Lean denken = medisch denken

Processen verbeteren met behulp van lean denken gaat uit van een aantal stappen die gedisciplineerd doorlopen worden:

• Wat is het probleem?
• Wat is de huidige situatie?
• Wat is de dieperliggende oorzaak van het probleem?
• Wat is de wenselijke situatie?
• Welke verbetermaatregelen kunnen de oorzaak adresseren?
• Testen van verbetermaatregelen (PDCA)
• Vaststellen van een nieuwe werkwijze

Klinkt logisch, maar in de praktijk zie ik artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners al snel worstelen. Zijn ‘onduidelijke afspraken rondom de visite’ een probleem, een oorzaak van een probleem, of een verkapte manier om je voorkeur voor een verbetermaatregel uit te drukken?

Ik worstelde een tijdlang hoe ik dit praktisch uitgelegd kan krijgen, tot een arts me er fijntjes op wees dat artsen (en andere zorgverleners) dagelijks dezelfde stappen doorlopen bij patiënten:

Test je aannames: column Ben Tiggelaar n.a.v. The Lean Startup

In de NRC van 5 augustus stond onderstaande column van Ben Tiggelaar naar aanleiding van 'The Lean Startup', een nieuw en veelgelezen boek van Eric Ries. Hij pakt daarin mooi een van de kernelementen van lean denken eruit: nieuwe dingen opstarten door te leren terwijl je experimenteert.

Tiggelaar pakt dit op vanuit de insteek van het boek: ondernemen. Je kan dezelfde denkwijze echter op al je nieuwe soort activiteiten toepassen. Of je nu een zorgpad ontwikkelt, een nieuwe werkwijze op de OK in wilt voeren of je veranderstrategie hoe je lean denken in je organisatie ontwikkelt: maak een kort plan van aanpak. Scheid de feiten en de aannames en test je aannames door te experimenteren en je aanpak kortyclisch te ontwikkelen (PDCA dus).

Suggestie: reflecteer op de laatste drie plannen die je ontwikkeld hebt (projectplan, business case, ondernemingsplan etc.) en evalueer hoeveel tijd tussen het moment dat je besloot het op te gaan pakken en de eerste concrete test die plaatsvond. En vervolgens of je een verschil waarneemt dat bij de plannen waar je snel tot experimenteren bent overgegaan je meer geleerd hebt en uiteindelijk tot een beter verhaal bent gekomen.

Ik merk voor mijzelf dat daar waar me dat lukt ik meer mensen betrek en daardoor betere ideeën met meer draagvlak ontwikkel, terwijl het ook leuker is. Waarom doe ik dat niet altijd?

Ik ben al lean

Zo nu en dan hoor ik in discussies in een groep iemand zeggen 'ik ben al lean'. Hij of zij bedoelt dan te zeggen dat hij de principes van lean niet nodig heeft. Dat is een interessante uitspraak.

Je kan de uitspraak eenvoudigweg interpreteren als een uiting van iemand die geen zin heeft te veranderen of dat hij gewoon geen zin heeft in iets nieuws of zo. Maar er is meer waar te nemen. Ik laat hem nog even inwerken.

'Ik ben al lean'

Blijkbaar wordt op dat moment lean als een toestand beschouwd. Iets is lean of is het niet. Ik heb geen idee wanneer iets of iemand lean is of niet.

Artikel: 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht'

Onlangs verscheen in Medisch Contact het artikel 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht' van W.H. van Harten, E.W. Hans en W.A.M. van Lent. In dit artikel beoordelen ze de bedrijfskundige methodieken die de afgelopen jaren in Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt, inclusief 'lean management'. Ze concluderen dat de methodieken vaak toevallig of modieus gekozen worden. Ook stellen ze dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor de methodieken. Klik hier voor het hele artikel.

