Mooi filmpje over 'Opnemen zonder bed'

In dit eerdere bericht heb ik verteld over onze mooie verbeterslag 'Opnemen zonder bed' om patiënten niet meer op een verpleegafdeling op te nemen, maar rechtstreeks via de OK en na operatie pas naar de verpleegafdeling. Het loopt nog steeds tot grote tevredenheid en is inmiddels ook geïntroduceerd op de eerste verpleegafdeling op onze locatie in Nieuwegein.

Onlangs hadden we een ziekenhuisbijeenkomst met terugblik op de bereikte successen van 2016 en daarvoor heeft het enthousiaste verpleegteam met alle betrokken discisplines een mooie film gemaakt om te laten zien hoe Opnemen zonder bed er uit ziet en waarom ze er trots op zijn.

Het is voor intern gebruik gemaakt, dus sommigen termen zullen niet voor iedereen duidelijk zijn: 4A en 4B zijn twee verpleegafdelingen. F&V staat voor Facilitait en Vastgoed en gaat hier om schoonmaak, roomservice en transport. PV+ staat voor Probleemoplossend vermogen vergroten en dat is de naam voor de Continu verbeter routines in het Antonius, wat voornamelijk gebaseerd is op Lean.




In het voorjaar heeft Jeff Kaas meegelopen met de opname van een patiënt volgens het oude proces en een keer volgens het nieuwe proces 'Opnemen zonder bed'. Interessant is dat hij

Continu verbeteren: routines op een verpleegafdeling

Zie hier een blog van mij uit 2009 over het Verbeterbord, toen nog in het St. Elisabeth Ziekenhuis (overigens met 15.000 het meest gelezen bericht op mijn blog). Dat was de eerste versie van de dagelijkse verbeter-routine op afdelingen. We zijn nu zes jaar verder en hieronder zie je een mooi voorbeeld hoe continu verbeteren er nu uit ziet bij ons in het St. Antonius ziekenhuis.

Lean Verbetercyclus op verpleegafdeling A2 Hematologie / Interne Geneeskunde

Sinds januari is een van de speerpunten van de A2 om de verbeterstructuur optimaal neerzetten.

Om dit te bereiken hebben we samen met het team borden ontwikkeld (geïnspireerd op de bestaande PV+-borden) die ons als afdeling hierbij helpen. De cyclus houdt in dat we dagelijks een dagstart hebben waarin we de werkdruk a.d.v. het stoplichtensysteem en bijzonderheden worden besproken.

s’ Middag hebben we een briefing waarin ook successen en knelpunten worden meegenomen. We proberen in het 24-uurs dailymanagment systematiek te blijven om binnen 24-uur knelpunten op te pakken via het verbeterbord en/of een kaizen. Als resultaat hebben we bereikt dat er meer dan 15 kaizens door het team zijn gemaakt met mooie verbeteracties.

Op foto 1 zie je ons activiteitenbord: Hierin wordt structuur aangebracht rondom activiteiten die op de afdeling gedaan moeten worden door de verpleging. Dit activiteitenbord wordt bij de dagstart om 8.00 uur aangekaart. En er wordt bekeken wie er die dag tijd heeft voor een activiteit.

Op foto 2 zie je ons dagstartbord/basisbord. Op foto 3 ons verbeterbord, en 4 ons afsprakenbord.

Op foto 5 staat ons prestatiebord: Eens per twee weken op donderdag bepreekt het teamhoofd het prestatiebord binnen het team. Hier zijn de doelstellingen vanuit het jaarplan zichtbaar en hierop zijn de uitkomsten van de screeningen/indicatoren te vinden, zoals must, DOS, decubitus. Maar ook uitkomsten van MIP meldingen en feedbackradar. Eventuele knelpunten die hieruit naar voren komen, komen weer op het verbeterbord terecht om hier vervolgens eventueel d.m.v. een kaizen een oplossing voor te zoeken.

Auteurs: Thecla Schouten en Suzet van Houwelingen, teamhoofden verpleegafdeling A2 Hematologie / Interne Geneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht


N.B. De tekst hierboven is uit een nieuwsbrief PV+ / Lean die we twee maandelijks verzorgen met telkens zes items. We werken naast bordbesprekingen door teams ook steeds meer met bordbesprekingen op alle leidinggevende niveaus die aan elkaar gekoppeld zijn, maar daarover in een ander blog mee...  

