In november vertelde ik op het Jaarcongres Procesmanagement over de ervaringen van het St. Antonius met continu verbeteren en een nadruk op het thema 'verbinding'. Naar aanleiding daarvan heeft het oneline magazine Management Impact daar onderstaand verslag van geschreven. Zie hier voor het originele stuk op hun site.

St. Antoniusziekenhuis begint klein

Het St. Antonius ziekenhuis, waar Marc Rouppe van der Voort manager zorglogistiek is, scoort hoog op patiënttevredenheid. Dat is te danken aan de goede artsen en zorgprofessionals, die deskundig en betrokken zijn. “Het is niet vanwege onze processen. De innovatiesnelheid en proceskwaliteit zijn namelijk te traag.” Rouppe deed zijn relaas tijdens het 13e Jaarcongres Procesmanagement onlangs in Arnhem.

“Dat is ook niet zo gek. Bij een gemiddelde ziekenhuisopname zijn 130 zorgprofessionals betrokken. En er is geen sprake van een ‘treintje’, waarin de een de ander naadloos opvolgt. Logistiek in de zorg is nu eenmaal heel erg complex.
Het St. Antonius ziekenhuis heeft een Huis van continu verbeteren, waarin de missie centraal staat. Op dit moment wordt er geëxperimenteerd met een nieuw besturingssysteem. De hiërarchische structuur staat hierbij in de weg. Bij aandoeningsgericht verbeteren ga je namelijk dwars door alle silo’s heen, om horizontaal aan te sturen. De patiënt komt centraal in het besturingssysteem te staan, dat is een behoorlijke uitdaging.

Elke dag vijf minuten leren

Hoe vullen we Lean in? Het hogere doel is steeds om samen beter te zorgen voor kwaliteit van leven. We willen ons probleemoplossend vermogen vergroten. De grote droom is: het patiëntperspectief is leidend. Leidende principes hierbij zijn onder andere de echte vraagsturing, geen push maar pull.

Interview door Mark Graban over Lean in de Nederlandse zorg

Afgelopen week plaatste Mark Graban op zijn blog een Podcast interview met mij over de Lean in de Nederlandse zorg. Mark is een gerenommeerde deskundige uit de Verenigde Staten op het gebied van Lean met een ongelooflijk actieve en rijke blogactiviteit. Echt een aanrader als je op de hoogte wil blijven van alle ontwikkelingen: www.leanblog.org. Mark was vanaf het begin in 2008 betrokken bij de introductie van Lean in de Nederlandse zorg als spreker op een van de eerste symposia over Lean in de zorg.Mark was ook mijn inspiratiebron om te starten met een blog (i.c.m. Peter Kabel).

Klik hier voor de blog van Mark met het interview van deze week.

In het interview spreken we onder andere over:

• Hoe ben ik met Lean in aanraking gekomen?

Artikel: Lean kun je niet implementeren

Sigma - Lean kun je niet implementeren

Onlangs ben ik uitgenodigd door de redactie van Sigma, het 'Platform voor kwaliteit van de organisatie', mijn ervaringen te delen over van de toepassing van Lean in de praktijk. Afgelopen week verscheen het resultaat: "Lean kun je niet implementeren". Klik hier voor de link naar Sigma Magazine of klik hier om het artikel als pdf te downloaden of lees het gewoon hieronder. Ben je het eens met de stelling?

Lean kun je niet implementeren

De resultaten van Lean (of vergelijkbare) verbeterprogramma’s vallen vaak tegen. Herkenbaar? En toch blijven we het keer op keer op dezelfde manier proberen. De oorzaken van onvoldoende resultaten zijn voornamelijk veranderkundig, betoogt Marc Rouppe van der Voort in dit – allerlaatste – artikel in de serie Kritische kwaliteitskunde. ‘In veel organisaties wordt Lean toegepast op een manier die tegenstrijdig is aan de principes die Lean uitdraagt. Of nog erger: tegenstrijdig aan de bedoeling ervan.’

www.sigmaonline.nl SIGMA Nummer 3, juni 2017

De meeste Lean-literatuur geeft abominabel slechte adviezen die weinig rekening houden met de vraagstukken uit de praktijk. De dieperliggende oorzaak van de zwakke veranderkundige benaderingen begint met onvoldoende begrip van de betekenis van Lean. En dan bedoel ik niet het kunnen benoemen van de vijf stappen die de onderzoekers Womack en Jones 25 jaar geleden adviseerden[1], maar wat überhaupt de betekenis van Lean is en hoe je er effectief je voordeel mee kunt doen.Een vergelijking ter illustratie: waarom blijken dieet-programma’s keer op keer (ook) niet effectief? Omdat de meeste mensen ze volgen om gewicht te verliezen zonder de oorzaak van de gewichtstoename te adresseren (noot: ik was er zelf lange tijd een voorbeeld van). De populaire diëten gebruiken iets van waarheid en blazen dat op tot een verhaal dat je verleidt om te geloven dat het zo best te doen is om snel gewicht te verliezen. Bijvoorbeeld: ‘Dit is gebaseerd op hoe we in de oudheid leefden’. In werkelijkheid zijn ze maar heel even effectief doordat je eenvoudigweg minder calorieën inneemt of vocht verliest. Als je merkt dat je gewicht verliest, houd je het nog iets langer vol. Maar bijna niemand houdt het lang vol: oude gewoontes hebben de neiging om subtiel terug te keren. Daarna keert het gewicht terug, niet alleen naar de oude status, regelmatig neemt het gewicht zelfs toe: het gevreesde jojo-effect. Hier is inmiddels veel over bekend.[2] Je gewicht is de uitkomst van je levens- stijl, een tijdelijke afname leidt niet tot een nieuwe balans die je daarna met je oude levensstijl kunt handhaven, maar juist tot een tijdelijke disbalans die zich vervolgens herstelt.[3]

