vrijdag 24 mei 2019

‘Als wij ons werk naar eigen inzicht kunnen doen, zijn we gewoon blijer’

PW. publiceerde onderstaand artikel naar aanleiding van aan interview met Annette van Duijn, voorzitter van onze VAR, Imre Tijsse-Klaasse, hoofd HR-advies, en mijzelf over het verpleegkundig perspectief op onze Lean aanpak. PW is een vakblad voor HR, zie hier de link naar het online artikel op hun website.

‘Als wij ons werk naar eigen inzicht kunnen doen, zijn we gewoon blijer’

Continu de zorg verbeteren, door verpleegkundigen te stimuleren om eigen ideeën uit te voeren en verspilling tegen te gaan. Met deze aanpak is in het St. Antonius Ziekenhuis de werkdruk verminderd en zijn zorgmedewerkers weer in hun kracht gezet.
‘Als wij ons werk naar eigen inzicht kunnen doen, zijn we gewoon blijer’
“Door zorgprocessen lean te maken en continu te verbeteren, hebben verpleegkundigen weer regie over hun vak gekregen. Hoe belangrijk het is dat deze zorgmedewerkers de ruimte krijgen voor de uitvoering van ideeën over betere en efficiëntere zorg, zagen we bijvoorbeeld toen een team een bezoek bracht aan de werkvloer van Scania in Zwolle. De werknemers die daar bij de productie van vrachtwagens de principes van lean toepassen, waren voor de verpleegkundigen een bron van inspiratie en hebben gezorgd voor meer probleemoplossend vermogen.”
Aan het woord is Annette van Duijn, verpleegkundige urologie en gynaecologie in het St. Antonius Ziekenhuis, met locaties in Nieuwegein en Utrecht. Ze is tevens voorzitter van de Verpleegkundige Adviesraad (VAR), een college dat het ziekenhuisbestuur adviseert over de beroepsuitoefening en de kwaliteit van de patiëntenzorg. Lean staat voor ‘lenig’ en ‘slank’, een uit de Japanse industrie overgewaaide filosofie voor een manier van werken die gericht is op het elimineren van verspillingen, continu verbeteren en creëren van waarde voor de klant of, in de zorg, de patiënt.

Opgeruimde afdeling

Van Duijn: “Verpleegkundigen gebruiken bijvoorbeeld veel apparaten, onder meer om bloeddruk en bloedsuikerwaarden te meten. Voorheen legde iedereen die maar ergens neer, waardoor je vaak op zoek was. Nu hebben we daar vaste plekken voor. Dankzij het principe van de goed opgeruimde afdeling en kortere looplijnen is er minder frustratie en meer tijd voor wat je zo graag wil, het directe patiëntencontact.’

Lean staat voor lenig en slank

Waardesturing voor patiënten – ook wel Value-Based Health Care genoemd – integreren in de verbeteraanpak van lean is momenteel hét grote thema in veel ziekenhuizen, zegt Marc Rouppe van der Voort, de manager die in het St. Antonius verantwoordelijk is voor lean en zorglogistiek. “Het leveren van een stabiele kwaliteit van zorg heeft topprioriteit. Dat er daarnaast met lean werken kosten worden bespaard, is een prettig neveneffect. Zorgmedewerkers en hun waarden zijn intrinsiek op de patiënt gericht. Ze storen zich weliswaar aan verspilling, maar zijn alleen gemotiveerd deze verspilling ongedaan te maken, wanneer die hun waarden schaadt en de zorg voor patiënten. En niet om de efficiency te verhogen teneinde daar alleen de begroting van de manager mee kloppend te krijgen.”

Duurzaam vermogen

Omdat in ziekenhuizen tal van activiteiten kriskras door elkaar lopen, zijn integrale systemen nodig waardoor processen voor de langere termijn verbeteren. “Veel verbeterprogramma’s in organisaties, ook buiten de zorg, zijn op de korte termijn, op het snel halen van een paar doelen. Maar na een paar jaar is het rendement ingezakt. Terwijl het er in de lean-filosofie juist om gaat om het opbouwen van wat ik ‘duurzaam vermogen’ noem. Dat lukt alleen met aandacht voor en inbreng van de zorgmedewerkers. Zij moeten in de positie komen om zelfstandig zaken te veranderen en persoonlijk leiderschap te etaleren. De leidinggevende moet niet de brandweerman spelen en problemen van een ander overnemen. Hij moet mensen laten groeien door zelfsturing te stimuleren en hen met verbetersuggesties te laten komen. Coaching dus, die iedere dag aandacht vraagt. Het kan niet zo zijn dat een manager op een vrijdagmiddag opeens zegt: ‘O ja, we hebben ook nog een verbeterprogramma.’”

