Kan lean in eender welk ziekenhuis toegepast worden?

Vorige week werd de volgende vraag op deze weblog gesteld:

Beste, 

Ik ben een student aan de KU Leuven en schrijf momenteel een paper over lean thinking in de zorg voor professor Walter Sermeus (u misschien niet onbekend). Ik ben erg geïntereseerd in de manier waarop het St. Elisabeth ziekenhuis dit lean thinking benadert. Ik heb echter ook twee vragen; denkt u dat dit in principe in eender welk ziekenhuis zou kunnen "gebruikt" worden, welke factoren ziet u hier een belangrijke rol spelen? Ten tweede, komt er veel kritiek op deze benadering, en zo ja, waarop stoelt deze dan? Alvast hartelijk bedankt voor uw antwoord! 

Vriendelijke groeten Aafje

Mooie vragen. In deze blog wil ik de eerste vraag oppakken:

Kan lean in eender welk ziekenhuis toegepast worden?

Het antwoord is wat mij betreft: het kan altijd, maar ik zou het niet bij voorbaat aanraden.

Vraag verkennen
Voordat ik dat toelicht is het handig de vraag goed te bekijken. Allereerst, wat bedoelen we met lean?

U zult het wel druk hebben

Regelmatig vragen mensen mij waarom er nog steeds zoveel wachttijden overal in de zorg zijn.  Ik denk dat het best zonder wachten mogelijk is. Er is eigenlijk maar een eenvoudige verandering voor nodig: we zullen dan met z'n allen de zorg anders moeten waarderen. Ik denk namelijk (geinspireerd door Stan Janssen) dat de wijze waarop zorg verleend wordt een afspiegeling is van hoe de maatschappij naar de zorg kijkt.

Een praktijkvoorbeeld:

Gastblog: De waarde van een waardestroom (VUmc)

Deze week een gastblog van Marco van der Noordaa, programmamanager lean in het VUmc. Het VUmc is onlangs met een grootschalig programma gestart om de lean principes toe te passen. In deze gastblog beschrijft hij de eerste ervaringen met het visualiseren van waardestromen.

Een belangrijk hulpmiddel bij het lean maken van processen is de zogenaamde waardestroomanalyse. Het boek Lean Hospitals (Graban, 2009) geeft als definitie voor waardestroomanalyse, overigens vaak value stream mapping genoemd:

“A diagram that shows a value stream, including the process steps, waiting times, and communication or information flows. Also illustrates time elements and value-added or non-value-added designations for activities.”

In mijn eigen woorden zou ik zeggen: Een processchema dat duidelijk maakt wat er écht gebeurt door de route van de patiënt, materiaal of informatie te volgen. Het maakt helder wat voor de klant wat waarde toevoegt en wat verspilling is, zoveel mogelijk gekwantificeerd. En bovenal brengt het de mensen van de werkvloer bij elkaar om te om te werken aan verbetering.

Artikel: Toyota methode maakt ziekenhuizen beter bestand tegen budgetkortingen

In het Financieel Dagblad van afgelopen dinsdag stond een artikel over de toepassing van lean in de Nederlandse ziekenhuizen n.a.v. een interview met Marcel Visser, RvB St. Elisabeth Ziekenhuis en Roelof Konterman, Directie Achmea. Klik hier voor het artikel op de site van het FD of zie hieronder. De krant heeft het artikel wel erg sterk opgehangen aan de actualiteit van de bezuinigingen, maar het maakt me daarmee wel trots op de 'we-houden-de-eer-aan-onszelf' insteek die daaruit volgt.

Toyota-methode maakt ziekenhuizen beter bestand tegen budgetkortingen

FD Selections, dinsdag 11 januari 2011

Veel Nederlandse ziekenhuizen klagen dat de Haagse korting van ruim € 300 mln, die zij dit jaar opgelegd krijgen, onvermijdelijk leidt tot minder personeel en minder zorg. Maar dat geldt niet voor alle ziekenhuizen.