Het is niet effectief om een tijdelijke gewichtsafname te forceren. Wat nodig is, is een verandering van levensstijl om gezonder te leven. Je gewicht gaat daarna omlaag als resultaat van de gezondere levensstijl. Hoe die nieuwe levensstijl er voor jou het beste uit kan zien, is voor iedereen anders. Maar er zijn wel algemene inzichten die voor iedereen relevant zijn om een gezonde(re) levensstijl te ontdekken. Zie bijvoorbeeld de ‘Schijf van vijf’.[2]

Een nieuwe levensstijl 

Vervang in het voorbeeld ‘gewichtsafname’ door ‘verspilling verwijderen’, ‘gezondheid’ door ‘waardecreatie’ en ‘dieet- programma’ door ‘Lean implementatieprogramma’s’ en ik denk dat de conclusies hetzelfde blijven. In trainingen over Lean wordt overigens wel degelijk gesproken over een nieuwe stijl van leidinggeven. Dit kun je vergelijken met

Interview in Nursestation over 'Vijf vragen over Lean in de zorg'

Onlangs plaatste Nursestation mijn antwoorden op vijf goede basisvragen over Lean in de zorg op hun website.  Zie hieronder voor het interview of klik hier om het te lezen op hun website.

Vijf vragen over Lean in de zorg

De laatste 10 jaar heeft Lean een enorme vlucht genomen in de zorg. Bijna de helft van de Nederlandse ziekenhuizen werkt er in meer of mindere mate mee. En ook in andere delen van de zorg, zoals de GGZ en de verpleeghuiszorg, heeft Lean zijn intrede gedaan. 

Wat is Lean nou eigenlijk, wat kan het bijdragen aan de zorg en hoe begin je ermee? Wij vroegen het aan Marc Rouppe van der Voort. Hij is manager Lean en zorglogistiek in het St. Antonius Ziekenhuis en is voorzitter van het netwerk Lean in de zorg (www.lidz.nl). 

Lean is een filosofie die gericht is op het continu verbeteren van de werkprocessen. Doel is om meer kwaliteit te bieden en het proces daarop in te richten. Binnen Lean is niet alleen de uitkomst belangrijk, maar ook het leren zelf. Lean vindt zijn oorsprong bij autofabrikant Toyota, die het overigens niet zo noemde, maar al wel sinds de jaren 50 werkt volgens de principes die we later Lean zijn gaan noemen. 

1. Waarom is Lean interessant voor de zorg?

   “De kwaliteit van de medische en verpleegkundige kennis en vaardigheden is extreem hoog in Nederland. Ik ben daar elke dag diep van onder de indruk. En ook de mensgerichtheid is heel hoog. Dat is voor ons vanzelfsprekend in de zorg, maar als je dat vergelijkt met andere sectoren, dan is dat heel bijzonder. We zijn dus heel goed in het handelen, maar we zijn minder goed in de processen, in de manier waarop we de zorg organiseren. Als ik een dag meeloop met een patiënt door het ziekenhuis, dan gaat er heel veel mis in het proces. De patiënt kan bijvoorbeeld toch niet terecht voor zijn operatie of hij ligt op een verkeerde afdeling en moet overgeplaatst worden. Dingen die heel vervelend zijn voor de patiënt en die de verpleegkundigen veel extra werk bezorgen. Dat is waarom Lean interessant is voor de zorg en waarom er ook zo veel aandacht voor is. Lean is een denkwijze en een methode om de kwaliteit van je processen op een hoger niveau te brengen waardoor je betere patiëntenzorg kunt leveren.”
    

2. Wat is de kracht van Lean vergeleken met andere verbetermethodes?

Interview NurseStation: Vijf vragen over Lean in de zorg

Vandaag plaatse NurseStation onderstaand interview op hun website: https://www.nursestation.nl/magazine/nieuws/vijf-vragen-over-lean-de-zorg

Vijf vragen over Lean in de zorg

De laatste 10 jaar heeft Lean een enorme vlucht genomen in de zorg. Bijna de helft van de Nederlandse ziekenhuizen werkt er in meer of mindere mate mee. En ook in andere delen van de zorg, zoals de GGZ en de verpleeghuiszorg, heeft Lean zijn intrede gedaan. 