Hoe past Lean / Kaizen in leidinggeven in de 20e eeuw?

Onlangs woonde ik een boeiende lezing bij over generatiemanagement in organisaties, van dr. Aart Bontekoning. Hij heeft onder andere onderzoek gedaan naar de overeenkomsten en verschillen tussen stijlen van leidinggeven die per generatie effectief zijn en publiceert erover, onder andere in zijn boek 'Nieuwe generaties in vergrijzende organisaties'.

Leuke vraag om jezelf te stellen als je leidinggevende bent en kinderen hebt: hoe verhouden de wijze hoe je je kinderen opvoedt zich tot de wijze waarop je leiding geeft aan jonge mensen? Voor veel leidinggevenden is het alsof ze een knop omzetten als ze naar werk gaan en zich weer overgeven aan principes van de vorige eeuw.

In de 20e eeuw zullen twee dominante Nederlandse stijlen van leidinggeven steeds minder effectief worden:

1. Top down veranderingen doorvoeren
2. Polderen om tot beslissingen te komen

De opkomende generaties floreren bij ruimte en snelheid, maar wel met een kader en begeleiding van mensen met ervaring om te zorgen dat alle goede ideeën tot iets relevants leiden.

De principes van Lean zijn voortgekomen uit de vorige eeuw, zijn de leidinggevende principes dan wel relevant voor de 21e eeuw?

Zeker, als je ze goed toepast. Voor Kaizen ziet dat er als volgt uit:

• Iedereen kan een Kaizen starten (zie hier voor meer uitleg over de methode van Kaizen) 
• Je stemt je Kaizen af met je leidinggevende, die toetst of er niet al andere Kaizens op hetzelfde onderwerp lopen, of het bijdraagt aan de missie en doelen van de organisatie en of het binnen je invloedssfeer is om het aan te pakken (maar ook of het wel uitdagend genoeg is, zodat je kan leren en groeien tijdens je Kaizen)

Artikel in Tijdschrift voor Dermatologie

Het Tergooi ziekenhuis in Hilversum / Blariumu past sinds een aantal jaren Lean toe. Sinds 2013 is ook de polikliniek van Dermatoloog Van der Waal begonnen om de Lean principes naar haar praktijk te vertalen.

In de september uitgave van het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV) beschrijven ze hun enthousiasme en vorderingen tot nu toe. Het heet: 'Continu verbeteren met Lean in de zorg: The Toyota way for healthcare'.

Omdat ik een aantal keer heb meegedacht ben ik met veel plezier mede auteur van het artikel. Zie hier voor de link naar een pdf van het artikel en hier voor de website van het NTvDV.




Mooi dat ze de essentie van Lean insteken als 'continu verbeteren' en dat ze de 14 principes gebruiken die we in het St. Elisabeth in 2009 van de Toyota Way naar de Nederlandse zorg hebben vertaald en hebben beschreven in het boek 'Lean denken en doen in de zorg'. Ik blijf dat een sterk raamwerk vinden, zie hieronder voor de principes. Tip:

Kaizen: Proces focus vs resultaat focus

Om mijn denken scherp te houden en te voeden met andere zienswijzen verdiep ik me regelmatig iets verder in de bron van Lean: het Toyota Productie Systeem. Momenteel lees ik het boek Kaizen van Masaaki Imai uit 1986. Uit het eerste deel vallen twee boodschappen mij het meest op.

1. Resultaat versus procesdenken

De toentertijd overheersende management stijl in Westerse bedrijven was innovatiegericht. In de decennia na de tweede Wereldoorlog kenmerkte de economie zich door snel groeiende markten, een overvloed aan middelen en was kwantiteit belangrijker dan kwaliteit.

Na de oliecrisis in de jaren zeventig stegen de kosten van grondstoffen, energie en arbeid hard. Er was inmiddels een overvloed aan productiemiddelen met een sterke toename van concurrentie en steeds lagere winstmarges.

De nieuwe situatie vereiste veel meer focus op het optimaliseren van de interne processen ten gunste van kwaliteit in plaats van kwantiteit en goedkopere processen door verspilling te verwijderen. Dat was precies waar Toyota in excelleerde met haar Kaizen cultuur wat in essentie Continu Verbeteren betekent (zie hier voor meer uitleg). Het zou nog een paar decennia duren voordat het Westen haar management stijl ging aanpassen aan de nieuwe werkelijkheid, waardoor Toyota van een relatief kleine speler in de jaren '70 kon uitgroeien tot een van de grootste producenten in de jaren '90.