Wat mij aanspreekt is het lange termijn perspectief waarmee ze de toepassing van de methodieken beoordelen en dat ze uitgaan van de vraagstelling van de ziekenhuizen en dus het belang van maatwerk benadrukken. Hun eindconclusie luidt:

"De grote variatie aan combinaties van organisatieontwikkeling, type problematiek en beschikbare methoden vraagt om een maatoplossing. Benaderingen die een continue verbetercultuur benadrukken en ruimte overlaten voor eigen invulling, zoals lean management, lijken daarom vooralsnog het meeste perspectief te bieden; bovendien zijn ze ook lang vol te houden. En dat is van groot belang, omdat invoering in grote organisaties jaren duurt." 

Ik licht enkele uitspraken over de diverse methodieken eruit:

"Theory of constraints (TOC): Opheffen van de meest urgente knelpunten in zorgprocessen klinkt sympathiek en zal als er echt maar één bottleneck is, tot resultaat leiden. Maar in de regel zijn processen complex, zijn meerdere afdelingen betrokken en is er samenhang tussen knelpunten."

Eens, dat is ook mijn ervaring. Al biedt de methodiek wel degelijk enkele goede aanknopingspunten. Ik zie het als een aanvulling op lean denken die ik soms wel heb kunnen gebruiken.

"Werken zonder Wachtlijst (WZW): Het principe achter Werken zonder Wachtlijst is dat wachtlijsten vaak stabiel zijn en door een continue aanvulling van dezelfde omvang blijven. Een eenmalige inhaalactie brengt de wachttijd bijna terug tot nul en vanwege de stabiele inflow zal dit te handhaven zijn. De aannames (een stabiel reservoir aan patiënten, stabiele toevoer en blijvende open access) zijn eigenlijk alleen in vrijstaande specialistenpraktijken in de Verenigde Staten getoetst. Aannemelijk is dat dit alleen en blijvend werkt in situaties waar een incidentele verstoring voor het probleem heeft gezorgd of als tegelijk met de inhaalslag een capaciteitsverruiming downstream wordt aangebracht. Bovendien wordt geen rekening gehouden met het aanzuigende effect van de afwezigheid van een wachtrij. 

Aangezien ik samen met Stan Janssen het concept WZW vanuit mijn vorige baan (CBO) heb ontwikkeld een wat uitgebreidere reactie: het klopt dat de aanname bij WZW is dat stabiele wachtlijsten erop duiden dat vraag een aanbod in evenwicht zijn. Wat de auteurs echter over het hoofd hebben gezien is dat WZW juist niet stelt dat je de wachtlijst dus eenmalig kan wegwerken. De wachtlijsten zijn er niet voor niets, ze zijn een resultante van hoe het systeem nu functioneert. Om zonder wachtlijst te kunnen werken zul je daarom het systeem moeten wijzigen. Daar biedt WZW een aantal principes voor, zoals het minimaliseren van het aantal wachtrijen (voorgeprogrammeerde spreekuurschema's met een vast aantal plekken voor nieuwe afspraken, controle afspraken, spoedplekken etc.) en het stoppen van het annuleren van spreekuren op een korte termijn (vaak zes weken). Klik hier voor het draaiboek van WZW met meer uitleg van de principes.

Overigens is WZW gebaseerd op 'Advanced Access' en wordt in de publicaties daarover van Mark Murray (de dokter die het ontwikkeld heeft) regelmatig verwezen naar de Toyota Way. WZW heeft dus een directe link met lean denken (kwam ik zelf pas later achter overigens).

Als onderdeel van mijn promotieonderzoek heb ik de interventies en effecten van de eerste achttien poliklinieken onderzocht die WZW hebben toegepast. Gemiddeld is hun toegangstijd na een jaar met 55% verbeterd. Daarbij is bij twee poliklinieken problematisch een aanzuigwerkende opgetreden. Dat effect blijkt dus veel minder sterk van vaak gedacht. Samen met Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) verwacht ik daar later dit jaar over te kunnen publiceren. Ook heb ik samen met Jeroen van Wijngaarden (EUR) en Stan Janssen (UMC st. Radboud) een onderzoek uitgevoerd naar de toegangstijden van de poliklinieken drie jaar later.  Die blijken gemiddeld zelfs nog iets korter (!) dan aan het einde van het project. Tevens zijn 51 interviews gehouden om in kaart te brengen welke factoren bevorderend dan wel belemmerend zijn gebleken om de resultaten vast te houden. Dit verwachten we ook later dit jaar te kunnen publiceren. Daar zal ik op t.z.t. op deze weblog op terug komen.