Opnemen zonder bed

Annette van Duijn
Op het project ‘Opnemen zonder bed’, dat door verpleegkundigen van het St. Antonius op de locatie Utrecht is bedacht – en inmiddels is nagevolgd door andere ziekenhuizen – is Annette van Duijn bijzonder trots. Want hoe was de situatie vroeger? “Patiënten kregen in afwachting van hun operatie een bed toegewezen. De verpleegkundigen moesten twee processen door elkaar uitvoeren: zorgen voor de patiënten die al geopereerd waren én een opnamegesprek voeren met nieuwe patiënten in afwachting van hun operatie. Dat leverde, met tussendoor nog een artsenvisite, veel werkdruk op. Maar het zorgde ook voor onrust onder de patiënten.”
Nu bereiden patiënten zich in een comfortabele wachtkamer naast de OK voor op hun ingreep, om daarna pas naar de verpleegafdeling te gaan. Wat kleinschalig begon, is uitgegroeid tot een nieuwe manier van werken. “Een verpleegkundige doet nu alle intakegesprekken, de patiënt kan zich in rust op de operatie voorbereiden en er komen meer bedden beschikbaar voor opnames.”

Verbeterborden

Met klassieke lean-technieken zoals de Kaizen-methode traint het ziekenhuis medewerkers in het oplossen van procesproblemen: testen, experimenteren, analyseren en verbetermaatregelen doorvoeren. Van Duijn constateert dat verpleegkundigen sindsdien meer verantwoordelijkheid durven nemen. “Vroeger kreeg je de opdrachten van de arts of de hoofdzuster, maar die tijd is voorbij. Verpleegkundig leiderschap, autonomie en zelf initiatief nemen, maken het werk prettiger en zijn goed voor het team, de patiënt en de organisatie. Ook al om te voorkomen dat verpleegkundigen uit onvrede het vak verlaten en de personele tekorten, die een serieus probleem in de zorg vormen, verder oplopen.

Met klassieke lean-technieken traint het ziekenhuis medewerkers in het oplossen van procesproblemen

Een “mooie tool” is volgens Van Duijn het verbeterbord, dat op een centraal punt op afdelingen hangt. “Twee keer in de week ga je voor dat bord staan en schrijf je dingen op waar je last van hebt of die beter kunnen voor de patiënten, zoals meer dekens in de winter. Omdat ik wordt aangewezen om die taak ook uit te voeren, voel ik directe verantwoordelijkheid dat die dekens er ook komen. De kracht van de bordbesprekingen zit ‘m in kleine stapjes in de goede richting van dingen waar je als verpleegkundige of als team zelf invloed op kan hebben. Vroeger kon je het probleem bij de zorgcoördinatoren droppen, nu moet je zelf met het probleem aan de slag te gaan. Merkbare waardering van de leidinggevende blijft daarbij wel belangrijk.”

Oneigenlijke taken

In 2018 heeft de VAR voor de Raad van Bestuur en het zorgmanagement een top tien-lijst van ‘oneigenlijke taken’ van verpleegkundigen opgesteld. Van Duijn: “Denk onder meer aan de medicijnen die verpleegkundigen zelf bij de apotheek moeten ophalen, omdat die op de afdeling ontbreken. Of computers on wheels die defect zijn en die verpleegkundigen zelf naar de ICT-afdeling moesten brengen. Onze lijst heeft ertoe geleid dat andere medewerkers dit soort taken overnemen.”
Imre Tijsse Klasen, afdelingshoofd HR-advies in het St. Antonius, voegt toe: “Alle werkzaamheden die verpleegkundigen niet kunnen besteden aan waardetoevoeging voor de patiënt, waar ook administratieve last onder valt, leiden tot frustratie. Daarnaast is het ook belangrijk verpleegkundigen weten wat het effect van hun handelen is op de rest van keten en dat ze niet het gevoel hebben er alleen voor te staan. Dat zorgt voor werkdruk en een gevoel van machteloosheid. Samen verbeteren geeft meer betekenis voor de kwaliteit van zorg voor de patiënt.”