Kaizen betekent investeren in processen met als later effect dat resultaten verbeteren.

Wat zijn de randvoorwaarden voor een succesvolle toepassing van lean?

Elke organisatie die de principes van lean toepast loopt er vroeg of laat tegenaan dat het lastig wordt echt goede voortgang te blijven maken. Het ontwikkelen van een continu verbetercultuur in combinatie met een procesgerichte organisatie legt vaak taaie vraagstukken bloot. Welke factoren zijn specifiek voor ziekenhuizen bepalend of dit lukt? Een groep wetenschappers heeft hier een literatuuronderzoek naar uitgevoerd en vonden 170 relevante publicaties. Zie hier voor de online versie van het artikel (je moet betalen voor het hele artikel). Ze kwamen tot de volgende conclusies:
=============================================================

Readiness factors for lean implementation in healthcare settings – a literature review

S. Al-Balushi, A.S. SohalP.J. SinghA. Al Hajri and Y.M. Al Farsi and R. Al Abri
Journal of Health Organization and Management, Vol. 28 No. 2, 2014, pp. 135-153

Our classification process resulted in seven categories of readiness factors which we believe are important for a successful launch of lean in healthcare. These factors are:
(1) strong leadership team’s support for lean;
(2) identifying lean with the strategic agenda of the healthcare setting;
(3) understanding what value and customer groups exist in healthcare;
(4) undertaking the end-to-end process view to identify and eliminate waste;
(5) personnel training and involvement in lean principles and methods;
(6) measurement and reward systems aligned to lean objectives; and
(7) matching demand and capacity levels to improve flow.

Findings: Leadership, organizational culture, communication, training, measurement, and reward systems are all commonly attributed readiness factors throughout general change management and lean literature. However, directly related to the successful implementation of lean in healthcare is that a setting is able to authorize a decentralized management style and undertake an end-to-end process view. These can be particularly difficult initiatives for complex organizations such as healthcare settings.

=============================================================

Specifiek voor ziekenhuizen zijn dus de grootste uitdagingen om te komen tot gedecentraliseerde aansturing en tot een ketengerichte manier van kijken.

Artikel: Meer bedden door betere operatieplanning

Artikel Zorgvisie nr. 7. Klik hier voor het hele artikel

Een van de kernoorzaken van veel kwaliteitsproblemen, medewerkersontevredenheid en van verspilling in ziekenhuizen is het fenomeen van pieken en dalen. De verpleegafdelingen hebben daar ook veel last van en zodra het vol huis is in de piekdagen ook de SEH.

Belangrijke oorzaken van pieken en dalen in het beddenhuis zijn de fluctuatie van het aantal spoedopnames per dag en de variatie in de ligduur. Maar een evengrote oorzaak is de fluctuatie van het aantal opnames en de variatie in de ligduur daarvan die we gepland uitvoeren. En dat is goed nieuws, want dat is voor een groot deel in onze directe invloedssfeer.

In het St. Antonius zijn we daarom drie jaar geleden begonnen om het planningsproces te verbeteren door beter integraal te plannen.

Ben Tiggelaar over Porter voor de zorg en de link met lean

In de NRC van 28 mei staat onderstaand opiniestuk van Ben Tiggelaar over Porters visie op de zorg. Ik ben het niet per se helemaal eens met de (mij iets te simpel klinkende) remedie van Porter, maar zijn focus op waarde spreekt me aan en sluit mooi aan op de benadering van waarde door lean. Ook zijn advies sterker in te zetten op multidisciplinaire teams rondom patiëntengroepen spreekt me aan, het lijkt me voorspelbaar dat we dat veel meer gaan zien. De toevoeging van lean is dat het meer aangrijpingspunten biedt om de hoe te realiseren (Ben noemt het hieronder 'optimalisatie organisatie') van het wat (waarde) waar Porter het over heeft. Hij pleit voor nationale systeem veranderingen en grote systeem veranderingen binnen zorgverleners, Lean helpt de proceskwaliteit te verbeteren, in het bestaande of vernieuwde systeem. 

