Verdediging promotie

Bul uitreiking door Frits van Merode

12 juni heb ik succesvol mijn proefschrift verdedigd! De Corona stelde mooie uitdagende vragen, ik heb ervan genoten (na eerst een half uurtje zweten in de zweetkamer met mijn paranimfen Jacob Caron en Stan Janssen). Zie hieronder voor de uitgeschreven presentatie van mijn proefschrift waar ik de verdediging mee begon. Klik hier voor een eerdere blog met de stellingen.

Na de uitspraak 'Hora est' van de Pedel reikte Frits van Merode als eerste promotor de bul uit en gaf Bart Berden als tweede promotor de lofrede. De Corona bestond uit Prof. dr. Geraedts (pro-rector UM), Prof. dr. Van Merode (UM), Prof. dr. Berden (UvT), Prof. dr. Maarse (UM), Prof. dr. Bakker (AMC), Prof. dr. Evers (UM), Prof. dr. Groot (UM), Prof. dr. Hardjono (EUR), Prof. dr. Steijlen (UM), Prof. dr. Vos (UM), Dr. Groothuis (UM), Dr. Govers (UM), Prof. dr. ir. Ahuas (RUG) en Prof. dr. Benders (KU Leuven).

Voorafgaand aan de verdediging was er nog enige media aandacht. Klik bijvoorbeeld voor Medisch Contact hier en voor Skipr hier. En klik hier voor het radio interview op BNR ochtendspits door Tom van 't Hek.

Was een bijzondere beleving!

Samenvatting proefschrift

Geachte pro-rector, geachte leden van de Corona, beste collega's, lieve vrienden en familie. Dank voor uw aanwezigheid bij de verdediging van mijn proefschrift, waarvan de titel in het Nederlands luidt 'Optimalisatie van de toegangstijd tot poliklinieken'. Mijn onderzoek betreft een fenomeen waar vrijwel iedereen een hekel aan heeft: wachten. We wachten op de lift, we wachten in de rij aan de balie om geholpen te worden, we wachten  in de wachtkamer. Maar ik moet iets bekennen. Ik ben verslaafd geraakt aan wachten. Niet zozeer aan wachten, integendeel. Maar om te onderzoeken en experimenteren hoe wachten voorkomen kan worden. Mijn promotieonderzoek betreft een specifieke vorm van wachten waar  helaas vrijwel iedereen mee te maken krijgt: het wachten op een arts om je gezondheidsklachten te bespreken.

Waardoor ontstaat wachten? Waarom is het bijna vanzelfsprekend dat je moet wachten in de zorg en specifiek in de toegangstijd tot poliklinieken? Zijn er omgevingen waar ze daar oplossingen voor hebben gevonden en zijn die toepasbaar in de zorg?

Mijn proefschrift is goedgekeurd!

Maastricht Universiteit

Mijn proefschrift is goedgekeurd door de Beoordelingscommissie om te verdedigen! De titel is 'Optimising delays in access to specialist outpatient clinics' en op 12 juni verdedig ik het in Maastricht. Ik heb er acht jaar aan gewerkt, waarvan de eerste zeven jaar vanuit het Elisabeth en het laatste jaar vanuit het Antonius. Het valt in het niet bij de geboorte van mijn drie kleine meiden Amélie, Noémie en Eloïse in diezelfde periode, maar mijn proefschrift is al met al toch ook een aardige bevalling en een resultaat waar ik trots op ben.

Mijn promotoren zijn Frits van Merode (UMCM+) en Bart Berden (Universiteit van Tilburg en St. Elisabeth Ziekenhuis), mijn paranimfen zijn Stan Janssen (Radboudumc) en Jacob Caron (St. Elisabeth Ziekenhuis). De Corona wordt momenteel samengesteld. Voor mij extra bijzonder is dat Teun Hardjono (professor kwaliteit en innovatie aan de Erasmus Universiteit) er zitting in heeft, mijn eerste directeur en mentor toen ik na mijn studie Bedrijfskunde ging werken bij KDI (Kwaliteit, Duurzaamheid en Innovatie) als onderdeel van Schouten & Nelissen.

