Hoe gecommitteerd ben je aan leren door continu verbeteren?

Van de week sprak ik iemand die bij Toyota in de Verenigde Staten heeft gewerkt. Ik vroeg haar hoe zij ervaren heeft hoe ze bij Toyota gewerkt heeft aan het vergroten van haar probleemoplossend vermogen. Ze vertelde een eenvoudige, maar fascinerende anekdote.

Zoals vaak gezegd wordt over Toyota leerde ze inderdaad al snel om de A3 systematiek te gebruiken om problemen op te lossen (zie hier voor meer uitleg over A3 / Kaizen). Wat veel indruk op haar had gemaakt

Continu verbeteren: routines op een verpleegafdeling

Zie hier een blog van mij uit 2009 over het Verbeterbord, toen nog in het St. Elisabeth Ziekenhuis (overigens met 15.000 het meest gelezen bericht op mijn blog). Dat was de eerste versie van de dagelijkse verbeter-routine op afdelingen. We zijn nu zes jaar verder en hieronder zie je een mooi voorbeeld hoe continu verbeteren er nu uit ziet bij ons in het St. Antonius ziekenhuis.

Lean Verbetercyclus op verpleegafdeling A2 Hematologie / Interne Geneeskunde

Sinds januari is een van de speerpunten van de A2 om de verbeterstructuur optimaal neerzetten.

Om dit te bereiken hebben we samen met het team borden ontwikkeld (geïnspireerd op de bestaande PV+-borden) die ons als afdeling hierbij helpen. De cyclus houdt in dat we dagelijks een dagstart hebben waarin we de werkdruk a.d.v. het stoplichtensysteem en bijzonderheden worden besproken.

s’ Middag hebben we een briefing waarin ook successen en knelpunten worden meegenomen. We proberen in het 24-uurs dailymanagment systematiek te blijven om binnen 24-uur knelpunten op te pakken via het verbeterbord en/of een kaizen. Als resultaat hebben we bereikt dat er meer dan 15 kaizens door het team zijn gemaakt met mooie verbeteracties.

Op foto 1 zie je ons activiteitenbord: Hierin wordt structuur aangebracht rondom activiteiten die op de afdeling gedaan moeten worden door de verpleging. Dit activiteitenbord wordt bij de dagstart om 8.00 uur aangekaart. En er wordt bekeken wie er die dag tijd heeft voor een activiteit.

Op foto 2 zie je ons dagstartbord/basisbord. Op foto 3 ons verbeterbord, en 4 ons afsprakenbord.

Op foto 5 staat ons prestatiebord: Eens per twee weken op donderdag bepreekt het teamhoofd het prestatiebord binnen het team. Hier zijn de doelstellingen vanuit het jaarplan zichtbaar en hierop zijn de uitkomsten van de screeningen/indicatoren te vinden, zoals must, DOS, decubitus. Maar ook uitkomsten van MIP meldingen en feedbackradar. Eventuele knelpunten die hieruit naar voren komen, komen weer op het verbeterbord terecht om hier vervolgens eventueel d.m.v. een kaizen een oplossing voor te zoeken.

Auteurs: Thecla Schouten en Suzet van Houwelingen, teamhoofden verpleegafdeling A2 Hematologie / Interne Geneeskunde, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht


N.B. De tekst hierboven is uit een nieuwsbrief PV+ / Lean die we twee maandelijks verzorgen met telkens zes items. We werken naast bordbesprekingen door teams ook steeds meer met bordbesprekingen op alle leidinggevende niveaus die aan elkaar gekoppeld zijn, maar daarover in een ander blog mee...  

Opnemen zonder bed

Waarom is het gebruikelijk om patiënten die geopereerd worden op te nemen op de verpleegafdeling? Dit gebruik leidt namelijk tot de volgende problemen:

• Vroeg in de ochtend heb je (veel) lege bedden nodig voor opnames, maar de eerste patiënten vertrekken pas in de loop van de ochtend. Je moet daardoor een hoop bedden de dag ervoor vrijhouden, wat zonde is van die lege bedden (en al helemaal in de vol huis situaties die velen van ons de laatste weken ervaren hebben waardoor spoedpatiënten niet opgenomen kunnen worden, terwijl er dus lege bedden gereserveerd staan voor morgen)
• De verpleegkundigen moeten twee type processen door elkaar uitvoeren: voor aanwezige patiënten zorgen en nieuwe patiënten opnemen. Dat wordt als niet-prettig ervaren.
• Voor patiënten die opgenomen worden is het helemaal niet logisch om een bed te krijgen op dat moment. Op meerpersoonskamers al helemaal niet om tussen de ochtendroutines van herstellende patiënten tussendoor te komen. 

