Vooraankondiging symposium 12 juni Lean in de zorg

Het symposium Lean denken en doen in de zorg in het St. Elisabeth Ziekenhuis wordt dit jaar georganiseerd op woensdag 12 juni. Reserveer alvast de datum als je interesse hebt!

Toen we het symposium voor het eerst organiseerden in 2008 was het vooral bedoeld voor afdelingen in het Elisabeth om ervaringen en leerpunten te delen en om elkaar te helpen om principes en methodes beter te begrijpen. Al snel werd echter duidelijk dat steeds meer ziekenhuizen met lean begonnen en verzorgden zij ook mooie bijdragen. Inmiddels namen in 2011 en 2012 meer mensen van andere ziekenhuizen deel dan van het Elisabeth zelf. Door deze toename van diversiteit zijn de leereffecten sterk toegenomen.

Thema

Elk jaar gaat het symposium over het uitwisselen van ervaringen tussen ziekenhuizen met de toepassing van de lean principes en methodes. Daarnaast stellen we elk jaar een thema centraal dat inhaakt op de actuele ontwikkelingen rondom lean. Dit jaar is het thema:

Hoe creëer je een cultuur van excelleren?

Leiderschap, veranderstrategieen en verbeterstructuren

Steeds meer zorginstellingen zijn voorbij de fase dat lean beschouwd wordt als een toolbox en staan voor de uitdaging om lean principes en methodes te integreren in de routines van de organisatie. Dat vergt doordachte en uitgeteste verbeterstructuren en om die werkend te krijgen vergt het nieuwe vaardigheden voor leiderschap en andere veranderstrategieëen.

Momenteel wordt door andere Lidz leden de laatste hand gelegd op een boek over Lean Leiderschap dat binnenkort gaat verschijnen. Het thema is actueel en de vorm van het boek is bijzonder: door middel van een (fictief) praktijkverhaal worden uitstapjes gemaakt naar de theorieën over leiderschap en wat dat betekent als je met de toepassing van lean bezig bent. Op het symposium komt dit boek en het thema Leiderschap ook ruimschoots aan bod. Binnenkort volgt meer informatie hierover.

Het thema en subthema's komen zowel terug in de plenaire presentaties als in de parallelsessies. Behalve workshops en verdiepingssessies organiseren we ook weer bezoeken aan diverse afdelingen, waar je kan zien hoe zij met lean bezig zijn. Zo zie je bijvoorbeeld qua verbeterstructuur onze verbeterborden, dagstartborden, visualisatie van patiëntenflow, 5S inrichtingen, voorraadbeheer, en waar mogelijk ook de verbeterde fysieke inrichting van processen.

Doelgroep

- Iedereen die geïnteresseerd is in lean, en dan met name binnen de cure. Het symposium Lean in de zorg legt meer de focus op ziekenhuizen, omdat het een Elisabeth ziekenhuis activiteit is en we meer contact met andere ziekenhuizen hebben. Care is uiteraard van harte welkom, evenals andere (niet-zorg) sectoren. Diversiteit leidt tot meer leerkansen.

- Het symposium is open voor iedereen, ook voor bedrijven en instellingen die geen lid zijn van Lidz. Wel plaatsen we aanmeldingen van buiten de zorg eerst op een wachtlijst, omdat het symposium de afgelopen jaren uitverkocht was en we met het symposium primair de zorg willen bedienen.

- Gezien het thema van dit jaar, richten wij ons met name op degenen die verandertrajecten m.b.t. lean principes leiden. Dus de leidinggevenden, managers, bestuurders, medisch managers, stafbestuurders, en de artsen, verpleegkundigen en andere professionals die kwaliteitsinitiatieven trekken en de uiteraard stafmedewerkers die lean ondersteunen (lean coaches, programmamanagers).

Het symposium is niet primair bedoeld voor degenen die nog geen ervaring hebben met Lean. We zorgen wel voor een parallelsessie waarin de lean principes geintroduceerd worden voor beginners en de bezoeken aan afdelingen zijn voor beginners ook zeer geschikt, maar het progamma is grotendeels vooral gericht op mensen die enige tijd bezig zijn met het toepassen van de lean principes.