Defecten of correcties in de zorg

Een van de meest bekende elementen van Lean denken is het onderscheiden van waarde en de zeven vormen van verspilling. Klik hier voor een overzicht van de zeven vormen van verspilling. De zevende vorm heet in het Engels 'Defects'. Dit heb ik destijds voor de zorg niet vertaald met 'Defecten' omdat ik dat een term voor producten vindt en niet voor werken met patiënten. Daarom heb ik het 'Correcties' genoemd: de handelingen die je moet doen omdat iets niet in een keer goed is gegaan. Deze vertaling heeft echter een nadeel: als een patient niet de zorg krijgt die je beoogt en daar is geen actie op genomen, dan kun je dat niet scharen onder correctie. Vaak is dat een grijs gebied. Een patient die onzeker voor de operatie in bed ligt, maar die niet voldoende aandacht krijgt is een 'Defect', maar moeilijk eenduidig vast te stellen. Het verschilt per persoon, per situatie of het een 'defect' is of niet.

Een ander voorbeeld zijn de gesprekken in de spreekkamer. Daarvoer heb ik afgelopen week een blog geschreven voor Arts en Auto, die hieronder volgt. Gebruik je 'Defecten' of 'Correcties' als duiding voor verspilling en waarom?

Beklijvende gesprekken

In de loop van de jaren is de spreekkamer belangrijk geworden om zorg te leveren. Doordat ik de afgelopen tien jaar veel artsen heb geholpen de logistiek van spreekuren te verbeteren, heb ik ook veel spreekuren mogen meelopen. Daarbij was ik telkens weer onder de indruk van de manier waarop artsen in zeer korte tijd wisten door te dringen tot de kern van wezenlijke, soms levensbedreigende vraagstukken en zich daarbij wisten aan te passen aan de belevingswereld van de vele mensen met zeer diverse achtergronden die dagelijks de spreekkamer binnenlopen.

105 verbeteracties door zorgeenheid Heelkunde

Zorgeenheid Heelkunde van het St. Elisabeth Ziekenhuis maakte onlangs een slideshow met alle 105 verbeteringen die ze bereikt hebben in het kader van hun eigen thema KIK: 'De Klant is Koning', waarin je zowel onze ziekenhuisbrede thema's lean als lief kan herkennen. Hieronder kun je klikken op de slideshow en de eerste 20 verbeteracties zien. Als je ze alle 105 wil zien kun je hier klikken. 

Dat is de moeite waard, want een redelijk aantal van de verbeteringen zullen veel andere zorgeenheden ook gerealiseerd hebben, maar ik denk niet dat veel zorgeenheden zo'n grote hoeveelheid verbeteringen weet te bereiken. Dit voelt als een krachtige, indrukwekkende golf van verbeteringen wat veel zegt over de breed gedeelde passie die leeft op deze zorgeenheid om de zorg voor patienten te verbeteren.

Feedback van een patiënt

Feedback waaruit blijkt dat iets niet voldoet is het vertrekpunt van verbetering. Maar feedback van goede ervaringen is even belangrijk om zichtbaar te maken dat de vorderingen vruchten afwerpen en dat je trots kan zijn op wat je bereikt. Onze zorgeenheid Oogheelkunde werkt al een aantal jaren hard aan het verbeteren van haar processen en de laatste jaren intensiveerden ze verder met behulp van de lean principes en methodes. Dat passen ze zowel binnen het ziekenhuis toe als in samenwerking in de keten met huisartsen en opticiens. 

Dat dit vruchten afwerpt blijkt mooi uit onderstaande brief die de partner van een patiënt onlangs verstuurde naar hun huisarts. Suggestie: let op wat eruit blijkt over 'waarde beleving', 'wachten', 'verspilling' in algemene zin, de 'flow in de waardestroom en in de keten' en de samenhang tussen 'lean en lief'. De namen zijn overigens gefingeerd.