Eigenaar jaargesprek

“In jaargesprekken”, vervolgt Tijsse Klasen, “vragen we ook nadrukkelijk naar de mate waarin medewerkers echte inspraak en waardering ervaren van hun leidinggevenden, want van leidinggevenden verwachten we dat ze sturen en faciliteren. Hoe leidinggevenden reflecteren op zichzelf, waarin de persoonlijke leerpunten liggen, daarin hebben ze de nodige vrijheid. We hanteren daarvoor geen wasstraatbenadering, geen one size fits all- antwoord op alle vragen.”

De medewerker is eigenaar van het jaargesprek

Rouppe van der Voort vult aan: “Jaargesprekken werden vroeger door de leidinggevende voorbereid. Nu doet de medewerker dit en haalt hij ook de input bij collega’s op. De medewerker is eigenaar van het jaargesprek. Ook wordt nu bij het opstellen van een nieuw jaarplan voor de afdeling eerst aan medewerkers gevraagd welke onderwerpen zij belangrijk vinden om hierin op te nemen. Voorheen kwam de mening van de werkvloer pas aan bod nadat een conceptjaarplan door management en bestuur was besproken.”
Een andere vernieuwing is dat medewerkers kunnen opteren om teamhoofd, om high potential, te worden. “Iemand die graag wil ontdekken of hij geschikt is als leidinggevende kan negen maanden een teamhoofdfunctie waarnemen, waarbij het vaste teamhoofd de helft van de tijd mentor is.”

Zorgketens

Naast het verbeteren van processen, is het ondersteunen van zorgmedewerkers één van de twee taken van leidinggevenden in het St. Antonius. En ondersteunen is, zegt Rouppe van der Voort, vergeleken met twee jaar geleden al vanzelfsprekend. “Dat hoorde ik van leidinggevenden op een bijeenkomst van het ziekenhuis over het concept ‘Samen sturen in de zorgketens’ rondom aandoeningen, bijvoorbeeld borstkanker. Die ketens gaan we vanaf 2019 inrichten. We hebben al veertien verbeterteams. Een specialist, een verpleegkundige en een leidinggevende worden per team verantwoordelijk voor de zorgketen. Dat betekent meer mandaat voor medewerkers om dingen te veranderen.”

Complex

HR-hoofd Tijsse Klasen ziet de wereld van de zorg steeds complexer worden. “Kleine ziekenhuizen maken plaats voor een concentratie van grote ziekenhuizen. Patiënten vragen steeds meer en zorgverzekeraars hebben soms andere prioriteiten. We moeten niet naïef zijn door het te zoeken in simpele oplossingen, maar constant nadenken over de competenties van medewerkers, hoe we hen meenemen in complexe veranderingen en wat we nog van ze kunnen vragen. Ontwikkeling van persoonlijk leiderschap, zelfsturing en professionele autonomie van medewerkers blijft hoe dan ook aandacht vragen.”

Ontwikkeling van persoonlijk leiderschap, zelfsturing en professionele autonomie van medewerkers blijft hoe dan ook aandacht vragen

Strategie

De VAR heeft een verpleegkundige visie opgesteld voor Excellente Zorg. Ook heeft de VAR in samenwerking met de afdeling HRM de functieprofielen beschreven voor de zogenoemde regieverpleegkundigen, een nieuwe verpleegkundigengroep die in 2020 aantreedt. “Als VAR zijn we in vijf jaar erg gegroeid”, aldus Van Duijn. “In april waren de VAR en vijf verpleegkundigen deelnemers op de strategiedagen van ons ziekenhuis met bestuurders, managers, cliëntenraad en ondernemingsraad. Als bestuur en managers willen weten hoe het écht er aan toe gaat op de werkvloer en vragen naar goede ideeën, dan moeten ze bij de verpleegkundigen zijn, zeiden wij. Dat werd positief ontvangen. Als wij ons werk naar eigen inzicht kunnen doen en leveren in een goede verpleegkundige omgeving, zijn we gewoon blijer.”

Publicatie door Loek Kusiak op 23 mei 2019 

woensdag 15 mei 2019

Voorkom spraakverwarring over de beste zorg


13 mei jl plaatste Qruxx onderstaande blog van mij op hun website. Qruxx is een het kennisplatform over waardegedreven zorg (https://www.qruxx.com/voorkom-spraakverwarring-over-de-beste-zorg/) en ik was uitgenodigd iets te schrijven vanuit de samenhang tussen Lean en VBHC (Value Based Healthcare). Ben benieuwd of je het herkent.