Een andere methodiek waar ze op reflecteren:

"Six Sigma: In deze aanpak zitten twee elementen die op gespannen voet kunnen staan met de zorg: de vrijwel 100 procent betrouwbaarheid die in medische processen zelden te realiseren is en de hiërarchische belt-kwalificatie die zeker in de egalitaire Nederlandse professionele organisatie moeilijk zal landen."

Eens. Six Sigma is geschikt voor slechts een beperkt aantal processen. Op dit moment is het voor het leeuwendeel van de processen als met een kanon op een mug schieten. Bovendien past de benadering niet bij onze cultuur. Ik zie wel diverse ziekenhuizen nu een soort fusie nastreven van lean en six sigma, ben benieuwd wat daar uit gaat komen.

Over lean stellen ze:

"Lean management: De filosofie achter lean management is afkomstig uit de auto-industrie (Toyota) en zet het elimineren van verspillingen, het toepassen van verschillende technieken ter verbetering van de kwaliteit van het proces en de toegevoegde waarde voor de klant centraal. Het bedenken en uitvoeren van de verbeteringen vindt plaats op de werkvloer. Waardetoevoeging, reductie van verspilling (waste), directe observatie en continu verbeteren zijn kernbegrippen. Het kost tientallen jaren om de benadering tot in de haarvaten van een organisatie te laten doordringen; succesverhalen op basis van een project van een jaar zijn daarom niet erg geloofwaardig en kunnen nauwelijks een organisatiebrede invoering representeren. In de literatuur vonden wij wel 24 technieken die onder LM worden geschaard. Dat geeft de methode een toolbox-karakter en biedt kansen voor adaptatie aan de zorgomgeving."

Eens met hun kritiek op projectmatige succesverhalen die nooit over de volle breedte van lean kunnen gaan. Ook eens dat de wijze hoe lean vaak ingezet wordt en over gepubliceerd wordt vaak een toolbox-karakter heeft. Dat is jammer, want daarmee wordt juist aan de kern van lean denken voorbijgegaan (klik hier voor mijn interpretatie van lean), waardoor het nooit een duurzame bijdrage kan leveren aan een organisatie. Daarom heet deze blog ook 'lean denken', om te benadrukken dat het om een denkwijze gaat, de tools zijn secundair. Zij interpreteren het toolbox-karakter overigens positief, omdat een toolbox betekent dat je op maat kan bepalen welke tools je nodig hebt. En dat is natuurlijk wel degelijk een kracht van lean. Het heeft principes die je kunnen inspireren (klik hier voor de 14 principes) en heeft vervolgens een breed scala aan technieken die je kan inzetten naar gelang de situatie.

Tenslotte stellen ze:

"Onze ervaring is dat het dogmatisch en geforceerd opleggen (‘uitrollen’) van één methodiek aan een ziekenhuisorganisatie met veel zelfstandig werkende professionals, eerder tot weerstand (of pseudocoöperatie) leidt dan tot succesvolle (decentrale) slagvaardigheid."

Tsja, het lijkt me een open deur, maar blijkbaar toch niet. Lean denken en de principes van de Toyota Way beschouw ik als een inspiratiebron die ons kan helpen om onze organisatie en onze processen te verbeteren. Doordat ze vanuit een wezenlijk andere denkwereld komen bieden ze vernieuwende inzichten. Dat betekent tegelijk ook dat een zware vertaalslag nodig is naar de zorg. Zodra het invoeren van de principes of methodieken een doel op zich worden ben je de huidige praktijk uit het oog verloren en zal elke weldenkende professional inderdaad terecht weerstand gaan bieden. En dat is maar goed ook.

