De geschiedenis van Lean en Six Sigma

In het boek Een Lean Overheid wordt de geschiedenis van Lean en Six Sigma beschreven. Brad Schmidt vatte het op het symposium van 12 juni samen als 'Lean is voor mensen die van mensen houden en Six Sigma is voor mensen die van cijfers houden'. Hieronder vind je het verhaal uit dat boek hoe Lean en Six Sigma ontstaan zijn. Ik hou zelf zowel van mensen als van cijfers, maar wel in die volgorde. Zie hier voor een eerdere blogpost over o.a. Lean en Six Sigma.

Het ontstaan van Lean Management voert ons terug naar Japan halverwege de jaren dertig. Kiichiro Toyoda krijgt dan de zeggenschap over de weefgetouwenfabriek van zijn vader. En over een flinke som geld die zijn vader heeft overgehouden aan de verkoop van een patent op een automatische stop. Die automatische stop had het mogelijk gemaakt om één medewerker zes weefmachines te laten bedienen, in plaats van één. Toyoda was daarmee in een klap de efficiëntste weefgetouwenfabriek van de wereld geworden.

Kiichiro besluit, daarin aangemoedigd door zijn vader, het bedrijf om te vormen tot een autofabriek. In 1936 komt de eerste auto op de markt, de Toyota AA. De productie van het model gaat zonder noemenswaardig succes door tot 1943. Het bedrijf gaat zich dan richten op het maken van legervoertuigen. Totdat de productiefaciliteiten in 1945 tijdens de geallieerde bombardementen op Japan volledig worden verwoest.

Aankomende symposia en congressen

In de komende maanden zijn er weer diverse congressen en symposia e.d. over Lean of waar Lean een onderdeel van is. Hieronder volgt een overzicht van enkele bijeenkomsten waar ik zelf een bijdrage aan lever. Als je andere evenementen weet over lean in de zorg voor de  rest van dit jaar nodig ik je graag uit bij 'reacties' deze te beschrijven.

• Jaarcongres Lidz, 28 oktober
• Vorig jaar een groot success, dit jaar alweer ruim een maand vooraf vol met 325 deelnemers. Ik lever een bijdrage aan de workshop 'Systeemfase en flow' met het St. Elisabeth en het Instituut Verbeeten. Vanuit het St. Antonius nemen we met 25 mensen deel, zowel veel zorgverleners als vanuit het ziekenhuisbrede Lean-team. Dit jaar vind het plaats bij Erasmus MC, deelname is voor Lidz leden en is gratis. Klik hier voor een geïnspireerd verslag van vorig jaar door gynaecoloog-oncoloog Cor de Kroon van LUMC. 
• Opleiding Lean in de zorg
• De opleiding wordt alweer voor de derde keer georganiseerd door Lidz. Ik verzorg een ochtend vanuit mijn praktijkervaringen met Lean in de zorg. De opleiding is voor dit jaar reeds vol.
• Collegereeks Health Operations Management, 13, 20 en 27 november en 4 december
• Vier colleges waarvan ik de 3e op 27 november verzorg over Lean in de zorg.
• Congres Dag van de zorglogistiek, 12 december 2013
• Congres over zorglogistiek, procesverbetering en verandermanagement. Ik verzorg een plenaire lezing over 'Duurzaam zorglogistiek verbeteren met de lean filosofie'.

Wellilcht tot een van deze bijeenkomsten!

Twee soorten oorzaak analyses

Tom Waits

Elke methode om problemen aan te pakken kent tenminste de volgende stappen:

1. Wat is het probleem?
2. Wat is de oorzaak?
3. Wat is de tegenmaatregel?

Voor het bepalen van de oorzaak (of oorzaken) is typerend voor lean denken dat je naar de bron van het probleem gaat, in het proces. Als het kan door het proces te observeren of te simuleren en door met verschillende direct betrokkenen te spreken wat hun perspectief is. Belangrijkste instrument is 5x 'waarom?' doorvragen bij elke mogelijke oorzaak om de diepere grondoorzaken te identificeren. Zie deze eerdere blog over Kaizen voor meer informatie.

Met regelmaat komen mensen bij me of loop ik zelf tegen problemen aan waar deze benadering niet goed lijkt te werken en het niet lukt zo tot een effectieve tegenmaatregel te komen. Ik denk dat ik nu beter begrijp wat daar de oorzaak van is.