Wat is Lean nou eigenlijk, wat kan het bijdragen aan de zorg en hoe begin je ermee? Wij vroegen het aan Marc Rouppe van der Voort. Hij is manager Lean en zorglogistiek in het St. Antonius Ziekenhuis en is voorzitter van het netwerk Lean in de zorg (www.lidz.nl). 

Lean is een filosofie die gericht is op het continu verbeteren van de werkprocessen. Doel is om meer kwaliteit te bieden en het proces daarop in te richten. Binnen Lean is niet alleen de uitkomst belangrijk, maar ook het leren zelf. Lean vindt zijn oorsprong bij autofabrikant Toyota, die het overigens niet zo noemde, maar al wel sinds de jaren 50 werkt volgens de principes die we later Lean zijn gaan noemen. 

1. Waarom is Lean interessant voor de zorg?

   “De kwaliteit van de medische en verpleegkundige kennis en vaardigheden is extreem hoog in Nederland. Ik ben daar elke dag diep van onder de indruk. En ook de mensgerichtheid is heel hoog. Dat is voor ons vanzelfsprekend in de zorg, maar als je dat vergelijkt met andere sectoren, dan is dat heel bijzonder. We zijn dus heel goed in het handelen, maar we zijn minder goed in de processen, in de manier waarop we de zorg organiseren. Als ik een dag meeloop met een patiënt door het ziekenhuis, dan gaat er heel veel mis in het proces. De patiënt kan bijvoorbeeld toch niet terecht voor zijn operatie of hij ligt op een verkeerde afdeling en moet overgeplaatst worden. Dingen die heel vervelend zijn voor de patiënt en die de verpleegkundigen veel extra werk bezorgen. Dat is waarom Lean interessant is voor de zorg en waarom er ook zo veel aandacht voor is. Lean is een denkwijze en een methode om de kwaliteit van je processen op een hoger niveau te brengen waardoor je betere patiëntenzorg kunt leveren.”
    

2. Wat is de kracht van Lean vergeleken met andere verbetermethodes?

   “Normaal gesproken zijn we geneigd een stap aan ons proces toe te voegen om een probleem op te lossen. Als er bijvoorbeeld regelmatig een infuuspaal ontbreekt aan het bed, gaan we meer infuuspalen aanschaffen en een flinke voorraad op de afdeling zetten, of we roepen een ‘chef infuuspalen’ in het leven die 3x per dag checkt of alle infuuspalen aan het bed zitten. Door dat te doen, creëer je eigenlijk extra gedoe erbij. Lean daarentegen helpt je om de oorzaken van een probleem te vinden en creatief na te denken hoe dat anders kan. Meestal zie je dan dat je juist werk uit het proces weghaalt om het probleem op te lossen. Dat is het mooie van Lean. Het stelt je in staat zelf de processen voor patiënten beter te organiseren en bovendien haal je daarmee gedoe uit je werk. Dubbel voordeel dus. Dat is ook de reden dat Lean zo goed doorzet.”
    

3. Gaat Lean ook over efficiënter werken?

   “Als je Lean gaat zien als een soort efficiëntieprogramma, dan ben je de essentie kwijt van lean.

Ben Tiggelaar over Porter voor de zorg en de link met lean

In de NRC van 28 mei staat onderstaand opiniestuk van Ben Tiggelaar over Porters visie op de zorg. Ik ben het niet per se helemaal eens met de (mij iets te simpel klinkende) remedie van Porter, maar zijn focus op waarde spreekt me aan en sluit mooi aan op de benadering van waarde door lean. Ook zijn advies sterker in te zetten op multidisciplinaire teams rondom patiëntengroepen spreekt me aan, het lijkt me voorspelbaar dat we dat veel meer gaan zien. De toevoeging van lean is dat het meer aangrijpingspunten biedt om de hoe te realiseren (Ben noemt het hieronder 'optimalisatie organisatie') van het wat (waarde) waar Porter het over heeft. Hij pleit voor nationale systeem veranderingen en grote systeem veranderingen binnen zorgverleners, Lean helpt de proceskwaliteit te verbeteren, in het bestaande of vernieuwde systeem. 

Vanuit Meetbaar Beter e.d. nemen artsen het voortouw om waarde te definiëren en zichtbaar te maken hoe goed die geleverd wordt. Ik hoop dat dat die beweging snel genoeg sterker wordt zodat voorkomen wordt dat de buitenwereld dit gaat afdwingen. Waarde ontstaat in de zorg gezamenlijk in de interactie tussen patiënt en zorgverlener, het sterkst is als het begrip van waarde ook van daaruit ontwikkeld wordt.

Management en erectieproblemen

Ben Tiggelaar

Wie prostaatkanker heeft en daaraan in Duitsland geopereerd wordt, heeft in alle ziekenhuizen ongeveer dezelfde overlevingskans: zo’n 95 procent. Best hoog. Maar een van de bijwerkingen van een prostaatoperatie is het optreden van erectieproblemen. Gemiddeld 75 procent van de geopereerde mannen heeft hier last van. Maar in het beste ziekenhuis is dit 17 procent. En terwijl gemiddeld 43 procent incontinent wordt, is dat in het beste ziekenhuis 9 procent.