Voor wat betreft het 'ondoordacht kiezen van een aanpak'  kan ik alleen voor onszelf (Elisabeth) spreken. Lean denken is ruim drie jaar geleden door diverse afdelingen zelfstandig toegepast voordat we het ziekenhuisbreed zijn gaan overwegen. De afdelingen waren zeer enthousiast, de benadering bleek waardevol. We hebben toen uitgebreide discussies gevoerd en zijn gekomen tot een pilot met vier afdelingen in 2007. Die hebben we geëvalueerd in 2008. Inmiddels was een V-team in het leven geroepen met vier medisch specialisten en drie managers die de ontwikkelingen bestuderen en stimuleren en die heeft twee innovatiegroepen met zes afdelingen begeleid . Daarin zit de voorzitter van de Medische Staf en de voorzitter van de Beleidscommissie. We hebben o.a. een symposium en een meerdere werkconferenties georganiseerd en alle (medisch) managers hebben een opleiding van Toyota gevolgd. Op basis van al deze ervaringen hebben we als ziekenhuis lean denken als inspiratiebron omarmd en verbonden aan onze eigen ontwikkelingen (met als belangrijkste: menslievende zorg). Zie ons hoofdstuk in het boek 'lean denken en doen in de zorg' voor het hele verhaal. Ik heb de indruk dat wij in ieder geval niet ondoordacht zijn gekomen tot waar we nu staan.

Hoe ervaar jij dit? Voel je je aangesproken op de uitspraak dat ziekenhuizen ondoordacht hun aanpak kiezen?

Hoe begin je met lean?

Na het symposium van vorige week kreeg ik veel vragen hoe je kan beginnen met lean? En hoe bepaal je met welke doelstellingen je aan lean begint?

Zoals Dirk van Goubergen op het symposium zei: lean is een verbeterstrategie. Er zijn dus geen lean doelstellingen. Je hebt alleen je eigen doelstellingen als team, afdeling of ziekenhuis en je kan de lean principes, instrumenten en manier van denken gebruiken om je doelstellingen beter te behalen. Waar je begint hangt er dus vanaf wat je wil bereiken met je team, afdeling of ziekenhuis.

Is de kern van je vraagstuk bijvoorbeeld:

• onvoldoende patienten?
• genoeg patienten, maar we maken teveel kosten?
• voldoende patienten, financieel gezond, maar we willen betere kwaliteit en service bieden omdat we daarvoor staan en/of omdat we patienten sterker aan ons willen binden?
• de werkdruk is te hoog; de zorgverleners halen geen voldoening meer uit hun werk?
  
• we zien de wereld veranderen en maken ons zorgen of we wel snel genoeg zullen kunnen mee veranderen? We willen flexibeler worden en meer systematisch werken aan verbeteren

Ga je met lean alleen aan de slag om enkele korte termijn problemen aan te pakken? Dan kun je volstaan met een paar relevante instrumenten toepassen; mijn blogs zullen dan niet veel voor je betekenen. Of wil je voor de lange termijn je team of organisatie ontwikkelen? Wil je het DNA van je team of organisatie bereiken? Je antwoorden op deze vragen zijn nogal bepalend hoe je met lean aan de slag kan gaan.

Welke antwoorden je ook geeft: begin vandaag. Iedereen die met lean denken aan de slag wil kan vandaag nog een van lean principes of instrumenten toepassen op een vraagstuk die speelt. Ze zijn concreet, in vele boeken en artikelen uitstekend beschreven en op elke werkplek, in elk team en op elk (zorg)proces toepasbaar. Ga de vragen zoals hierboven wel beantwoorden, maar ga niet op het antwoord wachten. Lean leer je door het te doen en dat kan (juist) klein beginnen. Zodra het begint te werken, richt de energie op je belangrijkste vraagstukken. Tuurlijk maak je fouten omdat je het nog niet voldoende overziet of onvoldoende ervaring hebt. Als je daarvan weet te leren ga je veel meer bereiken dan door nog langer te zoeken buiten het dagelijkse werk.

Ga zeker geen lean projecten opstarten. Lean denken kun je niet bereiken met projecten, dat is tegenstrijdig met de lean principes. Dan maak je lean iets bijzonders, wat juist daardoor los komt te staan van het normale werk. Bereid je dan maar alvast voor op 'communicatieproblemen, weerstand tegen verandering en borgingsvraagstukken'. Lean gaat er juist om de grijze cellen van iedereen te betrekken.