Jeroen Piersma, Amsterdam

Het Sint-Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg bijvoorbeeld verwacht de korting, die in dit geval € 6 mln bedraagt, uit het lopende kwaliteits- en efficiency-programma op te kunnen vangen. 'We zagen de korting vorig jaar al aankomen en kunnen die accommoderen met de bestaande programma's', zegt Marcel Visser, bestuurder van het Sint-Elisabeth.

De reden is dat het Sint-Elisabeth, een top-klinisch ziekenhuis, zich in 2007 bekeerde tot een managementfilosofie die is ontwikkeld door de Japanse autofabrikant Toyota, en die meestal vaart onder de naam Lean. De Lean-filosofie gaat uit van het verhogen van de waarde voor de klant, in dit geval dus de patiënt, door het systematisch elimineren van verspilling in het productieproces. Mits langdurig en consequent volgehouden, leidt deze benadering tot betere kwaliteit en lagere kosten.

Waarvoor gebruik je de principes van lean?

Lean denken is inmiddels uitgewerkt in een grote verscheidenheid aan principes, instrumenten en methoden. Waar zetten organisaties die met de lean principes werken ze voor in? Wat willen ze ermee bereiken?

In het Elisabeth ontstaat inmiddels als term voor wat we met lean willen bereiken het begrip 'lenig'. Het werd als eerste gebruikt in de medische staf en wordt inmiddels steeds breder gebruikt.

Fotowedstrijd om lean denken dichterbij te brengen

Onderdeel van Lean denken is het activeren van alle grijze cellen in je team. Hiervoor heeft de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3) van het St. Elisabeth Ziekenhuis een mooie interventie bedacht: een fotowedstrijd om verbetermogelijkheden te visualiseren.

Ze hebben een digitale camera aangeschaft en makkelijk bereikbaar op de afdeling gelegd. Iedereen is uitgenodigd om een foto te maken zodra je iets ziet wat je irriteert. Enkele weken later waren 40 (!) foto's binnen. De prijs voor de beste foto was twee bioscoopkaartjes (bios = zien...van verspilling). De winnende foto is:

Angela Rutten, kwaliteitsfunctionaris van de afdeling, licht de foto toe. "Dit is een foto van een bak die bovenop de medicatiekar staat. Overgebleven medicatie van patiënten die naar huis zijn gegaan wordt uit de daarvoor bestemde bakjes gehaald en bovenop de medicatiekar in de bak op de foto gelegd. Deze bak is daar niet voor bedoeld en bovendien ligt er nu veel medicatie zo voor het grijpen. Ook wordt het van hieruit zelden opgeruimd, waardoor de bak zich alleen maar verder vult met medicatie.

We hebben inmiddels een tegenmaatregel genomen. Er is een beker gekomen waar medicatie in geplaatst wordt die niet meer aan een patiënt gegeven hoeft te worden. De nachtdienst leegt tijdens het bijvullen en uitzetten van de medicatie dit bekertje en ruimt de betreffende medicatie op.

Gevolg is dat er geen (grote hoeveelheden) losslingerende medicijnen meer voor het grijpen liggen en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor het opruimen. Prettig is ook dat de verpleegkundigen van de dienst overdag en 's avonds, zich niet meer hoeven te ergeren aan een laatje met medicatie welke opgeruimd moet worden, maar daar nu tijd voor hebben om het op de juiste en veilige manier te doen."

De afdeling werkt met het Verbeterbord (klik hier voor meer informatie). Sinds de wedstrijd plakken ze één voor één de foto's op het Verbeterbord en nemen ze tegenmaatregelen om de achterliggende oorzaken aan te pakken. In de koffiekamer staat een digitale fotolijst waarop de andere foto's voorbij komen, in afwachting tot ze ook aangepakt gaan worden.

Een bijzonder leuke manier om iedereen te betrekken. Slim ook is dat je direct concrete zaken krijgt die vaak binnen de invloedssfeer van het team liggen om snel maatregelen op te nemen. Zo merkt het team ook snel resultaten op onderwerpen die ze zelf belangrijk vinden en wordt het leuk om te verbeteren.