Die cijfers komen uit een seminar dat managementgoeroe Michael Porter vorige week gaf in Nederland. Het is een van de cases waarmee hij zijn recept voor de gezondheidszorg bepleit.

Porter, hoogleraar aan universiteit Harvard, werd invloedrijk met zijn gedachtengoed over ondernemingsstrategie. Een centrale vraag daarbij is: ‘Wat telt écht voor jouw klant?’ En: ‘Wat is waarde in zijn ogen?’

Bij welk denkmodel past Lean?

Ruud Nijnens maakte me attent op onderstaande video. Die maakt mooi duidelijk waarom Lean weliswaar uit het bedrijfsleven over is gekomen, maar goed past bij de waarden van de zorg. De video heet 'Lean en Agile Adoption with the Laloux Culture Model'. Agile is een soort herverpakking van Lean met meer nadruk op het doel van lenige processen (versus het misverstand dat lean om slanke of zelfs magere processen zou gaan).

De video plaatst de opkomst van Lean in de diverse paradigma's (denkmodellen) die in de loop van de ontwikkeling van de mensheid overheersend waren. Het laat zien hoe lean (/ Agile) hoort bij de overgang van 20e eeuws machine metafoor die hoort bij de industriele revolutie naar de moderne denkmodellen die passen bij de huidige tijd. Toyota was zijn tijd in dat opzicht ver vooruit toen het die kant al in de jaren '50 opging. Echter is Lean vanaf het begin dat die term bedacht is (eind jaren '80, niet door Toyota overigens) vooral geinterpreteerd door organisaties en adviseurs die vanuit de machine metafoor denken. Daardoor zijn ze het anders gaan toepassen dan Toyota. Mark Graban spreekt op zijn blogs over L.A.M.E. toepassingen: Lean As Misguidedely Executed.

Belangrijkste verschil daarbij is dat in de machine metafoor lean vaak toegepast als een toolbox met als doel om verspilling te verwijderen om vooral kosten te besparen. Dit past bij het machine denken met overheersende waarden van competitie, winst en op doelen (KPI's) aansturen. Dit in tegenstelling tot waarde gedreven toepassingen waarbij Lean principe gedreven is (zie bijvoorbeeld 'The Toyota Way waarin Liker 14 managementprincipes beschrijft) en waarbij verspilling verwijderen een middel is om waarde te optimaliseren ten gunste van kwaliteit, betrouwbaarheid, veiligheid, doorlooptijden en kosten voordelen.

Reactie op blog arts en auto

Zie hieronder voor een leuke blogpost die Dienie Koolen-Goossens onlangs plaatste op een op Arts en Auto en daaronder mijn reactie en die van huisarts Ulrich Schultz. Reacties op de blog van Dienie graag op haar Blog, reacties op mijn reactie graag hieronder.

Lean en lijnen

Dienie Koolen-Goossens
Dienie Koolen-Goossens is zorgondernemer, logopedist en docent. Zij is bestuurlijk actief en heeft passie voor gezondheidszorg en onderwijs. Bekijk ook haar profiel op LinkedIn. Lees alle artikelen van Dienie Koolen-Goossens

Lean werken in de zorg is recentelijk mooi omschreven door een huisarts in het tijdschrift Arts en Auto. Het toepassen van de principes waaronder 5S (sorteren, schikken, schoonmaken, standaardiseren en standhouden) werd goed uitgelegd aan de hand van voorbeelden zoals het neerleggen van instrumenten op dezelfde plek en het standaardiseren van werkzaamheden. Heerlijk om zo gestructureerd en zonder verspilling te werken.

Gastblog: Kan ‘lean’ zorgen voor een daling in het ziekteverzuim?’

Deze week een gastblog van Jorieke Casteleijn. Jorieke is Adviseur Gezondheidsmanagement bij Zilveren Kruis Achmea en was als programmamanager tussen 2011 en 2013 een belangrijke spil in het netwerk Lean in de zorg. We hadden onlangs weer contact en een leuke discussie over het snijvlak tussen lean en haar huidige werkzaamheden over gezondheidsmanagement in organisaties. Jorieke heeft dit uitgeschreven in onderstaande blog.

‘Kan ‘lean’ zorgen voor een daling in het ziekteverzuim?’ 

Door Jorieke Casteleijn

Een vraag die mij als Adviseur gezondheidsmanagement bezighoudt. Begin dit jaar verliet ik het Lidz netwerk waar ik als programma manager bezig was met kennisdeling over lean in de zorg. Ik ben nu adviseur gezondheidsmanagement bij Zilveren Kruis Achmea en help werkgevers (met een Zilveren Kruis collectief) bij thema’s en beleid rondom gezondheidsmanagement (het gezond houden van personeel). Nederland moet steeds langer doorwerken en Zilveren Kruis wil een rol pakken als het gaat om preventie en duurzame inzetbaarheid.

Lean Koffie met Mark Graban

Begin november was Mark Graban in Nederland voor een congres en hij was ook een dag in het Elisabeth en een dag in het Antonius. Klik hier voor zijn befaamde blog en de boeken die hij gepubliceerd heeft. Op de foto hieronder zie je een uitwisseling met een verpleegkundig teamleider op onze afdeling MDL/GE. Op de vraag waarom ze Lean en Kaizen belangrijk vindt riep ze spontaan: 'omdat continu verbeteren in onze genen zit!'. Mooi antwoord.

