Nieuwe inzichten in diëten, en betekenis voor Lean

In de video hieronder vertelt neurowetenschapper Sandra Aamodt over fascinerende inzichten hoe de hersenen werken in relatie tot ons gewicht. Ze legt uit waarom diëten niet werken (uit onderzoeken blijkt dat bijna iedereen vroeg of laat terug valt op het oude gewicht of is zelfs slechter af dan voor het dieet). Ze vertelt dat er een gebied is in de hersenen die onbewust de neiging tot eten en drinken regelt op basis van een beperkt aantal signalen. Nieuw voor mij is dat iedereen een 'set point' heeft, of eigenlijk meer een 'set marge'. Dat is het gewichtsmarge van ongeveer 5 kilo waar je dat hersengebied op aanstuurt, bijvoorbeeld 67 tot 72 kilo. In feite als een thermostaat die volgt of je meer of minder moet eten en drinken.

Als je in de winter je raam openzet zorgt de thermostaat dat je CV extra gaat stoken om het huis warm te houden. Dit hersengebied werkt in feite hetzelfde. Als je streng dieet en gewicht snel afvalt schakelt dit hersengebied automatisch in een overlevingstoestand, onafhankelijk hoeveel je op dat moment weegt. Daardoor verbrand je lichaam beduidend minder calorieën dan normaal, wat het moeilijker maakt om af te vallen. En dan komt het echt slechte nieuws: dat zul je dan de rest van je leven moeten zien vol te houden om op dat lagere gewicht te blijven. Dat komt omdat het erop lijkt dat het gebied ('set point') waar je hersenen op stuurt wel in de loop der jaren omhoog kan schuiven, maar vooralsnog is niet ontdekt hoe het omlaag kan. Je lichaam denkt dus continu dat je verhongert als je een lager gewicht hebt dan je set point. Veel afvallen na lange tijd een hoger gewicht te hebben gehad lukt dus alleen met bijzonder veel discipline. Iets wat maar weinig mensen lang vol houden. Kom een keer in een moeilijke periode in je leven dan val je snel terug omdat je continu signalen tegen moet houden die schreeuwen om eten en drinken.

Ze vertelt dat het enige wat op dit moment goed lijkt te werken is een verhoogd bewustzijn van je hersengebied. Oftewel: luister naar de behoefte van je lichaam om te eten en drinken en doe dat dan gewoon. Inhouden is niet nodig en ook niet lang haalbaar. Maar eet en drink niet meer dan het nodig heeft. (naast alle gebruikelijke adviezen lijkt me om gevarieerd te eten en regelmatig te bewegen).


Zeer interessant verhaal.

Artikel: Hoe bereik je duurzame resultaten?

In het blad InVorm stond onlangs een interview met Steven Leenheer, Manager Lean bij Instituut Verbeeten (radiotherapie en nucleaire geneeskunde). Klik hier voor het artikel, blader naar pagina 5. Verbeeten is inmiddels ook al vier jaar met lean bezig en de diverse keren dat ik er geweest ben zag ik mooie procesverbeteringen en een duidelijk ontwikkelde verbetercultuur. Wat is hun insteek?

De boodschap van Steven in het artikel staat in de titel ervan: 'Je bereikt alleen duurzame resultaten als je mensen zelf laat verbeteren'. Een quote:

"Er zijn geen blauwdrukken voor lean, de context is altijd specifiek, de processen organisch en continu. Bovendien is het niet de oplossing voor alles en moet je kritisch blijven."   

"Andere afdelingen wilden ook graag en het verspreidde zich als een olievlek door de organisatie." 

Eens dat er geen blauwdrukken zijn voor complexe verandervraagstukken. Blauwdrukken leiden tot een focus op het uitvoeren van tevoren bedachte stappen, terwijl er tijdens de uitvoering van alles gebeurt wat je vooraf niet voorzien had. Een kritische, maar ook alerte blik is cruciaal om een duurzame ontwikkeling te kunnen realiseren. Uiteraard moet je wel vanuit een visie werken en is er niks met vooruitkijken en anticiperen. De kunst is echter goed in te spelen op de actuele situatie.

Presentatie: Lean experiments in the Netherlands

Tijdens de Lean Healthcare Transformation Summit verzorgden Jacob Caron, orthopedisch chirurg in het St. Elisabeth Ziekenhuis, en ik zelf als manager innovatie in het St. Elisabeth Ziekenhuis en als voorzitter van het Netwerk Lean in de zorg (Lidz) een 'learning session: Lean experiments in the Netherlands'.

In de presentatie vertellen we hoe we in het Elisabeth met lean denken processen verbeteren, maar ook een verbetercultuur ontwikkelen en hoe we samen met Achmea dezelfde principes gebruikt hebben om het netwerk Lidz op te richten en hoe we dat inmiddels samen met een een grote groep zorginstellingen vorm te geven.