Flow in het ziekenhuis: Aravind Eye Hospital

Een van de kernprincipes van lean denken is ‘flow’ creëren. Flow als in: onbelemmerde doorstroming. Flow als in: geen wachttijd als het geen toegevoegde waarde heeft (wachttijd met waarde is bijv. bedenktijd of verwerkingstijd van slecht nieuws).

Hoe zou een ziekenhuis eruit zien zonder wachttijden? Tot nu toe heb ik die vraag alleen als ‘stel dat…’ casuïstiek beantwoord gezien. Er blijkt echter een categoraal ziekenhuis in India die al zeer ver is in het beantwoorden van deze vraag.

Op 13 november is Hanneke Molema gepromoveerd op ‘Hospital system design: creating supply variability to match demand variability'. In hoofdstuk 5 beschrijft ze de flow van patiënten in het Aravind Eye Hospital in India. Als je er nu naar toe vliegt en je stapt er binnen (zonder afspraak dus) krijg je dezelfde dag je diagnostiek rond en als je geopereerd wil worden krijg je de vraag: wanneer schikt de operatie? Morgen?

Toen ik haar rede hoorde riep het bij mij de volgende vragen op (met daarachter de antwoorden zoals beschreven in het proefschrift):

“Jah, maar dat is dan vast alleen voor de rijken? Ze hebben zeker bakken overcapaciteit klaar staan?” Niets blijkt minder waar. Hun missie is: “a social organisation committed to the goal of elimination of needless blindness through comprehensive eye care services”, zie hun website. Ze opereren hoofdzakelijk arme mensen. Sterker nog, mensen mogen zelf bepalen hoeveel geld ze kunnen betalen voor hun operatie. 60% kan het niet betalen en krijgt de operatie gratis. De andere 40% heeft meer geld en sponsort dus die andere 60%. Zo bereiken ze hun missie.

“Dan behandelen ze zeker niet veel mensen? Met een paar patiënten per dag kan ik het ook.” In 2008 hadden ze alleen op locatie Madurai 581.000 poliklinische consulten en voerden ze 91.000 operaties uit. Ter vergelijking: het Oogziekenhuis in Rotterdam had 139.000 poliklinische consulten en voerde 12.600 operaties uit.

“Ah, door hun grote aantallen hebben ze bijna geen variatie?” Het aantal patiënten varieert van 800 tot 2000 per dag. Dat is minstens vergelijkbaar met ons, zo niet moeilijker, want bij hen is het puur natuurlijke variatie (keuze van de patiënt). Bij ons is de fluctuatie van het aantal patiënten per dag voor een aanzienlijk deel het gevolg van hoe wij het organiseren (komt u over drie maanden terug voor een controle).

“Dan is zeker de kwaliteit beneden de maat? Ze raffelen het gewoon af?” Uit internationale benchmarks blijkt dat ze zich kunnen meten met Westerse ziekenhuizen. Ze leveren uitstekende kwaliteit.

“Dan moeten ze toch op de een of andere manier meer mensen in dienst hebben?” Uit dezelfde benchmarks blijkt dat ze beduidend minder mensen nodig hebben om dezelfde kwaliteit met (veel) betere flow te realiseren. In Aravind Madurai werken 983 mensen, waarvan 46 'senior doctors' en 94 'junior doctors'. In het Oogziekenhuis werken 313 mensen, waarvan 29 'senior doctors'. Terwijl het Aravind ruim zeven keer zoveel operaties uitvoert.

“Hoe doen ze dat dan?” In een aantal opzichten verschilt hun werkwijze wezenlijk: 

Manier van werken
- Verregaande standaardisatie: iedereen voert dezelfde handelingen op dezelfde manier uit. De individuele voorkeuren zijn ondergeschikt aan het belang van het geheel.
- Verregaande taakdelegatie: de specialist doet alleen specialistisch werk. Een cataract operatie duurt 5 tot 10 minuten (verschilt wel degelijk nog per chirurg). Een specialist opereert in een ochtend tot 60 patiënten.
- Processen worden stapje voor stapje verbeterd en dit verbeterproces gaat door. Zo hebben ze de wisseltijd tot enkele seconden teruggebracht (tijd tussen einde operatie en start volgende operatie).