Voorkom spraakverwarring over de beste zorg

Goede communicatie wordt soms omschreven als ‘zo dicht mogelijk langs elkaar heen praten’. Ik heb een mooi voorbeeld hoe dat kan gebeuren.

In de twintig jaar dat ik nu in de zorg werk, heb ik geregeld met artsen van gedachten gewisseld over hoe we de zorg kunnen verbeteren. We vonden allerlei manieren om daar aan te werken. Onlangs werd me echter duidelijk dat ik op een punt mijn gesprekspartners regelmatig verkeerd begrepen heb.

Ik besprak met een collega een opvallend fenomeen: artsen die zich niet herkennen in het beeld dat uit vergelijkingen van uitkomsten naar voren komt. Uit zo’n vergelijking blijkt dan dat ons ziekenhuis ongeveer even goed presteert als andere ziekenhuizen, terwijl ze vinden dat wij voor die aandoening tot de beste behoren, soms zelfs de beste in de wereld. Ik dacht eerst dat het een vorm van zelfoverschatting betrof. Sinds ik daarop ben gaan doorvragen, ontstaat een ander beeld.

 

De beste zorg

 Wat maakt dat artsen onderling weten waar in Nederland de beste zorg voor een specifieke aandoening geleverd wordt?

vrijdag 1 februari 2019

Werken bij Antonius: van werven naar boeien met continu verbeteren

De laatste jaren is het moeilijker geworden voldoende personeel te werven in de zorg. Mede daarom hebben we in het St Antonius niet alleen onze wervingscampagnes geïntensiveerd, maar zijn we een stap verder gegaan: een campagne met korte filmpjes gericht op het boeien van mensen om in de zorg en natuurlijk ook om in het St. Antonius te komen werken. Leuk is dat onze kernwaarde continu verbeteren daar op verschillende manieren mooi aan bod komt. Je ziet bijvoorbeeld succesvolle verbeterinitiatieven van medewerkers (opnemen zonder bed en gezamenlijk lunchen met geriatrische traumapatienten) en een filmpje over de Lean training die mensen in staat stelt zelf processen te verbeteren. Ook komen veel medewerkers aan bod die vertellen over hun motivatie en ervaringen.

Het zijn leuke korte filmpjes die mooi laten zien wat onze cultuur kenmerkt. Ik glunder van trots als ik ze bekijk!


zondag 27 januari 2019

St. Antoniusziekenhuis begint klein



In november vertelde ik op het Jaarcongres Procesmanagement over de ervaringen van het St. Antonius met continu verbeteren en een nadruk op het thema 'verbinding'. Naar aanleiding daarvan heeft het oneline magazine Management Impact daar onderstaand verslag van geschreven. Zie hier voor het originele stuk op hun site.

St. Antoniusziekenhuis begint klein

Het St. Antonius ziekenhuis, waar Marc Rouppe van der Voort manager zorglogistiek is, scoort hoog op patiënttevredenheid. Dat is te danken aan de goede artsen en zorgprofessionals, die deskundig en betrokken zijn. “Het is niet vanwege onze processen. De innovatiesnelheid en proceskwaliteit zijn namelijk te traag.” Rouppe deed zijn relaas tijdens het 13e Jaarcongres Procesmanagement onlangs in Arnhem.




St. Antoniusziekenhuis begint klein

“Dat is ook niet zo gek. Bij een gemiddelde ziekenhuisopname zijn 130 zorgprofessionals betrokken. En er is geen sprake van een ‘treintje’, waarin de een de ander naadloos opvolgt. Logistiek in de zorg is nu eenmaal heel erg complex.
Het St. Antonius ziekenhuis heeft een Huis van continu verbeteren, waarin de missie centraal staat. Op dit moment wordt er geëxperimenteerd met een nieuw besturingssysteem. De hiërarchische structuur staat hierbij in de weg. Bij aandoeningsgericht verbeteren ga je namelijk dwars door alle silo’s heen, om horizontaal aan te sturen. De patiënt komt centraal in het besturingssysteem te staan, dat is een behoorlijke uitdaging.