Deelname

Het deelnametarief is €200,- voor iedereen die in een instelling werkt die Lidz lid is en €300,- als regulier tarief. Klik hier voor de lijst van Lidz leden als je niet zeker bent of je eigen zorginstelling Lidz lid is (inmiddels al 28 ziekenhuizen en 15 care instellingen!).

Het symposium duurt van 9:30u - 17:00u (9:00u ontvangst) en vindt plaats in het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Over enkele weken plaats ik op mijn blog meer informatie over het programma. Eind maart volgt het definitieve programma. Klik hier voor het inschrijfformulier. Zodra het begint te lopen zal ik rechts op mijn weblog wekelijks bijhouden hoeveel inschrijvingen er zijn zodat je tijdig kan zien of het vol dreigt te raken. (vorig jaar was het acht weken van tevoren vol).

Als je een bijdrage wilt leveren vanuit praktijkervaringen op de thema's nodig ik je graag uit het me te laten weten of via Ronald Aalbersberg of Marloes Hendriks.

Ik kijk er alweer naar uit, voor mij altijd een van de hoogtepunten van het jaar!

P.S. klik hier voor een latere update met informatie over het plenair programma. Klik hier voor een oproep patienten mee te nemen.

Visualisatie voortgang Kaizens

Polikliniek Longgeneeskunde is eind vorig jaar enthousiast begonnen met Kaizens, onze methode voor individueel verbeteren die mensen in staat stelt te groeien door processen te vebeteren. Kllik hier voor een uitleg over de methode en hier voor een praktijkvoorbeeld van een Kaizen.

Om ervoor te zorgen dat de teamleden van elkaar leren en om discipline te creeren hebben teamleider Ramon Haans en zijn team daarbij een routine afgesproken waarbij vijf teamleden tegelijk het Kaizen verbeterproces doorlopen, in hetzelfde tempo. De methode is genummerd in stappen die ze in een paar weken doorlopen. Elke week is er een Kaizen spreekuur met een lean coach waar de vijf teamleden vragen kunnen stellen en feedback krijgen. Dat spreekuur is altijd vol en tekenend is dat anderen erbij komen zitten om te leren van de coaching van hun collega.

Zie hieronder voor de visualisatie van de kaizens die ze in de koffiekamer hebben hangen en wekelijks met elkaar bespreken. Als je klikt op de foto krijg je een grotere versie. De linker kolom geeft anoniem, per functie weer wie de kaizen doet, de volgende wat het onderwerp is en dan zie je een kolom met bovenaan de weeknummer en de stap die die week af moet zijn. Daaronder vult elk teamlid het cijfer in met een cirkel zodra ze die stap af hebben. Je ziet dus dat in de week dat ik de foto nam de oncologie verpleegkundige haar stap al af heeft en de anderen er nog mee bezig zijn. Helemaal rechts staat de gewenste einddatum voor de Kaizens.

Visualisatie Kaizens poli Longgeneeskunde, St. Elisabeth Ziekenhuis

Ik heb Ramon gevraagd wat hij als effect waarneemt van de visualisatie van de Kaizens:

Lean raakt geintegreerd in onze kernwaarden

Meestal voelen boekjes met gedragsregels als een verzameling open deuren die je niks zeggen. Toen ik echter het nieuwe boekje van het Elisabeth opsloeg wat iedereen deze week ontving was ik meteen op de eerste pagina verrast. Niet alleen staan er duidelijke kernwaarden in, inclusief lean, ze zijn bovendien logisch samenhangend: lean & lief, lean & kwaliteit, lean & veiligheid. En het mooie is, is dat ik noch collega's die de lean ontwikkeling ondersteunen bij het opstellen van de tekst betrokken zijn geweest. Traantje van trots op de kernwaarden van mijn huis.

Onze kernwaarden

Het St. Elisabeth Ziekenhuis wil het liefste ziekenhuis van Nederland zijn. Daarbij kijken wij als ziekenhuis hoe we de zorg aan patiënten zo kunnen organiseren (lean), dat de mens centraal staat in de zorg die wij verlenen (lief ). Want alleen met een lean aanpak kunnen we lief zijn voor de mensen. Patiënten krijgen oprechte aandacht van alle medewerkers in het ziekenhuis, van vrijwilliger tot specialist. Menslievende, professionele zorg kunnen we alleen bieden als iedere medewerker zich hiervoor verantwoordelijk voelt.