Op 3 december hebben we een leuke, leerzame uitwisseling met Lidz leden georganiseerd. De vorm die Mark koos was leuk en mooi congruent met de Lean principes, hij noemde het 'Lean Coffee'. Het werkt als volgt:

Presentatie: Duurzame procesverbetering met Lean (Six Sigma)

Op 23 oktober verzorgde Frits van Merode een plenaire presentatie op het Symposium Leer & Verbeter van het Martini Ziekenhuis. Frits is hoogleraar Logistiek en operations management aan de Universiteit Maastricht (en was mijn promotor) en hij is lid van de Raad van Bestuur van het UMCM+ waar ze inmiddels ook alweer een hele tijd werken met Lean Six Sigma. De titel van zijn lezing was  'Duurzame procesverbetering met Lean (Six Sigma). Klik hier voor de pdf van zijn sheets.

In zijn presentatie pleit hij voor 'pull', waar ik groot voorstander van ben om in ziekenhuizen verder te ontwikkelen. Sterker nog, ik zou er een proefschrift over kunnen schrijven. Nu wil ik echter zijn laatste sheets eruit lichten:

Artikel 'Lean: betere zorg en leuker werk'

In Arts in Spe stond onlangs een leuk artikel over de vorderingen van Oogheelkunde uit het St Elisabeth Ziekenhuis. Zie hieronder voor het artikel, of klik hier voor de website zelf. Zie eventueel ook hier voor een eerdere blog over een praktijkvoorbeeld van een Kaizen uit dezelfde afdeling.

Lean: betere zorg en leuker werk

Publicatie	Nr. 3 - 14 augustus 2014
Jaargang	2014
Auteur	VvAA, Tjomme Reeringh
Pagina's	24-25

‘Wij hebben het laagste ziekteverzuim van Nederland!’

In de tweede helft van de vorige eeuw ontwikkelde autofabrikant Toyota een methode om het productieproces te verbeteren: Lean. De principes van Lean vonden veel navolging, ook in de zorg. Een verhaal over cultuurverandering, persoonlijke groei en werkplezier.

Overleg bij het Lean-bord. Rechtsonder Henk Veraart. © De beeldredaktie / Erik van der burgt

Henk Veraart is oogarts en lid van de raad van bestuur van het netwerk Lean in de zorg. Hij introduceerde Lean in het Tilburgse St. Elisabeth Ziekenhuis.

‘Lean maakt een zorgorganisatie niet alleen beter, het is een cultuurverandering die de zorg duurzaam, slimmer en leuker maakt voor patiënten en alle medewerkers in de zorg. Lean haalt ‘verspilling’, alles wat niet bijdraagt aan de waarde voor de patiënt, uit je processen door continu na te denken hoe dingen beter kunnen. De belangrijkste uitdaging daarbij is om de manier van leidinggeven en de samenwerking in een team te veranderen. Lean gaat er uiteindelijk om hoe je met elkaar omgaat. Dokters moeten daarvoor uit hun comfortzone komen en de traditionele medisch-hiërarchische orde doorbreken.’

Leuke blog van huisarts Martine Schrage

Op Medisch Contact stond deze week onderstaande bijzonder leuke blog van Martine Schrage, huisarts. Klik hier voor de link naar de blog.

Let op haar conclusie 'Lean is leuk' en let op de ondertekening van de reactie onder de blog door Ulrich Schultz met 'LEAN huisarts'. Als ziekenhuizen wisselen we een tijdje uit in het netwerk lean in de zorg (Lidz) en daar was tot nu toe nog weinig aanvraag voor deelname vanuit huisartsen. Zijn onderstaande blog en reactie een teken dat meer huisartsen potentie in Lean zien en ermee willen experimenteren? Zou mooi zijn, zeker als op termijn ook huisartsen samen met ziekenhuizen zorgprocessen verbeteren en elkaars helpen het werk leuker te maken.

Grote schoonmaak - Martine Schrage

Publicatie	12 mei 2014
Jaargang	2014
Auteur	Martine Schrage

Van opruimen krijg ik ontzettend goeie zin. U moet mijn badkamerkastjes maar eens komen bekijken na de witte tornado van vanochtend. Alles lekker geordend, een hoop zooi eruit gegooid en nu precies goed: niks te veel, niks te weinig. En alles grijpklaar.

Het laatste velletje
Daarom ben ik ook maar eens aan de praktijk begonnen. U kent dat wel: de steeds weerkerende frustratie over het misgrijpen: het laatste velletje van de rol onderzoeksbankpapier, het enige speculum in de la blijkt een virgospeculum en wie heeft het laatste flesje lidocaïne verbruikt zonder nieuwe te bestellen?! Om over de lege rol wc-papier nog maar te zwijgen.