Ik denk dat het nuttig is het onderscheid te gebruiken tussen:

Lean in tijden van kostenbesparing

Het St. Antonius Ziekenhuis heeft deze week aangekondigd dat kostenbesparende maatregelen nodig zijn. Op de site van het ziekenhuis staat:

St. Antonius Ziekenhuis neemt kostenbesparende maatregelen

Werken aan doelmatigere en duurzamere organisatie

Het St. Antonius Ziekenhuis is financieel een gezond ziekenhuis en dat willen we graag zo houden. Voor het eerst sinds jaren hebben we net als veel andere ziekenhuizen in het land te maken met een daling van de zorgvraag; het aantal patiënten dat naar het ziekenhuis komt voor onderzoek of behandeling neemt af. Vooral de verhoging van het eigen risico van de zorgverzekering in combinatie met de huidige economische crisis lijken bepalend te zijn voor de daling van het aantal patiënten.

Om ook de komende jaren financieel gezond te blijven zijn kostenbesparende maatregelen noodzakelijk. De Raad van Bestuur heeft daarom voor 2013 een aantal maatregelen afgekondigd om de personele en materiële kosten terug te brengen. Hierbij is in 2013 geen sprake van ziekenhuisbrede reorganisaties. Er kan mogelijk wel plaatselijk gereorganiseerd worden, als dat nodig is om een besparingsmaatregel op een zorgvuldige manier in te voeren. Het St. Antonius werkt al geruime tijd aan een doelmatigere en duurzamere organisatie.

In 2014 zal het St. Antonius 14 miljoen euro besparen. Een deel daarvan betreft materiële kosten. Daarnaast zal ook bespaard moeten worden op personele kosten. De verwachting is dat de personele besparingen zullen leiden tot een werkgelegenheidsreductie van 150-225 fte. Deze besparingen zullen vooral worden gerealiseerd via het aflopen van tijdelijke contracten en natuurlijk verloop. Gedwongen ontslagen kunnen vooralsnog niet worden uitgesloten.

Patiënten zullen niets van de besparingen merken. Alles wat nodig is om veilige en verantwoorde patiëntenzorg te bieden, zal gewoon doorgang blijven vinden. Het St. Antonius blijft staan voor topzorg en kwaliteit.

Het St. Antonius Ziekenhuis heeft ongeveer 5300 werknemers en 300 medisch specialisten.

Zoals bij elke organisatie die met Lean denken bezig is roept een forse besparingsnoodzaak de vraag op hoe je daar met Lean mee omgaat. De kern van het dilemma:

Ter inspiratie voor integrale zorglogistiek: hoe werkt de planning bij Toyota?

Onderdeel van mijn portefeuille 'Lean en zorglogistiek' in het het Sint Antonius Ziekenhuis is het ontwikkelen van een integrale aanpak voor zorglogistiek. Onderdeel daarvan is de samenhang tussen de planning van spreekuren, opnames, OK schema en beddenhuis. Ter inspiratie heb ik het boek 'Toyota Supply Chain Management' van Iyer, Seshadri en Vasher gelezen wat interessante nieuwe inzichten geeft, vooral ook hoe push en pull methoden samengaan in het systeem om flow en gelijkmatig werkritme te optimaliseren met zo min mogelijk verspilling en zoveel mogelijk flexibiliteit om in te spelen op de actuele vraag. Zie hieronder voor een weergave hoe de planning bij Toyota werkt.

‘The sales division of Toyota provides a rolling three-month plan with the first month categorized as a firm order and the next two months as a forecast. The aggregate production plan is agreed upon between the sales division and the manufacturing division. The sales division wants to remain flexible and respond quickly to market changes and to limit the use of incentives to sell vehicles. The manufacturing division wants to operate at full capacity and produce high-profit vehicles. The agreed month implies that the sales division commits to buying these units and the manufacturing division has agreed to produce them. The total volume of cars for the coming month cannot change anymore; the specifications of the cars (engine, colour, options, etc.) can change up to a week in advance. Manufacturing than assigns a production date and sequence to each vehicle for the operational planning. The objective is to create a levelled schedule that avoids congestion, workload imbalance and inventory.

Belangrijkste vraag aan patient

Uroloog Paul Kil

Op Twitter vond afgelopen week een boeiende discussie plaats over een uitspraak van uroloog Paul Kil in een NRC artikel. Hij stelde dat de belangrijkste vraag om te stellen aan een patiënt is: 'Wie bent u en wat wilt u?'. Klik hier voor het artikel in NRC (alleen voor abonnees).