Als je praktisch wil beginnen zonder dat je nog de antwoorden weet op bovenstaande vragen zijn er twee instrumenten die zich goed lenen om te starten om lean denken te introduceren:
- het verbeterbord (zie voorgaande blog 'continu verbeteren met het verbeterbord')
- 5S werkplekinrichting (zal ik nog een keer een blog over schrijven; de kern is dat een team haar werkplekken opruimt, vanuit de werkprocessen denkend de werkplek inricht en visualiseert en standaardiseert zodat iedereen op die werkplek beter kan werken. Vervolgens blijf je dat samen steeds verder verbeteren. Klik hier voor een toelichting).

Deze twee instrumenten bieden een paar sterke voordelen om mee te beginnen:
- Ze zijn eenvoudig uit te leggen aan je team en je kan er vandaag mee beginnen.
- Ze vergen geen investering.
- Ze leveren direct zichtbaar resultaat voor iedereen.
- Ze betrekken iedereen van het team. Iedereen kan individueel bijdragen (werkplek opruimen, problemen op het verbeterbord noteren), maar de resultaten zijn gezamenlijk (samen beslissen hoe de werkplek eruit komt te zien, samen tegenmaatregelen besluiten bij het bord om te testen).
- Ze vergroten daardoor het eigenaarschap van de eigen werkprocessen en van de verbeteraanpak.
- Ze maken verbeteren een onderdeel van het normale werk.

Dat zijn mooie overwegingen om te gebruiken als je nadenkt hoe je met lean wil beginnen. Natuurlijk kun je lean principes en instrumenten ook toepassen in verbeterprojecten en daar is niks mis mee. Een goed instrument is bijvoorbeeld 'waardestroom analyses' ('value stream mapping') als je processen gaat verbeteren. Maar besef dat je dan nog niet op weg bent lean denken en verbeteren een normaal onderdeel van ieders werk te maken. Hoe meer succes je daarmee haalt, hoe moeilijker het vervolgens gaat worden lean klein te maken en betekenis te geven voor iedereen (zie ook eerdere blog 'de kunst van het klein maken').

Het adagium dat je eerst aansprekende (projectmatig) resultaten moet halen voordat je de rest overtuigt geloof ik niks van. Klinkt logisch, maar kom drie jaar later nog maar eens terug. Je kan wel projecten anders dan gebruikelijk inrichten om iedereen daadwerkelijk te betrekken en in kleine stapjes te verbeteren. Het project wordt dan eigenlijk een leeromgeving, een verbeterversnelling, waarin al doende geleerd wordt en gezamenlijk betekenis wordt gegeven. Hoe kun je het dicht bij de mensen brengen en vertalen naar het dagelijks handelen? Daar zit de crux om een een duurzame ontwikkeling op gang te kunnen brengen.

Ik nodig eenieder die al met lean bezig is (of nu gaat starten) hierop te reageren: hoe ben je begonnen? (of hoe ben je van plan te beginnen?) Waarom? Wat heb je daarvan geleerd?

Lean met een muurtje erom

Onlangs heb ik met twee teams gereflecteerd op hun ervaringen met het toepassen van de lean principes. Beide teams zeiden dat er de afgelopen weken niks gebeurd was.

Niks?

In eerste instantie spraken we daarna vooral over de redenen waarom ze geen tijd hadden gehad door ziektes en werkdruk. Toen vroeg iemand of ze in zo'n periode juist niet alle hens aan dek moeten zetten om alles draaiend te houden? Zeker, was het antwoord. Op de vraag hoe ze dat voor elkaar hebben gekregen kwamen opeens voorbeelden van verbeterslagen die ze hadden gemaakt om te zorgen dat met minder man het werk goed gedaan kan worden. Anders roosteren, anders patiënten inplannen, andere onderlinge taakverdeling, onnodige handelingen gestopt.
Niks?

Wanneer valt een verbeteractiviteit dan onder lean?