Weg met die verspilling
Maar het medicijn is gevonden: met een aantal mede-enthousiastelingen onder de assistentes ben ik begonnen aan het lean aanpakken van het voorraadbeheer. Lean is in de mode. En niet omdat het ‘slank’ betekent. De lean aanpak is een methode om kritisch te kijken naar verspillingen, en die vervolgens zoveel mogelijk te elimineren. Verspillingen zijn niet alleen geld en weggooien van materialen die over de datum gegaan zijn, maar ook frustratie is een verspilling: zomaar energie vergooien, dat is toch zonde! Wachttijd is ook verspilling. Vooral voor de patiënt meestal. Re-work is verspilling: ergens aan beginnen, het niet af kunnen maken en er later opnieuw mee aan de slag moeten. Lean is van oorsprong een Japanse methode, die ontwikkeld is in de Toyota-fabrieken. Zou het daarom zo goed passen bij zen? Want daarmee ruim ik al jaren dagelijks de bubbeltjes in mijn hoofd op. 

Nieuwe inzichten in diëten, en betekenis voor Lean

In de video hieronder vertelt neurowetenschapper Sandra Aamodt over fascinerende inzichten hoe de hersenen werken in relatie tot ons gewicht. Ze legt uit waarom diëten niet werken (uit onderzoeken blijkt dat bijna iedereen vroeg of laat terug valt op het oude gewicht of is zelfs slechter af dan voor het dieet). Ze vertelt dat er een gebied is in de hersenen die onbewust de neiging tot eten en drinken regelt op basis van een beperkt aantal signalen. Nieuw voor mij is dat iedereen een 'set point' heeft, of eigenlijk meer een 'set marge'. Dat is het gewichtsmarge van ongeveer 5 kilo waar je dat hersengebied op aanstuurt, bijvoorbeeld 67 tot 72 kilo. In feite als een thermostaat die volgt of je meer of minder moet eten en drinken.

Als je in de winter je raam openzet zorgt de thermostaat dat je CV extra gaat stoken om het huis warm te houden. Dit hersengebied werkt in feite hetzelfde. Als je streng dieet en gewicht snel afvalt schakelt dit hersengebied automatisch in een overlevingstoestand, onafhankelijk hoeveel je op dat moment weegt. Daardoor verbrand je lichaam beduidend minder calorieën dan normaal, wat het moeilijker maakt om af te vallen. En dan komt het echt slechte nieuws: dat zul je dan de rest van je leven moeten zien vol te houden om op dat lagere gewicht te blijven. Dat komt omdat het erop lijkt dat het gebied ('set point') waar je hersenen op stuurt wel in de loop der jaren omhoog kan schuiven, maar vooralsnog is niet ontdekt hoe het omlaag kan. Je lichaam denkt dus continu dat je verhongert als je een lager gewicht hebt dan je set point. Veel afvallen na lange tijd een hoger gewicht te hebben gehad lukt dus alleen met bijzonder veel discipline. Iets wat maar weinig mensen lang vol houden. Kom een keer in een moeilijke periode in je leven dan val je snel terug omdat je continu signalen tegen moet houden die schreeuwen om eten en drinken.

Ze vertelt dat het enige wat op dit moment goed lijkt te werken is een verhoogd bewustzijn van je hersengebied. Oftewel: luister naar de behoefte van je lichaam om te eten en drinken en doe dat dan gewoon. Inhouden is niet nodig en ook niet lang haalbaar. Maar eet en drink niet meer dan het nodig heeft. (naast alle gebruikelijke adviezen lijkt me om gevarieerd te eten en regelmatig te bewegen).


Zeer interessant verhaal.

Spiegelen aan anderen

Onlangs woonde ik een boeiende presentatie bij over het meten van de uitkomsten van zorg om de kwaliteit te verbeteren. Aan het begin vertelde een arts dat veel benaderingen niet gewerkt hebben omdat artsen het niet leuk vinden. Daarbij noemde hij behalve bijvoorbeeld Evidence Based Medicine en Zorgpaden ook Lean. Wat wel werkt in zijn ervaring is het meten van de uitkomsten van zorg, omdat professionals altijd gemotiveerd zijn hun prestaties te verbeteren en feedback daar een essentiële voorwaarde voor is.

Hij haalde vervolgens een mooie casus aan waarin een groep artsen in een paar jaar tijd hun uitkomsten meetbaar verbeterden door in kleine stapjes continu kleine verbeteringen in hun werkprocessen te testen. Door de effecten op de uitkomsten te beoordelen, konden ze systematisch meteen nieuwe werkwijzen vaststellen of verwerpen. Ze leerden van elkaar door gezamenlijk te opereren om elkaars ideeën goed te begrijpen en nieuwe technieken over te nemen.