Daarom zijn we op locatie Utrecht begonnen met ' opnemen zonder bed': patiënten worden naast de OK opgenomen en gaan pas na operatie naar de verpleegafdeling. Dit speelt veel bedden vrij en de verpleegkundigen vinden het veel prettiger werken. Ook de OK geeft aan voordeel te merken: patiënten zijn vaker op tijd op OK. Zie verder hieronder voor het bericht van ons intranet waarin de twee hoofden van de betrokken verpleegafdelingen aan het woord komen. Zie hier voor een latere blog erover met een mooi filmpje van de betrokken afdelingen.

Aanpak
Bijzonder van de aanpak van het project is dat we PV+ (onze term voor continu verbeteren op afdelingen, het staat voor 'probleemoplossend vermogen vergroten') hebben gebruikt om de logistieke verbeterslag te maken. Dat had de volgende kenmerken:

• Klein beginnen (een specialisme) en steeds verder uitbreiden
• Patienten betrekken door op verschillende momenten zowel schriftelijk als mondeling te horen hoe ze het ervaren. Klachten werden meteen serieus genomen en processen op verbeterd.
• Dagelijks korte evaluatie per team en wekelijks met alle betrokken afdelingen, zowel zorg als ondersteunend (vervoer, roomservice, gastvrouwen etc.) en ondersteund door zowel logistieke als PV+/lean expertise. Er waren vaste deelnemers, maar daarnaast kon iedereen binnenlopen (bijv apotheek sloot soms aan ivm medicatie issues)

Doelstellingen voor continu verbeteren (PV+)

In het St. Antonius noemen we continu verbeteren 'PV+', wat staat voor 'Probleemoplossend vermogen vergroten'. Onlangs hebben we geëvalueerd waar we staan en wat de volgende stappen worden in 2016. Hieruit zijn de volgende doelstellingen gekomen:

2015

• Verbeteren is een normaal onderdeel van ieders dagelijks werk
• Mensen groeien door processen te verbeteren

 2016 - nieuwe aanvullende doelstelling

• Dagelijkse dialoog op alle niveaus en tussen afdelingen op basis van feiten om focus te bepalen, acties uit te zetten en te leren

2020 - 'durf te dromen'

• Verbeteren met patiënten is een normaal onderdeel van ieders dagelijks werk
• Aantoonbaar betere zorg (mede) door procesverbetering

Eerste ervaringen met continu verbeteren op alle niveaus: filmpje uit het Antonius

Naar aanleiding van de studiereis in juni zijn we onlangs in het St. Antonius Ziekenhuis gestart met drie pilots om onze verbeterstructuur te koppelen op alle leidinggevende niveaus en op termijn tussen alle afdelingen. De pilots spelen op Medische Microbiologie en Immunologie (MMI), Orthopedie en in de hele chirurgische keten: poli, SEH, Voorbereiding opname, OK en beddenhuis.

Voor het Lidz congres heeft Erik van Hannen, moleculair bioloog, onderstaand vernuftig filmpje gemaakt van de bordbesprekingen op alle afdelingen en niveaus. Zie onder het filmpje voor een plaatje van de niveaus.

Het doel is een dagelijks dialoog te organiseren op alle niveaus over wat er momenteel speelt en te bepalen wat de belangrijkste problemen zijn waar op alle nvieaus aan gewerkt wordt.