Vanuit Meetbaar Beter e.d. nemen artsen het voortouw om waarde te definiëren en zichtbaar te maken hoe goed die geleverd wordt. Ik hoop dat dat die beweging snel genoeg sterker wordt zodat voorkomen wordt dat de buitenwereld dit gaat afdwingen. Waarde ontstaat in de zorg gezamenlijk in de interactie tussen patiënt en zorgverlener, het sterkst is als het begrip van waarde ook van daaruit ontwikkeld wordt.

Management en erectieproblemen

Ben Tiggelaar

Wie prostaatkanker heeft en daaraan in Duitsland geopereerd wordt, heeft in alle ziekenhuizen ongeveer dezelfde overlevingskans: zo’n 95 procent. Best hoog. Maar een van de bijwerkingen van een prostaatoperatie is het optreden van erectieproblemen. Gemiddeld 75 procent van de geopereerde mannen heeft hier last van. Maar in het beste ziekenhuis is dit 17 procent. En terwijl gemiddeld 43 procent incontinent wordt, is dat in het beste ziekenhuis 9 procent.

Die cijfers komen uit een seminar dat managementgoeroe Michael Porter vorige week gaf in Nederland. Het is een van de cases waarmee hij zijn recept voor de gezondheidszorg bepleit.

Porter, hoogleraar aan universiteit Harvard, werd invloedrijk met zijn gedachtengoed over ondernemingsstrategie. Een centrale vraag daarbij is: ‘Wat telt écht voor jouw klant?’ En: ‘Wat is waarde in zijn ogen?’

Samen zorgen voor kwaliteit van leven

Vorige week hebben we onze nieuwe missie bekend gemaakt: 'Samen zorgen voor kwaliteit van leven'. Een eenvoudige, maar (misschien wel daardoor) bijzonder aansprekende missie die direct een golf van herkenning en enthousiasme in huis heeft opgeleverd. Zie hieronder voor de uitwerking ervan in onze visie en kernwaarden en een mooie blog van Douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur, over de betekenis die het voor hem heeft.

Mooi is dat de kerngedachte van Lean denken, namelijk continu verbeteren, als een van de vier kernwaarden is benoemd waarmee we onze visie realiseren. Ze zijn gekozen op basis van een enquête onder alle medewerkers. Praktisch vertalen we continu verbeteren met behulp van de Lean principes naar PV+ oftewel Probleemoplossend vermogen vergroten. Hier werken de meeste afdelingen al mee of ze bereiden zich voor om het te introduceren. Hieronder vallen bijvoorbeeld dagstarts, bordbesprekingen, Kaizens en procesanalyses, waarover je kan lezen in mijn andere blogposts.

Mooi dat we hiermee een duidelijke missie en visie hebben om verbeterinspanningen op te richten en een kapstok van vier kernwaarden die helpen om PV+ te verbinden met alle andere activiteiten. De komende periode wordt het de kunst om hiermee hoofd en hart te verbinden zodat onze acties ertoe leiden dat we steeds beter samen zorgen voor kwaliteit van leven.


Missie
Samen zorgen voor kwaliteit van leven

Visie
Patiënten en hun naasten voelen zich in ons ziekenhuis gehoord en geholpen.

Zij ervaren waardevolle zorg, geleverd door gedreven professionals. Zorg verlenen wij met aandacht, liefde en respect.

Als één team werken wij vanuit de persoonlijke behoefte van de patiënt. Daarbij handelen wij op basis van recente en innovatieve bevindingen. Door zelf onderzoek te doen dragen ook wij hieraan bij. Wij maken kwaliteit van zorg meetbaar en wij bieden patiënten inzicht in de uitkomsten hiervan.

Deze uitkomsten gebruiken we om onze zorg continu te verbeteren. Om dit te bereiken investeren wij in onderwijs, onderzoek en de ontwikkeling van onze medewerkers.

Zo dragen wij bij aan goede gezondheidszorg.

Kernwaarden
Samen - Betrokken - Continu verbeteren - Innovatief

De levenslijn

Nieuwe missie, visie en kernwaarden

Blog van Douwe Biesma, voorzitter Raad van Bestuur

De levenslijn

Verslag Lidz bezoek aan Toyota

In februari reisde een groep leergierige Lidz leden naar een Toyota fabriek in Engeland. Een van hen is Marie Louise Goslings, Klinisch psycholoog GGZ Rivierduinen. Zij schreef een leuk verslag die hieronder met enkele quotes van andere deelnemers is weergegeven.