Beste Frans,

Graag wil ik je mede namens Astrid laten weten dat wij weer eens extreem aangenaam verrast zijn door onze laatste gang van vanochtend in het medisch circuit. Want via media en politiek vernemen wij toch bijna dagelijks dat er in de gezondheidszorg op onderdelen nog buitengewoon veel bezuinigd kan worden door efficiencymaatregelen. Dat moge zo zijn, maar dan toch niet het circuit dat Astrid vanochtend mocht lopen.

Om 08.30 uur bij jou op- spreekuur, tegen 09.00 uur kwamen we binnen en om ± 09.30 uur verlieten wij het ziekenhuis weer en wel met de voorgeschreven medicatie in de hand. Ik wil niet beweren dat dit met de snelheid van het licht gaat maar het komt daar toch wel aardig in de buurt.

In dat ene uur tijd bezocht Astrid jou als huisarts (voor consult en naar bleek een verwijzing), het secretariaat oogheelkunde (voor het administratieve werk), een assistente (voor de standaardmetingen), de oogarts zelve en tot slot de ziekenhuisapotheek. En voor we het gebouw verlieten, ben jij vermoedelijk al weer door de oogarts gebeld over zijn bevindingen.

Het was een bijzonder gestroomlijnd bezoek waarbij alles naadloos in elkaar overliep. Het enkele rustmoment dat we even mochten wachten werden we aangenaam bezig gehouden met allerlei tv-beelden aan de wand van de wachtkamer waarop je kon zien wat je allemaal zou zien als je niet zo goed meer ziet. Voeg hier aan toe de buitengewoon prettig bejegening en je hebt een schoolvoorbeeld van hoe het kán en hoe het moet. Wat iemand op Rijksniveau hier nog op zou willen bezuinigen als medicijn voor verbetering...........???????????? Ik zou tegen die lieden willen zeggen: ga dáár maar eens een uurtje zitten en geef je ogen goed de kost! En mocht dat niet lukken, dan ben je daar aan het goede adres om er iets aan te (laten) doen.

 Een bijzonder vriendelijk woord (ook van dank), mede namens Astrid,

 Frank

Artikel: toegangstijden tot de poli (!)

Onlangs is mijn eerste wetenschappelijke publicatie geplaatst! Samen met mijn twee promotoren Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) hebben we het artikel 'Making sense of delays in outpatient specialty care: a system perspective' weten te plaatsen in Health Policy. In goed Nederlands: 'Wat verklaart vertragingen in de toegang tot poliklinieken: een systeemperspectief'. Klik hier voor het volledige artikel.

De link met lean denken zit in het verbeteren van de flow van patienten op poliklinieken. Meer specifiek: het verschuiven van push (patienten moeten zich schikken in ons aanbod van spreekuren) naar pull (reageren op de actuele vraag van patienten). Dat is ook het onderwerp van mijn gehele promotieonderzoek: het 'reactief vermogen' van ziekenhuizen.

Met het concept 'Werken zonder wachtlijst (WZW)' hebben Stan Janssen en ik in onze vorig werk op het CBO (kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) aardig veel poliklinieken weten te bereiken in meer dan de helft van de Nederlandse ziekenhuizen. Voor dit atikel is voor de eerste achttien poliklinieken onderzocht wat ze exact hebben gedaan en hoeveel de toegangstijd verkort is.

Dat is behoorlijk spectaculair: vier poli's hebben bereikt dat ze als gemiddelde voor alle specialisten zowel nieuwe als controle afspraken binnen een week kunnen aanbieden! De groep als geheel heeft meer dan 50% uit de gemiddelde toegang gehaald. Verder hebben we op de  gereflecteerd vanuit een systeemperspectief. De samenvatting van het artikel is:

Hoe werkt 'pull' logistiek in een ziekenhuis?

Waarschijnlijk is het 'pull' principe de belangrijkste logistieke innovatie van Toyota. Omdat het zo'n wezenlijk andere manier van denken is kost het al enige moeite om dit concept goed te begrijpen voor een fabriek, maar hoe vertaal je dat naar een ziekenhuis?