De kern van de lean principes is het creëren van meer waarde. Dit soort discussies zijn daarom als een kompas voor de inzet van lean. Hieronder volgt de discussie m.b.v. Storify (klik hier om het op de site van Storify zelf te lezen).

Zelfgenoegzaamheid

Een kernelement van lean denken is dat iedereen altijd overal verbetert. Waarom zou je dat willen doen? Of andersom: wat bedreigt de bereidheid te verbeteren? In het boek Toyota under fire (zie hier voor een samenvatting) bleek dat enkele jaren geleden de grootste bedreiging van de fameuze verbetercultuur van Toyota een vorm van zelfgenoegzaamheid was geworden.

Ik denk dat ik best kritisch naar onszelf en naar mijzelf kijk en best veel van mezelf geef om te verbeteren. Na het kijken van de twee onderstaande TED verhalen voel ik me echter opeens heel zelfgenoegzaam en lui. De eerste is een openhartig, zelfkritisch en gedreven verhaal van een vluchteling uit Noord-Korea die extreme hongersnood heeft meegemaakt (21 min) en het tweede is een gepassioneerd verhaal van de eerste vrouw in Saudi Arabie die zelf durfde te gaan rijden (14 min). Onderaan het videoscherm is een optie 'Captions' om een Engelse ondertiteling aan te zetten. 

Artikel Kwaliteit in Bedrijf: 'Lean in de zorg'

Deze week verscheen in het blad Kwaliteit in Bedrijf een artikel over 'Lean in de zorg' op basis van een interview met Floor Tukker, oogarts in het St. Elisabeth Ziekenhuis en mijzelf. Klik hier voor een pdf van het artikel (als je het download is de kwaliteit beter).

Klik hier voor de pdf

Enkele quotes van oogarts Floor Tukkers uit het artikel:

'Het begin is lastig, het is moeilijk om de boel in beweging te krijgen, maar als je eenmaal met lean bezig bent wordt je eigenlijk steeds enthousiaster. De kracht ligt erin dat de problemen en de oplossingen uit het team zelf komen. Het probleem wordt grondig geanalyseerd door de probleemhebbers zelf. Dat werkt gewoon, er is op deze manier draagvlak.'

'We reflecteren dus veel meer op wat we doen en we delen dat met elkaar.'

'Het leuke van lean vind ik dat iedereen een probleem kan benoemen en dat het niet uitmaakt of het groot of klein is.'

'Aan een probleem hangt soms een cascade van andere problemen. Dat kost veel tijd. De lean-aanpak vraag ook om flexibiliteit. Je moet er dagelijks mee bezig willen zijn en dingen durven uitproberen. Soms werkt het niet en dan moet je dat ook kunnen zeggen.'

'Dat lean-gedachte bij ons vrij snel landde heeft denk ik te maken met het feit dat we al vooruistrevend waren op het gebied van kwaliteit en dat we een sterk team hebben. Iedereen is hier gelijk, we hebben een open houding en helpen elkaar.'

Klik hier voor een ander recent artikel over de poli Oogheelkunde van Floor Tukkers, hier voor een eerdere blog over hun lean ervaringen en hier voor een blog over de feedback van een patient van de poli Oogheelkunde.

Leuk dat het bedrijfsleven en de zorg steeds meer uitwisselen over kwaliteit en lean! We kunnen veel van elkaar leren.

Test je aannames: column Ben Tiggelaar n.a.v. The Lean Startup

In de NRC van 5 augustus stond onderstaande column van Ben Tiggelaar naar aanleiding van 'The Lean Startup', een nieuw en veelgelezen boek van Eric Ries. Hij pakt daarin mooi een van de kernelementen van lean denken eruit: nieuwe dingen opstarten door te leren terwijl je experimenteert.

Tiggelaar pakt dit op vanuit de insteek van het boek: ondernemen. Je kan dezelfde denkwijze echter op al je nieuwe soort activiteiten toepassen. Of je nu een zorgpad ontwikkelt, een nieuwe werkwijze op de OK in wilt voeren of je veranderstrategie hoe je lean denken in je organisatie ontwikkelt: maak een kort plan van aanpak. Scheid de feiten en de aannames en test je aannames door te experimenteren en je aanpak kortyclisch te ontwikkelen (PDCA dus).