Een praktisch punt die me opvalt is dat Toyota nog steeds veel op papier of andere fysieke middelen vertrouwt. Zowel in de uitvoer van het werk als voor het gezamenlijk verbeteren. Iets wat me ook opviel in de Scania fabriek in Zwolle. Naast dat de zorgverlening zelf bij ons vrijwel geheel digitaal is geworden experimenteren we ook regelmatig ten aanzien van verbeteren met digitale middelen (bijv Trello). Dat Toyota op fysieke middelen blijft vertrouwen doet me weer beseffen dat we de experimenten op flinke meerwaarde moeten evalueren voordat we er op overstappen. Je verliest namelijk ook iets belangrijks ermee. Dat heeft denk ik vooral te maken met overzicht, fysiek er bij kunnen verzamelen, eigenaarschap en veranderbaarheid van het middel.

Tweede wat me opvalt

Opnemen zonder bed

Waarom is het gebruikelijk om patiënten die geopereerd worden op te nemen op de verpleegafdeling? Dit gebruik leidt namelijk tot de volgende problemen:

• Vroeg in de ochtend heb je (veel) lege bedden nodig voor opnames, maar de eerste patiënten vertrekken pas in de loop van de ochtend. Je moet daardoor een hoop bedden de dag ervoor vrijhouden, wat zonde is van die lege bedden (en al helemaal in de vol huis situaties die velen van ons de laatste weken ervaren hebben waardoor spoedpatiënten niet opgenomen kunnen worden, terwijl er dus lege bedden gereserveerd staan voor morgen)
• De verpleegkundigen moeten twee type processen door elkaar uitvoeren: voor aanwezige patiënten zorgen en nieuwe patiënten opnemen. Dat wordt als niet-prettig ervaren.
• Voor patiënten die opgenomen worden is het helemaal niet logisch om een bed te krijgen op dat moment. Op meerpersoonskamers al helemaal niet om tussen de ochtendroutines van herstellende patiënten tussendoor te komen. 

Daarom zijn we op locatie Utrecht begonnen met ' opnemen zonder bed': patiënten worden naast de OK opgenomen en gaan pas na operatie naar de verpleegafdeling. Dit speelt veel bedden vrij en de verpleegkundigen vinden het veel prettiger werken. Ook de OK geeft aan voordeel te merken: patiënten zijn vaker op tijd op OK. Zie verder hieronder voor het bericht van ons intranet waarin de twee hoofden van de betrokken verpleegafdelingen aan het woord komen. Zie hier voor een latere blog erover met een mooi filmpje van de betrokken afdelingen.

Aanpak
Bijzonder van de aanpak van het project is dat we PV+ (onze term voor continu verbeteren op afdelingen, het staat voor 'probleemoplossend vermogen vergroten') hebben gebruikt om de logistieke verbeterslag te maken. Dat had de volgende kenmerken:

• Klein beginnen (een specialisme) en steeds verder uitbreiden
• Patienten betrekken door op verschillende momenten zowel schriftelijk als mondeling te horen hoe ze het ervaren. Klachten werden meteen serieus genomen en processen op verbeterd.
• Dagelijks korte evaluatie per team en wekelijks met alle betrokken afdelingen, zowel zorg als ondersteunend (vervoer, roomservice, gastvrouwen etc.) en ondersteund door zowel logistieke als PV+/lean expertise. Er waren vaste deelnemers, maar daarnaast kon iedereen binnenlopen (bijv apotheek sloot soms aan ivm medicatie issues)

Inspiratie uit werksessie Herstelproces Hartchirurgische patienten

Vorige week raakte ik weer geïnspireerd tijdens een werksessie waarin multidisciplinair een zorgproces doorgelopen wordt. Het betrof  het postoperatieve herstelproces van Hartchirurgische patiënten, een speerpunt van ons ziekenhuis. Aanwezig waren een cardiochirurg, verpleegkundigen, gespecialiseerd verpleegkundige, fysiotherapie, leiding en een expert van Medtronic die een analyse van cijfers en interviews inbracht.