Hoe werkt 'pull' in een fabriek van Toyota?
De klassieke manier om te fabriceren is op voorraad. Op basis van voorspellingen van de vraag, of soms gewoon zoveel mogelijk wat je vervolgens probeert kwijt te krijgen. Doordat er veel varianten van producten zijn (bijv. diverse kleuren en uitvoeringen van een auto) moet je veel voorraad bouwen om te voorkomen dat je te weinig van een variant kan leveren. Mede daardoor zijn voorraadkosten in  fabrieken vaak gigantisch. Daarom de klassieke uitspraak van Henry Ford begin vorige eeuw: "je kan elke kleur Ford bestellen, als het maar zwart is". Hoe minder product varianten, hoe minder voorraad nodig is om klanten snel te bedienen...

In de jaren '50 kreeg Toyota de visie dat de toekomst juist in meer productvarianten ligt. Tegelijk had Toyota financiële problemen en veel voorraadkosten. Om beide redenen wilden ze de productieprocessen flexibel maken, zodat je klanten met vele varianten snel kan bedienen en zonder voorraden. Geïnspireerd door de Amerikaanse supermarkten waar schappen aangevuld worden zodra de klanten er iets uit halen (= 'trekken' = 'pull') vertaalde Taiichi Ohno dat principe naar hun fabrieken. Een voorbeeld:

Je maakt deurklinken. Degene na jou (Peter) zet die in de deur. Tussen jou en Peter staat een tafel met drie tekeningen in de vorm van een deurklink. Als jij er één af hebt leg je die daar op. Peter pakt ze daar van af. Stel dat Peter achter begint te lopen met zijn werkzaamheden doordat de deuren niet snel genoeg bij hem aangeleverd worden, dan zijn jouw drie vormen met deurklinken al snel vol. Jij kan dan geen nieuwe deurklinken maken. Je hebt gewoon even niks te doen totdat Peter weer doorgaat (of beter nog: je helpt degene die de deuren maakt). Dat is de essentie van 'pull': de stap ná jou geeft jou het signaal dat jij iets kan doen. Doordat de hele fabriek zo werkt zijn er geen tussenvoorraden. Het systeem maakt dat eenvoudigweg onmogelijk. Ook rolt er niet één auto de fabriek uit zonder dat die direct door kan naar een klant. Want 'pull' begint bij de bestelling van een klant.

Het heeft Toyota vijftien jaar gekost om het bedrieglijk eenvoudige 'pull' principe in één fabriek volledig werkend te krijgen. Nu 35 jaar laten werken alle autofabrikanten en vele andere bedrijven zoveel mogelijk volgens het 'pull' principe. Tussen aflevering door leveranciers van de 20.000 onderdelen en de plaatsing ervan in één auto zit bij Toyota nu gemiddeld vier (!) uur. Dat lukt ze door het volledig 'pull' te organiseren.

Hoe werkt 'pull' in een ziekenhuis?
Een ziekenhuis kan niet op voorraad produceren (alvast twintig CT scans op voorraad leggen?), dus het probleem van grote voorraden kennen we niet. Is 'pull' wel relevant in een ziekenhuis?

We kennen weliswaar geen tussenvoorraden, maar we hebben wel veel wachtmomenten tussen stappen in zorgprocessen. De doorlooptijd van eerste contact op de poli tot aanvang behandeling  is vaak weken of maanden, terwijl de optelsom van de stappen waar iets voor de patiënt gebeurt in één of enkele dagen zou kunnen. Vanuit het perspectief van een patiënt verlopen onze processen met horten en stoten. De oorzaak ligt in de 'push' wijze van organiseren die de ziekenhuis logistiek kenmerkt.