Planning en reactie
- Sterk anticiperen: uit ervaring (cijfers) weten ze welke maand en welke dag van de week hoeveel patiënten ongeveer zullen komen. Daar sorteren ze op voor door daar meer capaciteit in te plannen.
- Sterk reageren: op het moment dat ergens de vraag groter is dan voorspeld is in de planning zijn de processen zo ingericht dat dat onmiddellijk zichtbaar is. De medewerker die het ziet geeft een signaal waarmee mensen van andere afdelingen gevraagd worden direct te komen helpen.

Flexibiliteit
- Mensen zijn opgeleid om op verschillende afdelingen te kunnen werken. Ze worden continu verder opgeleid, niet alleen om betere kwaliteit te leveren en hun vaardigheden te verbeteren, maar ook om de flexibiliteit verder te vergroten.
- De attitude van mensen is: samen ervoor zorgen dat de patiënt krijgt wat ie nodig heeft. Niet het eigenbelang, niet de eigen afdeling, maar de vraag bepaald wie waar werkt (naar gelang kennis en kunde).

Zeer interessante casus. Ik weet niet of wat men bij Aravind doet ook in Nederland precies zo zou kunnen, maar naar mijn weten is er geen ziekenhuis in de wereld dat zo dicht in de buurt komt van de flow die Toyota kenmerkt. Zie het proefschrift 'Hospital system design’ voor meer informatie. Klik hier om contact op te nemen met Hanneke Molema.

Probeer nooit iets te veranderen

Een van mijn favoriete uitspraken is:

"Probeer nooit iets te veranderen als je er niet van houdt zoals het nu is"

Wat motiveert je om iets te veranderen? Waar zit je drijfveer?

Als je uitspraken doet over het onderwerp dat je wilt veranderen (bijv. de wachttijd op een afdeling of de bereidheid elkaar te helpen), diskwalificeer je dan de huidige situatie? Spreek je over hoe het zou moeten zijn, zonder een diep begrip van waarom het is zoals het nu is?

Lean denken is gebaseerd op systeemdenken. Populair gezegd:

"Elk systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die het krijgt"
(Paul Batalden)

Als de resultaten niet goed zijn, wat is daar dan de oorzaak van? Om resultaten te verbeteren is inzicht nodig waarom het systeem de huidige resultaten behaalt.
Daarom is principe 12 van Liker over The Toyota Way:

"Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)"

Een veel gehanteerde strategie in verandermanagement is om mensen sterk ontevreden te maken met de huidige situatie. Om ze duidelijk te maken dat van alles slecht gaat en dat het allemaal anders moet. In het jargon heet dat 'to create a burning platform'. Dan moeten mensen er wel vanaf springen.

Wanneer is dat een wijze strategie? In ieder geval niet als je het systeem wil verbeteren op de wijze zoals Toyota dat doet. Wellicht is het wijs als het huidige systeem zo ziek is dat je een radicale omwenteling nodig hebt? Ik betwijfel het.

In elke organisatie die reeds langere tijd bestaat zitten waarden die het onder het oppervlak voor cohesie zorgen, voor continuïteit. In de termen van Teun Hardjono: die het intellectuele en het sociale vermogen voeden.

Een burning platform geeft weliswaar dynamiek om te veranderen, maar daarmee wordt het kind met het badwater weggegooid doordat je (impliciet) ook het goede diskwalificeert.

Een diep begrip van de huidige situatie maakt inzichtelijk waarom de huidige werkwijze niet goed aansluit bij de waarde die je met elkaar wilt creëren. Daarin zit de motivatie voor elke medewerker om dingen anders te doen.

Om de situatie diepgaand te begrijpen en aan te kunnen sluiten bij de belevingswereld van de betrokken actoren moet je ervan houden jezelf in het diepe te gooien van de praktijk. Te onderzoeken. Te begrijpen.

Welke drijfveer past daar bij? In ieder geval geen diskwalificatie van de huidige situatie. Daarmee doe je onrecht aan de betrokkenen en vertroebel je het zicht op het systeem.

"Als je niet houdt van hetgeen je probeert te veranderen, ga dan iets anders doen"