Twee soorten oorzaak analyses

Tom Waits

Elke methode om problemen aan te pakken kent tenminste de volgende stappen:

1. Wat is het probleem?
2. Wat is de oorzaak?
3. Wat is de tegenmaatregel?

Voor het bepalen van de oorzaak (of oorzaken) is typerend voor lean denken dat je naar de bron van het probleem gaat, in het proces. Als het kan door het proces te observeren of te simuleren en door met verschillende direct betrokkenen te spreken wat hun perspectief is. Belangrijkste instrument is 5x 'waarom?' doorvragen bij elke mogelijke oorzaak om de diepere grondoorzaken te identificeren. Zie deze eerdere blog over Kaizen voor meer informatie.

Met regelmaat komen mensen bij me of loop ik zelf tegen problemen aan waar deze benadering niet goed lijkt te werken en het niet lukt zo tot een effectieve tegenmaatregel te komen. Ik denk dat ik nu beter begrijp wat daar de oorzaak van is.

Ik denk dat het nuttig is het onderscheid te gebruiken tussen:

Slideshow over Toyota Kata

Een van de betere boeken over continu verbeteren / lean / Toyota is het boek Toyota Kata van Mike Rother. Klik eventueel hier voor eerdere blogposts over het boek. Hij beschrijft twee routines in het dagelijks werk bij Toyota: hoe iedereen elke dag verbetert en hoe leidinggevenden een mentor zijn en degenen dagelijks coachen die verbeteren.  Onlangs verscheen een slideshow van hem waarin hij de kern uitlegt van de denkfout die veel gemaakt wordt bij continu verbeteren. Mooi helder verhaal.

The Wrong Kata from Mike Rother

Vooral sterk vind ik zijn aandacht voor hoe we leren door buiten onze comfortzone te treden. Juist buiten wat we weten liggen mogelijkheden om tot echte verbeteringen te komen, maar we neigen snel terug te gaan naar de kennis die we al hebben.

Let bij een verbeterbord of andere verbeterbespreking op wat er gebeurt zodra iemand zegt: 'dat weet ik eigenlijk niet', 'dat zouden we moeten vragen aan...', 'dat heb ik me altijd afgevraagd', 'ja, het zou mooi zijn als..'. Meestal lukt het niet daar een vervolgstap aan te geven, maar keert men terug naar de orde van de dag. Leiderschap (van leidinggevende of collega) is om op dat moment ervoor te zorgen dat wel doorgezet wordt. Dat het onbekende terrein ingestapt wordt en een (kleine) ontdekkingsreis begint. Vooral als een paar mensen daar samen in optrekken kunnen de mooiste, onverwachte dingen gebeuren.

P.S. met dank aan Lex van den Elsen voor de tip voor de slideshow

5 x waarom?

Van de week las ik met Amélie (4 jaar) voor uit het boek Stimmy voor het slapengaan. Daarin ramt een neushoorn tegen een hoog gebouw aan. Amélie vraagt bij die tekening:
Waarom?
Omdat hij boos is
Waarom?
Omdat hij tien jaar opgesloten zat in een kleine kooi en dat niet leuk vond
Waarom?
Omdat hij graag een beetje wil bewegen
Waarom?
Omdat ons lichaam daar op gebouwd is
Waarom?
Omdat we moeten lopen om eten te vinden
Waarom?
Omdat eten ons energie geeft
Oh, nu snap ik het (!)

Misschien Amélie maar eens een keer meenemen als we een probleem analyseren!

voorbeeld waarom er geen 'flow' is

Vandaag was ik op een PA lab en een van de analisten gaf een mooi voorbeeld van een (hypothetische) analyse in relatie tot gebrek aan flow:

Waarom duurt het meerdere weken voor de uitslag van een uitstrijkje voor 'onderzoek baarmoederhals' bekend is?

(deels) omdat de uitstrijkjes één keer per week aangeleverd worden door een koerier vanuit de apotheken. Dan komt meteen een grote batch binnen. Als je pech hebt duurt het een week tussen dat naar je huisarts bent geweest en dat het in het ziekenhuis terecht komt.

In het ziekenhuis is er vervolgens ongeveer een week de tijd om de hele batch te verwerken en in het proces in te brengen (want dat moet klaar zijn voordat de volgende batch er is). Als je pech hebt duurt het dan weer een week voordat je überhaupt het proces in gaat en heb je de eerste twee weken erop zitten zonder dat er een stap heeft plaatsgevonden die waarde toevoegt.

Waarom wordt het met een koerier in batches aangeleverd? Vroeger gebeurde dat niet, toen stuurden huisartsen het met de post, dat was letterlijk een uitstrijkje. Een tijdje geleden is echter een nieuwe betere techniek begonnen en worden buisjes gebruikt die niet door de brievenbus passen. De huisarts kan het daarom niet meer opsturen. Daarom moet hij (of een assistent) het brengen naar de apotheek (duurt vaak ook enkele dagenen moet een koerier het daar weer ophalen.

Suggestie van de analist: vraag de fabrikant van de buisjes een smaller type monsterbuisje te ontwikkelen zodat het weer dagelijks opgestuurd kan worden.

Zijn verhaal laat mooi zien hoe je naar processen kan kijken vanuit (one-piece-)flow, het probleem van batching, root-cause-analysis met '5 x waaroom?' en reductie van onnodige stappen. Ook een mooi voorbeeld hoe slechte flow (wekelijkse koerier) leidt tot meer slechte flow (een week nodig om het te verwerken).

Reacties?
Andere '5 x waarom?' voorbeelden?