In de kern is 'pull':

reageren op de vraag

Bij een 'pull' wijze van zorg verlenen bepaalt de vraag waar zorgverleners hun tijd aan besteden. In ziekenhuizen bepalen we echter meestal waar onze tijd aan besteed gaat worden ver voordat de zorgvrager een vraag gesteld heeft (= 'push' logistiek). Enkele voorbeelden:

Het aantal spreekuren dat per week gedraaid wordt op een polikliniek is afhankelijk van de beschikbaarheid van de specialisten en eventueel de ruimtes en de ondersteuning. Het wordt niet geroosterd op basis van de actuele vraag.

Spreekuren zijn vaak opgebouwd met een vast aantal type afspraken, bijvoorbeeld zes nieuwe patiënten en twaalf controles. Dit is niet gebaseerd op de werkelijke vraag, maar wat wij zelf handig vinden werken. Deze aantallen zullen zelden hetzelfde zijn als de werkelijke vraag, met wachttijden tot gevolg.

Het polipersoneel wordt ruim twee maanden vooruit geroosterd, terwijl de vraag nog niet bekend is en de spreekuurplanning nog niet definitief is. Er vervallen daarna nog regelmatig spreekuren. Het personeel is dan nog lastig te verschuiven (en is daar ook niet blij mee). Sommige dagen is er daardoor teveel personeel en sommige dagen te weinig. Het annuleren van spreekuren gebeurt in de regel ook niet op basis van afname van de werkelijke vraag, maar vanwege afwezigheid van de zorgverlener.

Het aantal OK sessies van een specialisme wordt jaarlijks bepaald aan de hand van een 'snijtijdenverdeling' (aantal dagen OK ruimte per specialisme). Dit gebeurt dus ruim voordat patiënten op die dagen ingepland worden en we weten wie hoeveel per dag nodig heeft. Waarom? In de woorden van Frits van Merode: "een snijtijdenverdeling is geen planningsinstrument, maar een vredesakkoord".

Dit zijn alle symptomen van 'push' logistiek: de vraag moet zich schikken in ons aanbod, in plaats van dat wij reageren op de vraag (vandaar overigens het onderwerp van mijn promotieonderzoek: 'het reactief vermogen van ziekenhuizen').

Hoe zou het eruit zien als we een ziekenhuis 'pull' organiseren? Een voorbeeld:

Als in januari meer nieuwe patiënten een afspraak maken bij een chirurg neemt hij of zij meer tijd (en krijgt ondersteuning) om in januari meer nieuwe patiënten te zien. Daarna voert hij of zij meer operaties uit om de extra patiënten te kunnen opereren.

OK tijd wordt dan niet meer verdeeld per specialisme, maar wordt ingeroosterd op basis van de werkelijke vraag. Het wordt dus aan patiënten toegewezen, niet aan specialismen.

Dit vergt een grote flexibiliteit van het systeem. Ook vergt het vertrouwen van de zorgverleners in het systeem. "Ik krijg OK tijd zodra ik het nodig heb". 

Hoe herken je de consequenties van 'push?
De consequenties van een 'push' systeem zijn te herkennen aan symptomen als:

De huisarts belt dat deze patiënt voorrang moet krijgen' ('push')

Deze bepaling moet CITO (met spoed en dus met voorrang op anderen: 'push')

De poortspecialist moet de radioloog bellen om te regelen dat deze patiënt op een spoedplek terecht komt ('push')

Of algemenere uitspraken:

"ik schuif het werk dat zich vandaag aandient door naar morgen, want vandaag zit ik vol" ('push')

 In plaats van: 

"ik doe het werk van vandaag vandaag" ('pull')

 Push én pull in een ziekenhuis
Overigens geloof ik niet dat een ziekenhuis net als een fabriek volledig 'pull' georganiseerd kan worden. Dat komt door twee wezenlijke verschillen:

1. Meer onzekerheid hoe de waardestroom eruit zal zien. Als ik een auto bestel weet de fabriek van tevoren welke auto uit de fabriek moet rollen en zijn alle stappen bekend om die auto te bouwen. In zorgprocessen worden vervolgstappen regelmatig pas bekend tijdens het proces (bijv. pas na diagnose kan de behandeling worden bepaald). Sterker nog, regelmatig wijzigen stappen zich door ontwikkelingen tijdens het zorgproces (zoals complicaties of een patiënt die van mening veranderd).
2. Natuurlijke variatie in zorgprocessen. Het plaatsen van een deurklink kan elke keer weer in dezelfde tijd. Een operatie zal echter de ene keer meer tijd kosten dan de andere doordat het ene lichaam de andere niet is.