Het EZ heeft daarom drie kernwaarden die je kunnen helpen om aan de verwachtingen van patiënten te voldoen: klantgerichtheid, kwaliteitsgerichtheid en integriteit. Ook in de omgang met collega’s zijn deze waarden belangrijk.

Je bent klantgericht en lief als je écht contact hebt met de patiënt. Je bent benieuwd hoe het met de patiënt is en wat de aandoening voor hem of haar betekent. Je kijkt verder dan de ziekte en hebt ook aandacht voor de mens achter de patiënt. Daarnaast ga je vriendelijk om met collega’s, klanten, bezoekers en leveranciers.

Je bent kwaliteitsgericht en lean als je je eigen vak goed uitoefent, verbeteringen nastreeft en daarbij kritisch kijkt naar je eigen functioneren. Je staat open voor feedback en durft een ander ook feedback te geven op zijn of haar handelen. Je organiseert je werk efficiënt, want dat is van belang om kwalitatief goed werk te leveren.

Je bent integer als je verantwoordelijkheid neemt voor je eigen handelen. Je gaat zorgvuldig om met vertrouwelijke informatie, je meldt en bespreekt fouten en gaat zorgvuldig om met eigendommen en middelen van het EZ of de patiënt.

Alle medewerkers hebben een rol in kwaliteit en veiligheid. Verbeteren van veiligheid in de patiëntenzorg is een belangrijk speerpunt. Daarom verwachten we van medewerkers een actieve rol in het melden van incidenten en dat ze samen leren van fouten, om herhaling te voorkomen.

Reflectierapport: 'Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen''

We hebben elk jaar enkele studenten die bij ons stage lopen, onderzoeken uitvoeren, afstudeerscripties schrijven en ook elk jaar een of twee studenten in het kader van een 'Extended Master' van faculteit Sociale Wetenschappen aan de Universiteit van Tilburg. Dat betekent dat ze maar liefst twaalf maanden full time bij ons zijn en de helft van de tijd ons ondersteunen als Junior trainee om zelf na de studie een interne adviseursrol in te kunnen vullen en andere helft van de tijd een onderzoek uitvoeren en een scriptie schrijven. Erg leuk, leerzaam en nuttig voor ons en voor de student. Die investeert overigens een half jaar extra om praktijkervaring op te doen, het zijn dus extra gemotiveerde studenten.

In 2012 was Angélique van der Veer junior trainee bij ons en heeft ze mooi bijgedragen aan de ontwikkeling van lean en de ondersteuning van afdelingen. Onderdeel van de afronding van het junior traineeship is het schrijven van een reflectieverslag. Haar verslag is zeer enthousiast en ze geeft op allerlei punten veel geleerd te hebben. Ze is echter ook kritisch. Hieronder volgen twee alinea's uit dat verslag die me in het bijzonder aan het denken hebben gezet. Als een zeer gemotiveerde student die full time met lean en dus continu verbeteren bezig is concludeert: 'Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen', wat is dan het effect op een verpleegkundige, analist, arts, poli-assistent of magazijnmedewerker?

"Verrassend is dat ik niet voorbereid was op de bureaucratie van een organisatie. Je leert en leest erover maar in de praktijk is het erger dan dat ik kon voorstellen is mijn ervaring. Vooral de traagheid in het nemen van beslissingen en het afnemen van de verandersnelheid is me erg opgevallen. Doordat ik zelf een risico nemer ben die van uitdagingen houd, merkte ik dat je daarvoor wel de mogelijk moet hebben en krijgen om zo te kunnen werken. Op afdelingen merkte ik dat het enthousiasme afnam als de resultaten niet snel genoeg te merken waren. Doordat sommige beslissingen genomen moeten worden door een leidinggevende die het moet verifiëren bij zijn/haar leidinggevende kan het zijn dat het weken of maanden duurt voordat er voortgang gemaakt kan worden. De medewerkers verliezen daardoor hun enthousiasme omdat hun werkzaamheden gewoon door gaan.

Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen. Ik leerde dat je het beste problemen kan oplossen die binnen je eigen invloedsfeer liggen maar dan duurde het vaak nog een maand voordat ik er voortgang op kon boeken. Ik begon aan mijzelf te merken dat ik het dan bijna vergat en ik duidelijk mijn enthousiasme en motivatie daarvoor verloor. Hierdoor kon ik me wel beter inleven in de afdelingen die hetzelfde zeiden. Ik heb hiervan wel erg veel geleerd en het heeft er voor gezorgd dat ik meer bezig ben met het stellen van duidelijke deadlines." 

Angélique van der Veer, junior trainee, St. Elisabeth Ziekenhuis

Angélique

We investeren veel in het vergroten van het probleemoplossend vermogen van mensen, teams en afdelingen.

Verslag Toyota UK trip

Lidz organiseerde in december een bliksembezoek aan Toyota Motor Manufacturing in Manchester, UK. 12 dokters namen deel, waaronder drie uit het Elisabeth en Cor de Kroon, gynaecoloog-oncoloog van het LUMC, die er een mooi verslag over schreef. Die staat ook op lidz.nl, maar (met zijn toestemming) plaats ik de mooie manier waarop hij leert van Toyota en reflecteert op lean ook graag op mijn blog.

Lean trip to Manchester!
 Lang getwijfeld maar de #leantripUSA afgelopen voorjaar paste echt niet in mijn agenda. Spijt bestaat niet maar toen ik op het jaarcongres was in Zeist 29 oktober wist ik opeens niet meer zeker of ik vol kon houden aan het mantra ‘spijt bestaat niet (zie ook mijn verslag van het jaarcongres op lidz.nl) Dus toen ik een soort van 2e rangs kans kreeg om een dag naar Manchester te gaan om daar Lean te ervaren hoe het bedoeld is, bij Toyota, twijfelde ik geen moment: 10 december 2012 zal ik me nog lang heugen en anders word ik er wel aan herinnerd door de andere LUMC-ers die mee waren…

Muda at the start! 
Pas in het vliegtuig terug realiseerde ik me dat er heel veel ‘muda’ weg te gooien is op Schiphol zeg! Zelfs bij de Starbucks deugde het van geen kant (en de koffie in het vliegtuig was lekkerder): lange rijen, ongemotiveerde mensen achter de balie die weliswaar vriendelijk lachen en doen alsof ze je vriend zijn door naar je voornaam te vragen en die dan op het kopje te kliederen maar er was geen sprake van gestandaardiseerde taken, saamhorigheid om het werk zo goed mogelijk te doen was ook al ver te zoeken en intussen al keuvelend en elkaar afleidend mijn koffie brouwen. Tot ik bij Toyota was geweest was het me niet opgevallen maar nu vielen, in retrospect, me de schellen van de ogen! (En dan heb ik het nog niet over wachten bij de douane, wachten bij het instappen, wachten in de ‘slurf’ en wachten in het gangpad omdat de bagagevakken boven jouw stoel al bezet zijn door mensen die heel ergens anders zitten!).

Toyota is waar Lean begon!
En zo zat ik dus in de bus naar de motorenfabriek van Toyota in Manchester. In die bus overdacht ik nog eens wat ik ook al weer ging halen: een academisch ziekenhuis (waar elke patiënt, ook al ondergaat hij dezelfde behandeling voor dezelfde ziekte, anders is) lijkt mij van geen kant te vergelijken met een fabriek waar de hele dag motoren worden gemaakt (OK, aan het eind van de dag begreep ik dat er 28 verschillende typen worden gemaakt, maar dan nog…). Hoe kun je de principes van Lean (toen ik vertrok dacht ik dat lean draaide om standaardisatie, standaardisatie en standaardisatie) nou inzetten in zo’n complex proces als het Academisch Ziekenhuis? Maar goed, ik was klaar om me te laten verassen!

Interview in Arts en Auto

In de januari uitgave van het veelgelezen blad Arts en Auto (oplage 107.000) staat een interview door journalist Roel Notten met mij over de toepassing van lean vanuit het perspectief van artsen die een managementrol hebben. De titel is 'Blijf successen vieren'. Klik hier voor het artikel of zie hieronder voor het hele interview.

Blijf successen vieren
Handelingen die voor patiënten geen waarde toevoegen, zijn een doorn in het oog van de gemiddelde zorgmanager. De zorg kan op dit punt veel leren van de leanmethode uit de auto-industrie, zo betoogt Marc Rouppe van der Voort in het boek Lean in de zorg, dat hij samen met Jos Benders schreef.