Deelnemers van de werksessie met op de flipover de grove procesanalyse

Wat me met name inspireerde waren de momenten waarop teruggegrepen wordt op de kern: de waarde die geleverd wordt aan patiënten. En daar vanuit verschillende disciplines naar kijken, inclusief die van de patiënt (die ook geïnterviewd zijn en in de verdere uitwerking  betrokken worden). Geregeld kwam daarbij de vraag voorbij wat het herstelproces van patiënten bevordert dan wel hindert. Voorbeelden van enkele discussievragen die opkwamen:

• Wat bepaalt het herstelproces van deze patiënten groepen? Hoe bepalen we wanneer een patiënt naar huis / vervolginstelling kan? Hoe beleven patiënten dit?
• Hoe kan sneller met mobilisatie gestart worden? 
• Waarom is bijna altijd op de 3e dag na operatie een terugval? Hoe kunnen we daarop beter anticiperen?

Bij welk denkmodel past Lean?

Ruud Nijnens maakte me attent op onderstaande video. Die maakt mooi duidelijk waarom Lean weliswaar uit het bedrijfsleven over is gekomen, maar goed past bij de waarden van de zorg. De video heet 'Lean en Agile Adoption with the Laloux Culture Model'. Agile is een soort herverpakking van Lean met meer nadruk op het doel van lenige processen (versus het misverstand dat lean om slanke of zelfs magere processen zou gaan).

De video plaatst de opkomst van Lean in de diverse paradigma's (denkmodellen) die in de loop van de ontwikkeling van de mensheid overheersend waren. Het laat zien hoe lean (/ Agile) hoort bij de overgang van 20e eeuws machine metafoor die hoort bij de industriele revolutie naar de moderne denkmodellen die passen bij de huidige tijd. Toyota was zijn tijd in dat opzicht ver vooruit toen het die kant al in de jaren '50 opging. Echter is Lean vanaf het begin dat die term bedacht is (eind jaren '80, niet door Toyota overigens) vooral geinterpreteerd door organisaties en adviseurs die vanuit de machine metafoor denken. Daardoor zijn ze het anders gaan toepassen dan Toyota. Mark Graban spreekt op zijn blogs over L.A.M.E. toepassingen: Lean As Misguidedely Executed.

Belangrijkste verschil daarbij is dat in de machine metafoor lean vaak toegepast als een toolbox met als doel om verspilling te verwijderen om vooral kosten te besparen. Dit past bij het machine denken met overheersende waarden van competitie, winst en op doelen (KPI's) aansturen. Dit in tegenstelling tot waarde gedreven toepassingen waarbij Lean principe gedreven is (zie bijvoorbeeld 'The Toyota Way waarin Liker 14 managementprincipes beschrijft) en waarbij verspilling verwijderen een middel is om waarde te optimaliseren ten gunste van kwaliteit, betrouwbaarheid, veiligheid, doorlooptijden en kosten voordelen.

Wil je iets veranderen dan moet je stilstand begrijpen

Iemand vertelde me onlangs op de operatiekamer: 'er wordt vaak benadrukt dat we op de OK elkaar meer moeten aanspreken op wenselijk gedrag, zoals de juiste kleding, op tijd komen etcetera. Dat is natuurlijk een goed streven, maar de waarheid is dat bijna iedereen zich wel eens niet aan een regel houdt. Wie ben jij dan om je collega ergens op aan te spreken? En hoe gaan anderen daarna jou voortaan aanspreken?'

Een boeiende reflectie die me deed denken aan een quote van Carl E. Weick, een wetenschapper gespecialiseerd in organisatiekunde en veranderkunde. Weick benaderd dat vanuit 'sensemaking' oftewel de wijze waarop we betekenis geven:

"Recent work suggests, ironically, that to understand organization change one must first understand organizational inertia, its content, its tenancy, its inter-dependencies"

Zie hier voor de bron van deze quote, een interessante wetenschappelijke publicatie getiteld 'Organizational change and development'.

Als we iets willen veranderen herken ik wel dat we meestal (veel) meer tijd besteden aan de gewenste verandering dan aan het doorgronden van de neiging waarom mensen vooral niet willen veranderen. Zelfs als duidelijk is dat het moeilijk gaat worden blijven we uitleggen waarom de verandering wenselijk of nodig is en gaan we onderhandelen, overtuigen of afdwingen. Hoeveel tijd besteden we aan het begrijpen waarom mensen iets niet willen veranderen?