Veel beter had ik de essentie van Lean denken niet kunnen samenvatten. Het lijkt erg nauw te komen hoe je Lean denken uitlegt en wat voor voorbeelden je gebruikt of het wel of niet appelleert aan professionals. Doordat de zorgprocessen de afgelopen decennia aanzienlijk complexer zijn geworden overzien de meeste professionals het gehele proces voor hun patiënten niet meer, terwijl de risico’s en verspilling in de processen ook toenemen. Dan heb je nieuwe, strakke methoden nodig om zorgprocessen verder te verbeteren. Lean staat voor het leren van andere sectoren op dat vlak, waarvan sommigen al decennia met vergelijkbare complexe vraagstukken bezig zijn. Het is evident dat je een ziekenhuis niet moet willen organiseren als een fabriek. De uniekheid van elke individuele patiënt, de menselijke dimensies die bij zorg komen kijken zoals vertrouwen, schaamte en onzekerheid, de bijzonder hoge professionele kennis en kunde en de maatschappelijke vraagstukken geven de zorg unieke kenmerken. Op die vlakken kunnen andere sectoren eindeloos veel van ons leren (en zouden ze zo nu en dan best wat meer respect mogen tonen).

De bijzondere betekenis van toegangstijden voor artsen

Als onderdeel van mijn promotieonderzoek over het optimaliseren van de toegangstijd tot poliklinieken heb ik veel artsen uit verschillende ziekenhuizen gesproken over de betekenis van hun toegangstijd. Wat zijn bijvoorbeeld overwegingen waarom je geen korte toegangstijd zou willen?

• Spoed moet snel terecht kunnen, reguliere afspraken kunnen even wachten
• Korte toegangstijden zijn niet efficiënt omdat ze tot lege plekken in je spreekuur leiden
• Patiënten beschouwen artsen met een lange wachtlijst als betere artsen
• Snelle toegang leidt tot onnodige verwijzingen doordat de drempel te laag wordt
• Snelle toegang leidt tot meer onnodige consulten omdat bij een langere toegangstijden sommige klachten vanzelf overgaan.

Wat zijn daarnaast nog overwegingen die bepalen hoe je de spreekuren indeelt en afspraken maakt over de planning van patiënten?

Het gevaar van Lean als dogma

Op onderstaande TED talk geeft Eric X. Li een sterke, provocatieve lezing. Eric is geboren en opgegroeid in Shanghai, China in de jaren '70, maar is gaan studeren in de VS en werkt als investeerder op de beurs. Hij kent dus zowel het socialistische systeem als het democratische, kapitalistische systeem goed. Op het moment dat hij in zijn lezing de systemen vergelijkt valt op dat beide dezelfde soort retoriek over het andere systeem gebruiken. Beide systemen presteren bovendien beter dan de ander wil toegeven en slechter dan de aanhangers zelf toegeven. Maar ze hebben vooral gemeenschappelijk dat ze beweren dat de wereld beter af is als de hele wereld dat systeem toepast vanuit een soort lineaire evolutie.

In de tijd van Mao was de retoriek dat de wereld een soort hemel op aarde wordt als alle landen zich doorontwikkelen tot het communisme. Alle landen die dat niet nastreven zijn de vijand die moet worden bestreden. Onvoorstelbaar veel mensen zijn overleden door dit dogma. Maar ook wij in het Westen kunnen er wat van. Nog maar een paar jaar geleden sprak de president van een democratisch en het meest machtige land ter wereld over 'the axis of evil' die bestreden moet worden. Met geweld is geprobeerd democratie af te dwingen in die landen, of ze het willen of niet.

Beide systemen hebben retoriek over waarom het andere systeem niet kan werken. Democratische retoriek over socialistische, een-partij landen is bijvoorbeeld dat die zich niet kunnen vernieuwen doordat er geen oppositie is. Vervolgens maakt Eric duidelijk dat China zich in de afgelopen decennia verschillende keren radicaal vernieuwt heeft. En zo geeft hij meer voorbeelden dat China op de belangrijkste retoriek laat zien dat die eenvoudigweg niet kloppen. Kijk naar de video als je meer wilt weten.



Het punt is niet (juist niet) de discussie over welk systeem beter is, de vraag is welk systeem op dit moment en voor dit land werkt. Het zou bijzonder onverstandig van het Westen zijn om het systeem van China over te nemen. Net zoals het bijzonder onverstandig voor China zou zijn om het systeem van het westen over te nemen.

Ik herken dezelfde dynamiek rondom Lean en andere benaderingen om organisaties te ontwikkelen. Voor je het weet ontstaat er een retoriek over de eigen benadering die niet meer ter discussie gesteld kan worden en negatieve retoriek over andere systemen die niet goed onderbouwd worden, maar alleen al door de emoties die erbij komen niet ter discussie gesteld kunnen worden.

Elk systeem gaat kapot als het naar binnen gekeerd raakt. Alleen als zelfkritiek mogelijk is en een benadering zich openstelt voor andere gedachten is het levensvatbaar. Helaas kunnen naar binnen gekeerde systemen het wel lang vol houden en veel kapot maken voordat ze ten onder gaan.

Bij je eigen toepassing van Lean kun je dat gevaar makkelijk herkennen in gesprekken die ongeveer zo verlopen:

Werkvloer: "Waarom moeten we dat doen?"