Ons verhaal gaat daarom zowel over de lean principes als de veranderkundige principes, en hoe die elkaar versterken. Daarbij gaan we ook in de relatie met menslievende zorg, wat de verankering met de diepere waarde weergeeft. De rode lijn is de vraag hoe je een duurzame beweging op gang brengt.

Klik hier om een video-opname van de presentatie te zien op het open deel van de website van Lidz.

Klik hier om de sheets te downloaden die we gebruikt hebben (je krijgt een foutmelding omdat het bestand te groot is voor Google om te laten zien, maar er staat een download link onder).

Een sheet licht ik eruit, zie hieronder. De vinkjes geven aan dat we waarnemen dat het duidelijk gebeurt. Het vinkje met een vraagteken betekent dat we er iets van zien,  maar nog niet zeker zijn van de diepgang. Wat denk jij?

twee favoriete quotes

Voor zomeroverpeinsingen (= Wordfeud tip) twee van mijn favoriete quotes. Een zomerse toost voor degene die het mooiste verband weet te leggen:

"Probeer nooit iets te veranderen als je er niet van houdt zoals het nu is" (onbekend) 

"Je kan een probleem niet oplossen met dezelfde manier van denken als waaruit het is ontstaan" (Albert Einstein)

Why so many surgeons don't use checklists?

In reaction to my former post on the video of Atul Gawande: 'How do we heal Medicine?' Mark Graban replied with (amongst others) the following question:

"When thinks work well, like Lean or checklists, people will want to adopt them, given the right team environment and organizational culture.

I do think it's a curious question of why so many surgeons don't use the checklists in their operating rooms?" 

Last week I read a very interesting article of Carl Weick called 'Drop your tools', where he analyses why a group of firemen did not drop their tools, even though it could have saved their lives. Very powerful insights, on which I might blog later. In this article, Weick proposes a set of possible explanations which I translated to the question that Mark proposes:

Wildland firefighters

1. Does the surgeon trust the person telling him to use a checklist?

2. Does it imply to let something go, which is difficult for the surgeon?

3. Does it effect the way the surgeon currently experiences control?

4. Does the surgeon have the skills required by the new method?

5. Does the surgeon fear negative consequences by adopting the checklist?

6. How does the surgeon perceive the opinion of their peers on using checklist and how does he expect that they will perceive him starting to use it?

7. What is the effect of using a checklist on the sense of identity of the surgeon?

I think the answers to these questions can explain to a large extend the question proposed by Mark on why so many surgeons don't use checklists in their operating rooms. What do you think? Which questions are most relevant and which one would you add to explain it further?

Video: How do we heal medicine? (Atul Gawande)

Op onderstaande TED video vertelt chirurg Atul Gawande (auteur van Complications, Better en Checklist Manifesto) wat in essentie nodig is om de zorg wezenlijk te kunnen verbeteren. Een sterk verhaal die ik iedereen kan aanraden die de de zorg een warm hart toedraagt. Klik hier voor een uitgeschreven speech van hem met een vergelijkbare strekking.

Wat ik vooral uit zijn verhaal haal is dat de zorg zoals we die nu kennen zich begon te ontwikkelen rond 1930 (na de uitvinding van Penicilline). In die tijd was er vergeleken met nu nog zeer weinig bekend over wat je kan doen per ziektebeeld en en zat alle kennis in het hoofd van een individuele dokter die alles zelf deed (prikken, bloed onder microscoop bekijken etc.). In die tijd waren waarden als 'durf en zelfstandigheid' belangrijke kernwaarden om de zorg te ontwikkelen. Decennia later is de zorg complex geworden waarbij vele zorgverleners samenwerken rondom een patiënt. In de kern zijn de waarden echter nog steeds individueel gebleven. En daarin zit de kernoorzaak waarom onze processen een opvallend hoge mate van defecten kennen.

Om de kwaliteit van de zorg te verhogen (en tegelijk de kosten te verlagen) is als kernwaarde nodig dat we als 'pit crews' samenwerken. De crux is niet meer om kennis en kunde van een individu te verhogen (die zijn al ongelooflijk hoog), maar om voor elkaar te krijgen dat de hoog professionele individuen als een team samenwerken. Daarom heeft hij andere sectoren bestudeerd die die ontwikkeling ook hebben doorgemaakt en een van zijn conclusies is het belang van 'checklijsten' (vandaar zijn boek 'Checklist Manifesto'), om teamwerk rondom te synchroniseren. In de acht ziekenhuizen over de gehele wereld waar ze dat getest en onderzocht hebben daalde de mortaliteit voor die operaties met 50%. Als individu voelt hij veel weerstand tegen checklijsten, maar toen hij vanuit een team ging redeneren werd het logisch dat het nodig is. Door de complexiteit wordt eenvoudigweg regelmatig iets vergeten.