Elke dag vijf minuten leren

Hoe vullen we Lean in? Het hogere doel is steeds om samen beter te zorgen voor kwaliteit van leven. We willen ons probleemoplossend vermogen vergroten. De grote droom is: het patiëntperspectief is leidend. Leidende principes hierbij zijn onder andere de echte vraagsturing, geen push maar pull.

donderdag 20 december 2018

Interview door Mark Graban over Lean in de Nederlandse zorg

Afgelopen week plaatste Mark Graban op zijn blog een Podcast interview met mij over de Lean in de Nederlandse zorg. Mark is een gerenommeerde deskundige uit de Verenigde Staten op het gebied van Lean met een ongelooflijk actieve en rijke blogactiviteit. Echt een aanrader als je op de hoogte wil blijven van alle ontwikkelingen: www.leanblog.org. Mark was vanaf het begin in 2008 betrokken bij de introductie van Lean in de Nederlandse zorg als spreker op een van de eerste symposia over Lean in de zorg.Mark was ook mijn inspiratiebron om te starten met een blog (i.c.m. Peter Kabel).

Klik hier voor de blog van Mark met het interview van deze week.

In het interview spreken we onder andere over:
  • Hoe ben ik met Lean in aanraking gekomen?

zondag 28 oktober 2018

Vacature adviseur zorglogistiek

Ben je geïnteresseerd om in ons team samen te werken aan steeds betere flow voor patiënten door het gehele ziekenhuis? We zijn mooie stappen aan het maken, waarbij lean, VBHC en continu verbeteren samen komen met zorglogistiek, tactisch plannen integrale capaciteitsmanagement. Ik vind het erg spannend wat we aan het ontwikkelen zijn en geloof dat iets bijzonders gaat ontstaan. Neem graag contact op als je interesse hebt of verspreid de vacature in je netwerk. Klik hier voor de vacature vermelding op de website van het ziekenhuis.

Werken bij Antonius

Adviseur Zorglogistiek, 32-36 uur per week, Nieuwegein | Utrecht

Een van de vier kernwaarden van het St. Antonius Ziekenhuis is Continu Verbeteren. Daarvoor werken we onder andere aan steeds betere patiënten doorstroming, zoals toegangstijd tot de polikliniek, wachttijd tot behandeling en goede doorstroming voor acute opnames. Heb jij interesse om het centrale team PV+ / Lean en Zorglogistiek te versterken om steeds betere doorstroming van patiënten te realiseren? De afdeling Lean en Zorglogistiek van het St. Antonius Ziekenhuis heeft een uitdagende baan voor je. 

Functie-inhoud

donderdag 18 oktober 2018

Lean en VBHC trekken samen op in St. Antonius Ziekenhuis

Eerder deze week publiceerde Qruxx een interview over hoe we in het St. Antonius werken aan de integratie van VBHC en PV+/Lean. Zie hier voor de versie op hun website. Een mooie ontwikkeling!

Qruxx

Lean en VBHC trekken samen op in St. Antonius Ziekenhuis

Lean of value based healthcare? Veel ziekenhuizen maken een keuze of werken met beide systemen naast elkaar. Het St. Antonius Ziekenhuis wil langzamerhand afscheid gaan nemen van beide termen, maar steeds vaker kijken naar het resultaat: waarde toevoegen voor de patiënt.
Het St. Antonius Ziekenhuis houdt zich sinds 2011 bezig met value based healthcare en met Lean. Dat gebeurde vanaf het begin op twee verschillende plekken in het ziekenhuis en vanuit verschillende uitgangspunten. Allebei met een eigen woordenboek en werkwijze.

Paul van der Nat is senior adviseur van de raad van bestuur. Hij is sinds 2012 verantwoordelijk voor de implementatie van VBHC in het ziekenhuis. Marc Rouppe van der Voort is sinds 2013 verbonden aan het ziekenhuis. Hij is manager Lean & Zorglogistiek. Hij is daarnaast voorzitter van het kennisnetwerk Lean in de zorg (LIDZ).

Van der Nat en Rouppe van der Voort zitten steeds vaker bij elkaar. Ze werken hard aan de integratie van beide begrippen.  Ze willen die vervangen door ‘continu verbeteren’. Want ondanks verschillende uitgangspunten zijn Lean en VBHC niet zo verschillend. Van der Nat:  “Het gaat zowel bij Lean als bij VBHC om het toevoegen van waarde voor de patiënt. VBHC maakt deze waarde concreet en meetbaar. Lean kan vervolgens ingezet worden om verbeteracties goed te implementeren.”