Door beide factoren kun je in een ziekenhuis geen gelijkmatige werkverdeling krijgen ('hijunka'). Om het dan volledig 'pull' te organiseren heb je onacceptabel veel overcapaciteit nodig. Daarom zal een mix van 'push' en 'pull' altijd noodzakelijk zijn. Het is echter evident dat we nog veel (veel) meer 'pull' kunnen organiseren. Ten gunste van patiënten, maar ook ten gunste van het werkplezier. 'Push' systemen gaan namelijk gepaard met veel onderlinge spanningen (wie krijgt hoeveel capaciteit, waarom moeten mijn patiënten bij jou wachten?) en neigen ernaar dat mensen hun eigen belangen voorop gaan stellen.

'Pull' is niet beter dan 'push'. Het zijn logistieke principes die beide nuttig kunnen zijn, afhankelijk van de situatie. Waar het qua logistiek om gaat is dat er 'flow' ontstaat: geen onnodige wachttijden in de doorstroming van patiënten, en dat iedereen zo veel mogelijk tijd kan besteden aan zorg (en niet om patiënten door het systeem te duwen of capaciteiten zeker te stellen). Zodat een patiënt de hele keten als één vloeiend, samenwerkend geheel ervaart.

Hoe beginnen?
Een goed vertrekpunt zijn de planningsvormen en het planningsbeleid (bijv. roostering personeel, aantal spreekuren per week en maand, spreekuuropbouw, OK capaciteitsverdeling, OK planning etc.) waarbij telkens de vraag gesteld kan worden:

• nemen we beslissingen in reactie op de werkelijke vraag, of op basis van interne (niet-vraag gerelateerde) criteria? 
• welke stuurinformatie gebruiken we m.b.t. de werkelijke vraag? En als die er niet is, hoe kunnen we daar aan komen?
  
• vergroot deze beleidswijziging (bijv. m.b.t. de rooster werkwijze) de flexibiliteit om te kunnen reageren op de vraag of beperkt het die?

Daarbij dienen we de flow van zorgprocessen te verbeteren in aansluiting op de problemen zoals die beleefd worden op de werkvloer. Anders gezegd: in reactie op de vraag van de werkvloer (= 'pull').

Valkuil van lean

Lean is een van de meest verspreide, doorontwikkelde en bewezen management benaderingen. Toch lees je ook bij lean dat veel organisaties niet de gewenste resultaten behalen. Projectmatig successen halen lukt vaak wel, maar het leidt niet vaak tot een duurzame ontwikkeling. Na een tijdje zakt het weer weg. Waar zitten de valkuilen van lean? Een eerste verkenning.

Wat kenmerkt de (populaire) lean literatuur? De benaderingen gaan grotendeels uit van een rationele, maakbare benadering van organisaties. Lees de meest toegepast lean methode nog eens door:

1. Bepaal waarde
2. Identificeer de waardestroom
3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
4. Zorg dat de klant het proces trekt (‘pull’)
5. Verbeter het proces continu
(Womack en Jones, Lean Thinking)

Stap 1. Bepaal waarde
Zou het kunnen dat verschillende zorgverleners vaak verschillend denken over wat van waarde is voor een patiënt? En dat patiënten daar weer geheel anders over denken? Wat doe je met een grote diversiteit aan beelden? Een praktijkvoorbeeld:

Een afdeling had zich gerealiseerd dat het patiëntonvriendelijk is dat ze pas vrij kort voor de operatie de datum te horen krijgen. Daarom hadden ze een project gestart om patiënten de datum al op de polikliniek mee te kunnen geven. Een mooie verbetering. Toch klopte er iets niet. Later bleek uit een vervolgonderzoek dat 95% van de patiënten het inderdaad zeer op prijs stelt. 5% is echter bloednerveus voor operaties en kan niet meer slapen zodra ze een datum hebben. Ze willen liever zo kort mogelijk ervoor opgeroepen worden. Het bepalen van waarde ligt vaak genuanceerder dan het lijkt.