Waarom hebben managers in de zorg baat bij lean?
Lean is het verbeteren van processen om een betere kwaliteit te realiseren. Verspilling, ofwel handelingen die voor patiënten geen directe waarde toevoegen, zijn de grondoorzaak van problemen met proceskwaliteit. Deze verspilling wil lean verwijderen. De kern van lean is dat het waardegedreven is; welke waarde bied je  als zorgprofessional? Lean is hiermee bij uitstek geschikt voor de zorg, omdat zorgprofessionals hun werk doen om iets te kunnen betekenen voor de patiënt.

Lean komt uit de autobranche. Dat is toch wat anders dan de zorg.

Overzicht blog 2012

Mijn voornemen om wekelijks een bericht te plaatsen is in 2012 aardig gelukt: ik heb 51 blogberichten geplaatst. Een aardige oefening in discipline. In 2012 is 41.000 keer een bericht gelezen door 17.500 'unieke bezoekers'. Daarnaast ontvangen wekelijks ruim 100 mensen de blog per e-mail (dus ook 5.100 berichten gelezen),  volgen 250 mensen het via RSS feed (12.500 berichten) en volgen 450 mensen de Twitter account.

De top 10 van meest gelezen berichten in 2012 is:

1. Continu verbeteren met het verbeterbord (uit 2009)
2. Kaizen formulier om mensen te laten groeien (2012)
3. Presentaties van het symposium 2012 (2012)
4. Hoe werkt pull logistiek in een ziekenhuis? (2009)
5. PDCA borging vaak verkeerd gebruikt (2011)
6. Boek lean in de zorg (2012)
7. Aanpak efficiency in de zorg vaak ondoordacht (2010)
8. Studiereis naar lean ziekenhuizen in de VS (2012)
9. Presentaties symposium 2011 (2011)
10. Ik doe geen lean (2011)

 Mijn persoonlijke eigen favoriete berichten uit 2012 zijn:

• Kaizen en passie
• Waarom je je niet op weerstand moet richten

Mijn favoriete bericht in 2012 van andere bloggers is een prachtig voorbeeld waarom het wijs is de praktijkervaring van de werkvloer te benutten bij procesverbetering:

Artikel: Goodbye Best Practice, Hello Lean

Je bent op bezoek bij een ander ziekenhuis waar ze enthousiast een werkwijze presenteren die ze enorm geholpen heeft. Je voelt direct de meerwaarde en je ziet concrete voorbeelden wat het kan opleveren. De mensen die het laten zien zijn enthousiast en dat werkt aanstekelijk. Je denkt: dat kunnen wij morgen ook gaan toepassen, geweldig!

De dag erna blijken je collega's daar echter geheel anders over te denken. Hoe je ook je best doet ze te overtuigen van de meerwaarde, ze hebben allemaal een reden waarom dat hier niet gaat werken.

Frustrerend.

Er zijn twee valkuilen in dergelijke ervaringen. De eerste is dat mensen pas geinteresseerd zijn in oplossingen als ze het probleem ervaren. Verstandig is dus bij dat andere ziekenhuis niet alleen te begrijpen wat de oplossing is waar ze enthousiast over zijn, maar ook het probleem wat ze tot die oplossing gebracht heeft. En wat de oorzaak van dat probleem was en hoe deze oplossing die oorzaak geadresseerd heeft. Maak vervolgens het probleem en de oorzaak in je eigen organisatie zichtbaar en breng pas dan de oplossing in als een mogelijke oplossing. Je zal zien dat je veel betere discussies krijgt. Bovendien voorkom je dat het jouw ding is. Het heeft vaak ook met gunnen te maken.

De tweede valkuil is dat we de neiging hebben te denken in 'best practices'. Kijk naar congressen, het liefst horen we daar de beste voorbeelden. De mensen die presenteren laten ook graag hun successen zien. Daar hoort op zijn Nederlands wel een kritische kanttekening bij dat er een strubbeling was om het te bereiken, maar het is een groot succes. Een ander voorbeeld: een afdeling heeft een mooie verbeterslag gemaakt, het management beloont de inspanning en stelt vervolgens dat alle afdelingen zo moeten gaan werken. Het goede voorbeeld kan nu worden 'uitgerold'. De vraag is of deze benadering wel tot duurzame verbeteringen leidt. Ik denk van niet.