Ze kwamen al snel tot de conclusie dat ze de principes wel degelijk veel toegepast hebben. Waarom zeiden ze dan 'niks'? Na enig doorvragen bleek dat het beeld leeft dat je aan 'lean' werkt als het expliciet die label draagt. We kwamen tot de conclusie dat het 'lean' heet als:

• het bedacht is door een 'werkgroep lean' die regelmatig bij elkaar komt en dingen bedenkt
• het besloten is op een workshop of werkconferentie die valt onder de noemer lean, waar het team dingen besluit. 
  
• of als het een directe toepassing is van een nieuw instrument dat de label lean draagt. Bijvoorbeeld een nieuwe kanban bestelkaart voor de bevoorrading maken of het lean bord (verbeterbord) gebruiken, dat zijn lean activiteiten.

Verbeteringen die 'gewoon' op de werkvloer worden bedacht die de verspilling reduceren, waarde vergroten, flow verbeteren, etc., maar zonder dat iemand daar vooraf expliciet lean bij noemt of waar geen gebruik gemaakt wordt van een lean instrument, vielen tot nu toe in hun beleving niet onder lean.

Aha, nu begrijp ik 'niks'!

Waarom zetten we een muurtje om lean? Waarom bakenen we het af? Op die manier kan lean denken maar beperkt effect hebben. We leren bijvoorbeeld niet van ervaringen die niet als lean benoemd zijn. Ook gebruiken we de principes lang niet overal waar ze relevant zijn. We miskennen daarmee bovendien de vorderingen die gemaakt zijn lang voordat een team ooit van lean gehoord heeft. Vrijwel elk team heeft gewerkt aan het verkorten van doorlooptijden en wachttijden. Iedereen heeft wel eens verspilling vermindert of een werkplek handiger ingericht. Als je dat erkent als voorbeelden van lean denken kun je lean denken laten aansluiten op de werkvloer. Dan kan het een plek krijgen in de DNA van het team. Doen we dat dus onvoldoende?

Lean denken beschouw ik primair als een stel principes, een samenhangende denk- en zienswijze, die je kan inspireren. Lean denken stelt je vragen waarom je dingen doet zoals je ze doet, geeft voorbeelden uit andere organisaties om je aan het denken te zetten hoe je het zelf doet, niet in de laatste plaats door voorbeelden uit Toyota. Lean denken daagt je uit de lat hoger te leggen. Lean denken beschrijft ook allerlei instrumenten die veel toegepast worden om de principes concreet te maken, maar dat is bijzaak. Zo komt het echter blijkbaar niet over?

In mijn beleving betekent het omarmen van lean denken dat je wat je al deed systematisch op een hoger niveau gaat brengen.Misschien besluit je sommige dingen niet meer te doen, misschien ga je er nieuwe dingen bijdoen. Lean denken omarmen betekent per definitie dat je het op alles gaat toepassen waar het relevant voor is. Als je volgens de principes gaat denken kun je het niet niet-toepassen.

Herken je neiging dat er al snel een muurtje kan ontstaan rondom lean? Waardoor ontstaat soms die neiging? Wat is de dieperliggende oorzaak achter het antwoord 'niks'? 

Ken je voorbeelden hoe je dat kan voorkomen? Of is er gewoon tijd voor nodig?

Valkuil van lean

Lean is een van de meest verspreide, doorontwikkelde en bewezen management benaderingen. Toch lees je ook bij lean dat veel organisaties niet de gewenste resultaten behalen. Projectmatig successen halen lukt vaak wel, maar het leidt niet vaak tot een duurzame ontwikkeling. Na een tijdje zakt het weer weg. Waar zitten de valkuilen van lean? Een eerste verkenning.

Wat kenmerkt de (populaire) lean literatuur? De benaderingen gaan grotendeels uit van een rationele, maakbare benadering van organisaties. Lees de meest toegepast lean methode nog eens door:

1. Bepaal waarde
2. Identificeer de waardestroom
3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
4. Zorg dat de klant het proces trekt (‘pull’)
5. Verbeter het proces continu
(Womack en Jones, Lean Thinking)

Stap 1. Bepaal waarde
Zou het kunnen dat verschillende zorgverleners vaak verschillend denken over wat van waarde is voor een patiënt? En dat patiënten daar weer geheel anders over denken? Wat doe je met een grote diversiteit aan beelden? Een praktijkvoorbeeld:

Een afdeling had zich gerealiseerd dat het patiëntonvriendelijk is dat ze pas vrij kort voor de operatie de datum te horen krijgen. Daarom hadden ze een project gestart om patiënten de datum al op de polikliniek mee te kunnen geven. Een mooie verbetering. Toch klopte er iets niet. Later bleek uit een vervolgonderzoek dat 95% van de patiënten het inderdaad zeer op prijs stelt. 5% is echter bloednerveus voor operaties en kan niet meer slapen zodra ze een datum hebben. Ze willen liever zo kort mogelijk ervoor opgeroepen worden. Het bepalen van waarde ligt vaak genuanceerder dan het lijkt.

Stap 3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
Zou het kunnen dat veel vormen van verspilling samenhangen met historisch ontstane patronen en verhoudingen? Dat het bedreigend voor sommigen is als daar goed naar gekeken wordt? Of dat op zich rationele procesverbeteringen onzekerheid met zich meebrengen voor betrokkenen? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli had men veel last van no shows, veel gedoe met telefoontjes van patiënten of huisartsen die eerder een afspraak willen, veel werk met het verzetten van consulten, verrassend genoeg ook last van lege plekken in de spreekuren. Een belangrijke oorzaak bleek te zijn dat ze type consulten vastzetten in het spreekuurschema. Bijv. altijd nieuwe patiënten om 9.00u, om 9.40u, 10.20u etc. Hierdoor was er onvoldoende flexibiliteit die nodig was omdat elke week nou eenmaal niet evenveel nieuwe patiënten een afspraak vragen. Gewoon mee stoppen dus en flexibel inplannen. Daar ging de maatschap echter niet mee akkoord. Waarom organiseerden ze het zo? Omdat de maatschap zeker wilde weten dat iedere specialist evenveel nieuwe patiënten ziet, waardoor ervoor gezorgd wordt dat elke specialist een vergelijkbare werklast kent. In het verleden was dat een keer fout gegaan. Logistiek gezien is de huidige werkwijze een (kleine) ramp en er zijn andere oplossingen mogelijk, maar ze wilden het toch niet loslaten omdat ze vreesden dat de oude ruzie hierover weer terug zou komen.

Stap 5. Verbeter het proces continu
Wat zijn je ervaringen zodra je een ogenschijnlijk goed idee oppert? Valt het in de praktijk tegen die gewoon vlot in te voeren? Waarom hebben ze dat idee eigenlijk niet allang eerder ingevoerd? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli waren de verhoudingen vastgelopen, er was veel onvrede. Veel dingen gingen niet goed, maar het lukte niet ze te verbeteren. Uit interviews bleek dat de poliassistentes stelden dat de specialisten feitelijk alle macht hebben en alles tegen hielden. De specialisten daarentegen stelden dat ze veel goede ideeën hadden, maar dat die alleen konden lukken als de poliassistentes meewerkten. Omdat de specialisten daar geen leiding aan gaven hadden ze geen invloed op de poliassistentes en lukte het ze niet dingen te veranderen. Ze voelden zich machteloos.

Gevoel voor realiteit
De voorbeelden zijn niet bedoeld om aan te geven dat daar de lean principes niet op van toepassing zijn, integendeel. Lean besteed echter weinig aandacht aan de niet-rationele kant van veranderprocessen. Terwijl die vaak wel bepalend zijn voor de voortgang. In de woorden van Marcel Boonen: 'na de logica begint de verwarring'.

Met veel druk van buitenaf (hoger management, programmamanagement etc.) kan met de rationele benadering wel resultaten afgedwongen worden. Het continu verbeteren, de cultuurverandering wordt er echter niet mee bereikt. Lean denken kun je niet projectmatig invoeren. Om de niet-rationele kant, de achterkant van het gelijk te bereiken zijn andere interventies nodig. Dat begint met het erkennen van verschillende beelden van de werkelijkheid en het onderzoeken daarvan met gevoel voor realiteit. Zoals een secretaresse een keer spontaan uitriep tijdens een verbetersessie:

Bedoel je dat jullie voortaan onze ideeën serieus gaan nemen!?