Stap 3. Zorg dat het proces onbelemmerd doorstroomt ('flow')
Zou het kunnen dat veel vormen van verspilling samenhangen met historisch ontstane patronen en verhoudingen? Dat het bedreigend voor sommigen is als daar goed naar gekeken wordt? Of dat op zich rationele procesverbeteringen onzekerheid met zich meebrengen voor betrokkenen? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli had men veel last van no shows, veel gedoe met telefoontjes van patiënten of huisartsen die eerder een afspraak willen, veel werk met het verzetten van consulten, verrassend genoeg ook last van lege plekken in de spreekuren. Een belangrijke oorzaak bleek te zijn dat ze type consulten vastzetten in het spreekuurschema. Bijv. altijd nieuwe patiënten om 9.00u, om 9.40u, 10.20u etc. Hierdoor was er onvoldoende flexibiliteit die nodig was omdat elke week nou eenmaal niet evenveel nieuwe patiënten een afspraak vragen. Gewoon mee stoppen dus en flexibel inplannen. Daar ging de maatschap echter niet mee akkoord. Waarom organiseerden ze het zo? Omdat de maatschap zeker wilde weten dat iedere specialist evenveel nieuwe patiënten ziet, waardoor ervoor gezorgd wordt dat elke specialist een vergelijkbare werklast kent. In het verleden was dat een keer fout gegaan. Logistiek gezien is de huidige werkwijze een (kleine) ramp en er zijn andere oplossingen mogelijk, maar ze wilden het toch niet loslaten omdat ze vreesden dat de oude ruzie hierover weer terug zou komen.

Stap 5. Verbeter het proces continu
Wat zijn je ervaringen zodra je een ogenschijnlijk goed idee oppert? Valt het in de praktijk tegen die gewoon vlot in te voeren? Waarom hebben ze dat idee eigenlijk niet allang eerder ingevoerd? Een praktijkvoorbeeld:

Op een poli waren de verhoudingen vastgelopen, er was veel onvrede. Veel dingen gingen niet goed, maar het lukte niet ze te verbeteren. Uit interviews bleek dat de poliassistentes stelden dat de specialisten feitelijk alle macht hebben en alles tegen hielden. De specialisten daarentegen stelden dat ze veel goede ideeën hadden, maar dat die alleen konden lukken als de poliassistentes meewerkten. Omdat de specialisten daar geen leiding aan gaven hadden ze geen invloed op de poliassistentes en lukte het ze niet dingen te veranderen. Ze voelden zich machteloos.

Gevoel voor realiteit
De voorbeelden zijn niet bedoeld om aan te geven dat daar de lean principes niet op van toepassing zijn, integendeel. Lean besteed echter weinig aandacht aan de niet-rationele kant van veranderprocessen. Terwijl die vaak wel bepalend zijn voor de voortgang. In de woorden van Marcel Boonen: 'na de logica begint de verwarring'.

Met veel druk van buitenaf (hoger management, programmamanagement etc.) kan met de rationele benadering wel resultaten afgedwongen worden. Het continu verbeteren, de cultuurverandering wordt er echter niet mee bereikt. Lean denken kun je niet projectmatig invoeren. Om de niet-rationele kant, de achterkant van het gelijk te bereiken zijn andere interventies nodig. Dat begint met het erkennen van verschillende beelden van de werkelijkheid en het onderzoeken daarvan met gevoel voor realiteit. Zoals een secretaresse een keer spontaan uitriep tijdens een verbetersessie:

Bedoel je dat jullie voortaan onze ideeën serieus gaan nemen!?