Waarde toevoegen

Rouppe van der Voort: “Aan Lean kleeft de associatie van verspilling voorkomen of kosten besparen. Maar het gaat over waarde toevoegen, over continu verbeteren. Dat er dan ook verspilling wordt voorkomen of dat er kosten worden bespaard, is een plezierig neveneffect.” Lean wordt volgens hem nog vaak ingezet als een verbeterprogramma binnen ziekenhuizen, maar dat is niet de essentie. “Het gaat niet om kostenbesparing of het voorkomen van verspilling, maar om het leveren van stabiele kwaliteit.”

Die stabiele kwaliteit kan worden bereikt door nieuwe Lean-routines in het dagelijks werk. De belangrijkste zijn volgens Rouppe van der Voort dagstarts, verbeterborden en Kaizen; een Japanse term die in het Engels vaak vertaald wordt als continu verbeteren, soms ook ‘kleine stapjes richting het goede’.

Hij noemt als voorbeeld het opnemen zonder bed.

donderdag 30 augustus 2018

Annual Lean Healthcare Transformation Summit in Amsterdam 9-10 oktober

Voor het 4e jaar wordt het annual Lean Healthcare Transformation summit in Europa georganiseerd en dit jaar is het voor het eerst samen het Lidz. Het is een sterk programma gericht op leiders van 'Lean transformations' en er worden ongeveer 350 deelnemers uit 20 landen verwacht. Dit is een buitenkans om te leren en ervaringen uit te wisselen, ook internationaal. De organisatie is in handen van Catalysis (Amerikaanse stichting voor Lean in de zorg, vergelijkbaar met Lidz en opgericht door John Toussaint), Lean and learn, Lidz en het bekende Shingo Institute.

Klik hier voor de website van het congres. Bekende sprekers zijn Rob Dillmann, voorzitter RvB Isala en John Toussaint, CEO van Catalysis. Ik ga ook een workshop verzorgen met Erik Scholten, anesthesist van het St. Antonius, over de integratie van Lean en VBHC (Value Based Healthcare). Ook verzorg ik met Luc Demoulin, lid Raad van Bestuur van het St. Antonius een gemba werkbezoek aan ons ziekenhuis aansluitend aan het congres.

zaterdag 9 juni 2018

Aankondiging Lidz jaarcongres 2018 in Groningen

Gisteren is het Lidz (Netwerk Lean in de zorg) jaarcongres aangekondigd Op vrijdag 16 november komen we in Groningen samen met het thema 'Verbinding'. In het filmpje hieronder zie je de vooraankondiging en de ambitie en motivatie om er iets bijzonders van te maken spat er al van af.

Save the date! (en als je nog niet lid bent van het netwerk, maar wil deelnemen: hier vind je meer informatie over het netwerk en hoe je als zorginstelling lid kan worden)


Jaarcongres Lidz Martini Ziekenhuis from Lidz on Vimeo.

zondag 13 mei 2018

Inzichten uit de Japan Lean Study Tour

November vorig jaar heb ik eindelijk deelgenomen aan een studietour Lean in Japan. Het was al lang een wens van me, maar altijd waren er andere studiereizen e.d. die voor gingen en eigenlijk vond ik me er ook nog niet helemaal klaar voor. Maar in november was het dus toch zo ver. Het was een reis in het kader van Lidz maar de uitvoer was ditmaal samen met Lean Consultancy Group (LCG) die vaker reizen naar Japan organiseert, daar de juiste contacten heeft, een tolk die Lean begrijpt en gewoon goed zijn in de hele organisatie.

De groep bestond uit West Fries Gasthuis, Bernhoven, Alrijne, Lean@Verbeeten en ikzelf vanuit het St. Antonius Ziekenhuis. Aangevuld met twee mensen van LCG. Een mooie club met samen veel ervaring met Lean en continu verbeteren en een mooie mix van verschillende benaderingen.

De reis zelf was inclusief een bezoek aan een Toyota fabriek, :

  • een Toyota fabriek, waarbij we het primaire proces konden observeren. Wat me daar het meest van bijbleef  was dat de teamleider regelmatig even meehielp als een medewerker even achter dreigde te lopen. Ook