Voor de chrurgische keten zijn we begonnen met logistieke ontwikkelingen te volgen:

• Dagelijkse doorstroming op de SEH
• Toegangstijden tot de poliklinieken
• Mate waarin de operatieplanners van Voorbereiding opname het lukt om de operaties zodanig te plannen dat het beddenhuis zo min mogelijk pieken en dalen kent, in de pilot gericht op orthopedie en dagbehandeling
• Wachttijden tot operatie
• Aantal patienten die van het OK programma afgevallen zijn (door spoed, uitloop etc.)
• Werkduk voor de verpleegkundige afdelingen qua aantal aanwezige patienten 

Elke dag bespreken de teams de relevante onderwerpen en tenminste wekelijks bespreekt de leiding

Een goede probleemomschrijving motiveert

Processen verbeteren begint vaak met een goed begrip van het probleem, of je nu een Kaizen gebruikt, het Verbeterbord of een andere methode. Afgelopen vrijdag was Jeff Kaas weer een dag bij ons in huis en over de probleemomschrijving zei hij een paar leuke dingen:

• Begrijpt mijn zoon van 10 probleemomschrijving?
• Vind mijn zoon van 10 het belangrijk dat dit verbeterd wordt?
• "We krijgen teveel telefoontjes" => dat is toch jullie werk om mensen te helpen? Waarom niet meer telefoontjes? Het probleem bleek dat op de SEH degene met de telefoon niet voldoende tijd heeft om de patiënten in de wachtkamer te helpen omdat ze veel tijd kwijt is met het beantwoorden van de telefoon. "Ik kan de patiënten in de wachtkamer niet helpen" is dan een sterkere probleemomschrijving. Het telefoonverkeer is (een van de) oorzaken.
• Jeff vraagt overigens letterlijk zijn zoon soms om probleemomschrijvingen van Kaizens te lezen en hij leert dan van de zijn reacties, hij had daar een aantal leuke voorbeelden van. 

Hoe kom je tot goede verbetermaatregelen?

Welke methode je ook gebruikt om een proces te verbeteren, op een moment komt de vraag wat de verandering wordt die uitgestest kan worden. Hoe kom je tot een goede verbetermaatregel? Enkele tips.

Allereerst: een goede probleemanalyse is de helft van het werk. Als je het probleem niet scherp hebt en de oorzaak niet hebt achterhaald, heeft het geen zin te fantaseren over mogelijke maatregelen. Het risico is namelijk groot dat dan je maatregel de symptomen bestrijdt in plaats van de oorzaak wegneemt. Als de analyse nieuwe inzichten oplevert, zul je zien dat je van daaruit vaak vanzelf tot nieuwe en betere verbetermaatregelen komt. Check daarom altijd of de gekozen verbetermaatregel de oorzaak wegneemt? Extra infuuspalen aanschaffen haalt niet de oorzaak weg waarom ze ontbreken aan het bed (tenzij toevallig de laatste weken veel infuuspalen kapot gegaan zijn, en dan kun je je afvragen waarom die opeens kapot gaan).

Als je nieuwe inzichten hebt gekregen over de oorzaken, maar nog niet meteen vanzelfsprekend is wat een goede verbetermaatregel kan zijn helpt de vuistregel om jezelf te dwingen zeven verbetermaatregelen te bedenken voordat je beslist welke je gaat testen. Tips om er zeven te vinden:

Hoe zorg je dat iemand niks leert?

Een neuroloog heeft me uitgelegd dat bij een leerproces een stofje vrijkomt in onze hersenen dat ons in staat stelt te leren. Dat stofje komt vrij als iets niet lukt. Als je bijvoorbeeld piano leert spelen, je slaat een valse noot en je denkt ‘Aii!’, dan komt dat stofje vrij.

Door vervolgens verder te oefenen worden met behulp van het vrijgekomen stofje nieuwe verbindingen in de hersenen gemaakt als onderdeel van het leerproces. Dat gebeurt zodra iets wat eerder niet lukte dan wel lukt (‘yes!’). Wanneer je een muziekstuk in één keer goed speelt heb je mooie muziek gemaakt, maar niks geleerd.

Als je wil dat mensen leren om hun vaardigheden te vergroten hebben ze het dus nodig om te experimenteren, fouten te maken, feedback te krijgen op hun handelen (‘ai!’) en trots zijn als ze iets nieuws kunnen (‘yes!’). Dit geldt zowel voor vaardigheden om diagnoses te stellen of voor de behandeling, maar evengoed voor vaardigheden om werkprocessen te verbeteren.