Suggestie: reflecteer op de laatste drie plannen die je ontwikkeld hebt (projectplan, business case, ondernemingsplan etc.) en evalueer hoeveel tijd tussen het moment dat je besloot het op te gaan pakken en de eerste concrete test die plaatsvond. En vervolgens of je een verschil waarneemt dat bij de plannen waar je snel tot experimenteren bent overgegaan je meer geleerd hebt en uiteindelijk tot een beter verhaal bent gekomen.

Ik merk voor mijzelf dat daar waar me dat lukt ik meer mensen betrek en daardoor betere ideeën met meer draagvlak ontwikkel, terwijl het ook leuker is. Waarom doe ik dat niet altijd?

Artikel NTvG: Duurzame procesverbetering met de ‘lean’-filosofie

Afgelopen week publiceerde het gezaghebbende Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) het artikel "Duurzame procesverbetering met de 'lean'-filosofie". Klik hier voor de link naar het online artikel waar onderstaande samenvatting staat. Voor het hele artikel online moet je lid zijn van het NTvG (in veel ziekenhuizen kun je die overigens openen omdat het ziekenhuis lid is).

Het NTvG verleende me als auteur echter toestemming het artikel op mijn blog te plaatsen, klik daarom hier voor de (downloadbare) pdf van het hele artikel. Ik nodig iedereen bij 'Reacties' graag uit te reageren op het artikel: zowel waardering, kritische reacties, associaties en verdiepingsslagen zijn welkom!

Insteek van het artikel is om voor artsen de essentie van lean weer te geven, de stand van zaken wat er uit onderzoek over bekend is en wat vanuit theorie en praktijk geconcludeerd kan worden wat ervoor nodig is om op een duurzame wijze processen in ziekenhuizen te verbeteren. Daarbij benadrukken we met name het systeemdenken wat lean kenmerkt, het gebrek aan inpassing van processen verbeteren in het personeelsmanagement en de centrale rol van zowel artsen als bestuurders om een integrale en duurzame toepassing te kunnen realiseren zodat de kwaliteit van zorgprocessen op vergelijkbaar niveau kan komen als de medisch inhoudelijke kwaliteit.

De tweede auteur van het artikel is Frits van Merode, hoogleraar aan de Maastricht University en tevens lid Raad van Bestuur en een van de twee promotoren voor mijn promotieonderzoek. Klik hier voor een recente blog over het denken van Frits. De derde auteur is Henk Veraart, oogarts en inspirerende voortrekker van lean denken in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Klik hier voor een recente publicatie in Arts en Auto met een interview met Henk. Het artikel is mede tot stand gekomen door de scherpe feedback van Bart Berden, Raad van Bestuur St. Elisabeth Ziekenhuis en mijn tweede promotor.

En daarmee heeft meteen weer een hoofdstuk van mijn proefschrift gestalte gekregen. Op naar de eindsprint van deze marathon!

Duurzame procesverbetering met de ‘lean’-filosofie

Marc B.V. Rouppe van der Voort, G.G. (Frits) van Merode en Henricus G.N. Veraart

• Procesverbetering vindt steeds meer plaats, vooral met behulp van de ‘lean’-filosofie. Deze managementfilosofie staat voor het verbeteren van kwaliteit door continu stappen van ‘verspilling’ te verminderen.
• Door onderlinge afhankelijkheid tussen processen kunnen lokale verbeteringen ergens anders negatieve effecten veroorzaken. Om dit te voorkómen is een integrale systeembenadering noodzakelijk. Enkele ziekenhuizen claimen dat dit lukt.
• Onderzoeken naar procesverbeteringen door toepassing van de lean-filosofie rapporteren veel positieve uitkomsten, die worden gedefinieerd als verhoogde veiligheid, kwaliteit en efficiëntie. Door methodologische tekortkomingen en gebrek aan rigoureuze evaluaties is de impact echter nog niet vast te stellen.
• Duidelijk is wel dat de onderzochte toepassingen fragmentarisch zijn, met een overmatige focus op de instrumentele zijde van de filosofie, een gebrek aan inpassing in het totale systeem en met onvoldoende aandacht voor de menselijke aspecten.
• Procesverbetering is noodzakelijk om tot betere en doelmatiger zorg te komen. Daarvoor moeten ziekenhuizen integrale systemen ontwikkelen die methodes voor procesontwerp combineren met het continu verbeteren van processen en met personeelsmanagement.
• Cruciaal is dat artsen het voortouw gaan nemen om processen in samenhang te sturen en te verbeteren.