Een tijdje terug las ik een mooi opiniestuk van H&HN met als titel: Goodbye Best Practice, Hello Lean'. Kijk, dan heb je mijn aandacht. Enkele quotes:

Mark Chassin, M.D., president of the Joint Commission, believes it may be time for hospitals to move away from best practices and develop comprehensive process improvement tools — which can include Lean, Six Sigma or other emerging methodologies — that allow for deeper, more specific analyses of their patient safety needs. 

"What we found is, the four or five causes of failure that explain the majority of failures in one place are very different when you go to the next hospital," Chassin told me recently. "The same things that work in the first hospital, you wouldn't expect to work in the second hospital if the causes are very different."

Waarom je je niet op weerstand moet richten

Processen verbeteren gaat bijna altijd gepaard met gedragsverandering, zie ook mijn eerdere blog over veranderstrategieën. Bij gedragsverandering gaat het gesprek al snel over weerstand tegen verandering. Hoe komt het dat we het daar zo vaak over hebben, maar er zo weinig in verder komen?

Een fascinerende auteur over hoe organisaties werken is Carl E. Weick. Zijn vakgebied is 'social psychology' en zijn beste boek (wat mij betreft) is 'Sensemaking in organizations'. Daarin beschrijft hij zijn perspectief op weerstand, oftewel 'resistance':

"The word 'resistance' creates an unfortunate mindset that limits the way in which we presume people deal with the environment. We should talk about 'confronting the activity of environment'. Confronting instead of opposing." Carl E. Weick

Weerstand impliceert dat iets overwonnen moet worden en sluit daarmee integratie van verschillende standpunten uit. Het is veroordelend op voorhand, zelfs voordat weerstand kenbaar is geworden omdat weerstand verwacht wordt. Mijn suggestie: zodra weerstand ter sprake komt, ga op zoek naar de verschillende perspectieven en leg die aan elkaar voor. Ga naar de plek toe waar iets zou moeten veranderen en begrijp het perspectief van de betrokkenen vanuit het proces. Je zal zien dat vruchtbaardere gesprekken ontstaan.

4.000 verbeteringen via verbeterbord in 2011

De meest gelezen blogpost op deze blog is 'Continu verbeteren met het verbeterbord', een van mijn eerste posts uit 2009. Ons verbeterbord is gebaseerd op een variant die we in 2008 bij Essent gezien hebben en inmiddels zijn varianten van het verbeterbord bij vele zorginstellingen te vinden. Hoeveel levert het verbeterbord nu eigenlijk aan verbeteringen op?

Verpleegafdeling Neurochirurgie

Ingeborg Stavast, laborant Radiologie bij ons, heeft dat onderzocht als onderdeel van haar afstudeeropdracht Gezondheidswetenschappen in Maastricht. Ze is alle afdelingen langsgegaan en heeft overal waar een verbeterbord hing het gefotografeerd en twee weken later opnieuw. Zes maanden later herhaalde ze het en heeft ze berekend hoeveel verbeteringen in die twee periodes zijn gerealiseerd. Dat heeft ze geextrapoleerd naar een heel jaar, met voorzichte aannames (de werkelijkheid is dus waarschijnlijk hoger dan de inschatting).

De uitkomst is dat eind 2011 68 borden op 59 afdelingen in gebruik waren, zie tabel. Van de 58 meer in detail onderzochte borden is te zien is dat niet alle verbeterborden actief gebruikt worden: van die 58 zijn 47 actief in gebruik, maar bij 11 is het inactief.

Table 4.4 difference between July 2011 and January 2012

Subject	Number July 2011	Number Jan. 2012	Difference
Departments with a chart	52	59	+7
Charts	59	68	+9
Charts included in data analysis	49	58	+9
Active charts	31	47	+16
Inactive charts	18	11	-7
Digital chart	6	10	+4

De afdelingen hebben met de 47 onderzochte verbeterborden maar liefst 4.000 verbeteracties gerealiseerd. Dat zijn er ruim tien per dag in het ziekenhuis. Of bijna twee per week per bord.

Ook binnen de actieve borden is het verschil groot, zie tabel hieronder.