Hoe reageer je als iemand bij je komt en vertelt dat hij of zij iets wil verbeteren? Drie strategieën indien je zeker wilt zijn dat iemand geen vaardigheden aanleert:

Twee soorten oorzaak analyses

Tom Waits

Elke methode om problemen aan te pakken kent tenminste de volgende stappen:

1. Wat is het probleem?
2. Wat is de oorzaak?
3. Wat is de tegenmaatregel?

Voor het bepalen van de oorzaak (of oorzaken) is typerend voor lean denken dat je naar de bron van het probleem gaat, in het proces. Als het kan door het proces te observeren of te simuleren en door met verschillende direct betrokkenen te spreken wat hun perspectief is. Belangrijkste instrument is 5x 'waarom?' doorvragen bij elke mogelijke oorzaak om de diepere grondoorzaken te identificeren. Zie deze eerdere blog over Kaizen voor meer informatie.

Met regelmaat komen mensen bij me of loop ik zelf tegen problemen aan waar deze benadering niet goed lijkt te werken en het niet lukt zo tot een effectieve tegenmaatregel te komen. Ik denk dat ik nu beter begrijp wat daar de oorzaak van is.

Ik denk dat het nuttig is het onderscheid te gebruiken tussen:

Wat belemmert de zorg sneller processen te verbeteren?

Onlangs startte ik een kleine Twitter discussie over de vraag wat de zorg belemmert sneller processen te verbeteren. Zie hieronder voor de reacties. Wat is volgens jou de oorzaak?

Reflectierapport: 'Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen''

We hebben elk jaar enkele studenten die bij ons stage lopen, onderzoeken uitvoeren, afstudeerscripties schrijven en ook elk jaar een of twee studenten in het kader van een 'Extended Master' van faculteit Sociale Wetenschappen aan de Universiteit van Tilburg. Dat betekent dat ze maar liefst twaalf maanden full time bij ons zijn en de helft van de tijd ons ondersteunen als Junior trainee om zelf na de studie een interne adviseursrol in te kunnen vullen en andere helft van de tijd een onderzoek uitvoeren en een scriptie schrijven. Erg leuk, leerzaam en nuttig voor ons en voor de student. Die investeert overigens een half jaar extra om praktijkervaring op te doen, het zijn dus extra gemotiveerde studenten.

In 2012 was Angélique van der Veer junior trainee bij ons en heeft ze mooi bijgedragen aan de ontwikkeling van lean en de ondersteuning van afdelingen. Onderdeel van de afronding van het junior traineeship is het schrijven van een reflectieverslag. Haar verslag is zeer enthousiast en ze geeft op allerlei punten veel geleerd te hebben. Ze is echter ook kritisch. Hieronder volgen twee alinea's uit dat verslag die me in het bijzonder aan het denken hebben gezet. Als een zeer gemotiveerde student die full time met lean en dus continu verbeteren bezig is concludeert: 'Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen', wat is dan het effect op een verpleegkundige, analist, arts, poli-assistent of magazijnmedewerker?

"Verrassend is dat ik niet voorbereid was op de bureaucratie van een organisatie. Je leert en leest erover maar in de praktijk is het erger dan dat ik kon voorstellen is mijn ervaring. Vooral de traagheid in het nemen van beslissingen en het afnemen van de verandersnelheid is me erg opgevallen. Doordat ik zelf een risico nemer ben die van uitdagingen houd, merkte ik dat je daarvoor wel de mogelijk moet hebben en krijgen om zo te kunnen werken. Op afdelingen merkte ik dat het enthousiasme afnam als de resultaten niet snel genoeg te merken waren. Doordat sommige beslissingen genomen moeten worden door een leidinggevende die het moet verifiëren bij zijn/haar leidinggevende kan het zijn dat het weken of maanden duurt voordat er voortgang gemaakt kan worden. De medewerkers verliezen daardoor hun enthousiasme omdat hun werkzaamheden gewoon door gaan.

Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen. Ik leerde dat je het beste problemen kan oplossen die binnen je eigen invloedsfeer liggen maar dan duurde het vaak nog een maand voordat ik er voortgang op kon boeken. Ik begon aan mijzelf te merken dat ik het dan bijna vergat en ik duidelijk mijn enthousiasme en motivatie daarvoor verloor. Hierdoor kon ik me wel beter inleven in de afdelingen die hetzelfde zeiden. Ik heb hiervan wel erg veel geleerd en het heeft er voor gezorgd dat ik meer bezig ben met het stellen van duidelijke deadlines." 

Angélique van der Veer, junior trainee, St. Elisabeth Ziekenhuis

Angélique

We investeren veel in het vergroten van het probleemoplossend vermogen van mensen, teams en afdelingen.