 Leidinggevende of lean coach: "Dat hoort bij Lean"

Blog voor Arts en Auto

Deze week heb ik mijn eerste blogbericht voor Arts en Auto online geplaatst. Ik ga voortaan om de week op woensdag een stuk plaatsen en de andere weken plaatst Henk Veraart, oogarts uit het St. Elisabeth Ziekenhuis een bericht over Lean in de zorg. Het verschil met mijn eigen blog is dat ik voor Arts & Auto berichten plaats die gericht op de praktijk van zorgprofessionals zijn, terwijl deze blog breder georienteerd blijft over de Lean-filosofie. Klik hier voor het eerste bericht van Henk vorige week en hier voor mijn bericht op de site van Arts & Auto, of zie hieronder.

Lean voor de zorg - een introductie (2)

In 2003 hoorde ik voor het eerst over Lean. Ik vond het niks. Een paar jaar eerder was ik overgestapt van het bedrijfsleven naar het CBO, kwaliteitsinsituut voor de zorg. Ik haalde er niet genoeg voldoening uit bedrijven te helpen de financiële kwartaalcijfers voor anonieme aandeelhouders te verbeteren. Ik was wel bezorgd dat ik in een duffe, bureaucratische ellende terecht zou komen, maar in de zorg ging het tenminste echt ergens om. De bureaucratische ellende bleek helaas waar, maar de zorg draait juist op bijzonder gemotiveerde en betrokken mensen die veel willen veranderen. Door de complexiteit van processen en belangen en de bureaucratie is het echter vaak moeilijk voortgang te maken.

De geschiedenis van Lean en Six Sigma

In het boek Een Lean Overheid wordt de geschiedenis van Lean en Six Sigma beschreven. Brad Schmidt vatte het op het symposium van 12 juni samen als 'Lean is voor mensen die van mensen houden en Six Sigma is voor mensen die van cijfers houden'. Hieronder vind je het verhaal uit dat boek hoe Lean en Six Sigma ontstaan zijn. Ik hou zelf zowel van mensen als van cijfers, maar wel in die volgorde. Zie hier voor een eerdere blogpost over o.a. Lean en Six Sigma.

Het ontstaan van Lean Management voert ons terug naar Japan halverwege de jaren dertig. Kiichiro Toyoda krijgt dan de zeggenschap over de weefgetouwenfabriek van zijn vader. En over een flinke som geld die zijn vader heeft overgehouden aan de verkoop van een patent op een automatische stop. Die automatische stop had het mogelijk gemaakt om één medewerker zes weefmachines te laten bedienen, in plaats van één. Toyoda was daarmee in een klap de efficiëntste weefgetouwenfabriek van de wereld geworden.

Kiichiro besluit, daarin aangemoedigd door zijn vader, het bedrijf om te vormen tot een autofabriek. In 1936 komt de eerste auto op de markt, de Toyota AA. De productie van het model gaat zonder noemenswaardig succes door tot 1943. Het bedrijf gaat zich dan richten op het maken van legervoertuigen. Totdat de productiefaciliteiten in 1945 tijdens de geallieerde bombardementen op Japan volledig worden verwoest.

Artikel: The Promise of Lean

Onlangs publiceerde John Toussaint met Leonard Berry het artikel 'The Promise of Lean in Health Care' in Mayo Clinic Proceedings 2013;88(1):74-82. John is arts en jarenlang CEO geweest van ThedaCare health system die indrukkende vorderingen maakt met de toepassing van de lean principes.

Het artikel geeft een mooi overzicht van de kern van lean en illustreert het met concrete voorbeelden. Klik hier voor het hele artikel. Ze beschrijven zes principes die de essentiele dynamiek van lean weergeven:

1. Lean is an attitude of continuous improvement
2. Lean is value-creating
3. Lean is unity of purpose
4. Lean is respect for the people who do the work
5. Lean is visual
6. Lean is flexible regimentation (standaardisatie)

Een mooi lijstje om op twee manieren te gebruiken:

1. Waar staan we per principe?
2. Leidt onze veranderstrategie tot voldoende voortgang op elk principe?

In het Elisabeth hebben we eerst vooral op principe 1, 4 en 5 geinvesteerd. Principe 2 en 3 zag je gaandeweg ontstaan doordat lean steeds meer geintegreerd raakt in alles wat we doen. Principe 6, standaardiseren, gebeurt ook steeds meer. Dat lijkt me ook de logische volgorde: eerst procesproblemen beter leren zien (principe 1 en 5) en vanuit analyse en inzicht ontstaat principe 6: flexibele standaardisatie als een van de oplossingsrichtingen. Als je daar te vroeg mee begint roep je onnodige discussies op over professionele autonomie die de voortgang alleen maar tegenwerken. 

Het punt van 'flexibele standaardisatie' is iets wat meer aandacht verdient. Het wordt overal genoemd, maar lukt het in de praktijk? Worden zorgpaden, protocollen etc. continu bijgesteld als nieuwe inzichten ontstaan? Ik vrees dat we vanuit de lean toepassingen nog onvoldoende uitgevonden hebben hoe we voorkomen dat onze werkwijzen om te standaardiseren enerzijds ze te statisch (= disfunctioneel) zijn en anderzijds in de praktijk tot allerlei workarounds leiden.

Enkele interessante quotes uit het artikel:

'Lean is a journey, not a destination. Unlike specific programs, lean has no finish line.'