gezegd hebbende, als je toch je met patient tevredenheid bezig wilt of moet houden, dan beveel ik het boek 'Help, mijn patient is tevreden' van prof. dr. Theo B.C. Poiesz en dr. Nardy Wellling van harte aan. De titel sprak me gelijk aan, gezien mijn kritische houding ten aanzien van het onderwerp, en het boek maakt die verwachting (!) waar. Het geeft een mooi overzicht van het onderwerp en de vele valkuilen waar we vaak intrappen. Een deel van bovenstaande zorgen is te verklaren doordat patient tevredenheid niet goed onderzocht wordt. 

Lean en veranderstrategieën (Caluwé)

Lean betreft:

1. Het vergroten van het probleemoplossend vermogen
2. Verbeteren van processen.

Voor beide is bijna altijd gedragsverandering nodig. Zorg is immers mensenwerk en mijn favoriete definitie van een proces is: 'samenhangend gedrag'.

Bijvoorbeeld voor 1: het altijd direct zichtbaar maken dat iets niet goed gaat vergt voor velen gedragsverandering. Routinematig je oordeel uitstellen, niet in de oplossing schieten, maar eerst de oorzaak onderzoeken en verschillende gezichtspunten opzoeken vergen ook gedragsverandering.
Bijvoorbeeld voor 2: voortaan een handeling niet meer uitvoeren zoals je gewend bent, maar volgens de nieuwe afspraak betreft gedragsverandering.

Leren veranderen

Een interessante onderzoeker, auteur en spreker over gedragsverandering is Léon de Caluwé. Zijn bekendste boek is 'Leren veranderen', het meest gelezen boek over veranderkunde. Ik heb onlangs een lezing van hem hierover bijgewoond en hij vervolgens die van mij over de toepassing van de lean principes in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Hieronder leg ik kort zijn visie op veranderen in mijn woorden uit en vervolgens een reflectie van daaruit op onze lean reis. Klik hier als je meer informatie over hem wilt en hier een video op Youtube over zijn benadering van veranderen.

Zijn uitgangspunt is dat als mensen niet willen veranderen het ook niet gaat gebeuren. Hij concludeert uit onderzoek dat vijf strategieën veel gebruikt worden om ervoor te zorgen dat mensen willen veranderen die hij met kleuren weergeeft, zie figuur.

1. Macht als strategie is herkenbaar aan discussies over wie de sleutelfiguren zijn en hoe draagvlak gecreerd kan worden en aan uitspraken dat weerstand er gewoon bij hoort en dat er zonder wrijving geen glans is. Het zal niet snel zo benoemd worden, maar deze strategie is in de kern gebaseerd op angst: ik wil veranderen omdat ik anders een probleem krijg.
2. Verleiden als strategie herken je aan discussies dat succes meer gevierd moet worden, en wat het perspectief is waar we samen naar toe gaan. Ik wil veranderen omdat ik daar graag mee naar toe wil.