Kan lean in eender welk ziekenhuis toegepast worden?

Vorige week werd de volgende vraag op deze weblog gesteld:

Beste, 

Ik ben een student aan de KU Leuven en schrijf momenteel een paper over lean thinking in de zorg voor professor Walter Sermeus (u misschien niet onbekend). Ik ben erg geïntereseerd in de manier waarop het St. Elisabeth ziekenhuis dit lean thinking benadert. Ik heb echter ook twee vragen; denkt u dat dit in principe in eender welk ziekenhuis zou kunnen "gebruikt" worden, welke factoren ziet u hier een belangrijke rol spelen? Ten tweede, komt er veel kritiek op deze benadering, en zo ja, waarop stoelt deze dan? Alvast hartelijk bedankt voor uw antwoord! 

Vriendelijke groeten Aafje

Mooie vragen. In deze blog wil ik de eerste vraag oppakken:

Kan lean in eender welk ziekenhuis toegepast worden?

Het antwoord is wat mij betreft: het kan altijd, maar ik zou het niet bij voorbaat aanraden.

Vraag verkennen
Voordat ik dat toelicht is het handig de vraag goed te bekijken. Allereerst, wat bedoelen we met lean?

Strategisch perspectief op lean

Waarom pas je lean toe? Je zou het in twee perspectieven kunnen plaatsen:

1. Periodiek verbeteren. 
2. Continu verbeteren

Bij periodiek verbeteren is het verschil te groot geworden tussen hoe een proces, afdeling of organisatie functioneert en wat nodig is om te overleven in de omgeving. Er zijn grote problemen en lean wordt gebruikt om dat verschil te verkleinen, bijvoorbeeld door een forse kostenreductie te bereiken. De focus ligt op de korte termijn. Resultaten zijn belangrijker dan leereffect en verbetercultuur ontwikkelen.

Bij continu verbeteren probeer je te voorkomen dat je die periodieke slag nodig hebt, door je continu aan te passen aan wijzigende omstandigheden. Het leereffect en de verbetercultuur ('probleemoplossend vermogen') voor de lange termijn zijn minstens even belangrijk als het verbeteren van de prestaties voor de korte termijn.

De meeste zorginstellingen (en bedrijven) geven aan dat ze met de toepassing van lean continu verbeteren willen bereiken. Toch is de aanleiding om lean toe te passen meestal doordat het verschil te groot is geworden en er dus op korte termijn resultaten bereikt moeten worden. Zie daar het dilemma: hoe krijg je een lange termijn focus gecombineerd met een korte termijn noodzaak?

Wat van belang is, is dat periodiek verbeteren een wezenlijk andere aanpak vergt dan continu verbeteren. Het is de vraag of je dat wel tegelijk kan. Ik licht een element eruit, die van de rol van de veranderagent (degene die het veranderproces initieert of begeleid als buitenstaander, dus niet werkzaam op de betrokken afdeling(en)).

Bij periodiek veranderen is die rol in essentie sturend. De veranderagent richt de verandering naar aanleiding van een analyse waar het verschil tussen de huidige situatie en de gewenste situatie te groot is.

Bij continu verbeteren is die rol in essentie een van betekenisgever. Hij buigt de richting om. De agent erkent veranderingen en geeft ze een nieuwe betekenis in het licht van continu verbeteren. Dit is veel meer een begeleidende dan een sturende rol. Sluit ook aan bij de rol van mentor waarmee Toyota haar cultuur in stand houdt en verder ontwikkelt.

Niet alles tegelijk!

In mijn vorige blogpost schreef ik:

Een tijdje geleden heeft het V-team (een groep van 5 medisch specialisten, twee lijnmanagers en ikzelf) aan een groep teamleiders en hoofden gevraagd feedback te geven over hun ervaringen met lean. Het werd een erg leuke, waardevolle sessie.

 Een tweede boodschap die ze aangaven was:

"De verbeterinstrumenten en principes introduceren kost veel tijd en energie. Dat hebben we er graag voor over, maar het is soms wel erg lastig als andere projecten of nieuw beleid in dezelfde periode ook veel aandacht vragen. Regelmatig lukt het gewoon niet om genoeg tijd aan de ontwikkeling van lean te besteden. Bovendien geeft het team soms aan horendol te worden van het tempo waarin van alles moet."

Sinds deze uitspraak zijn we er meer aandacht aan gaan geven wat de andere ontwikkelingen zijn die de komende periode afkomen op de afdeling die intensief met lean bezig zijn. Maar het is complex om alles op elkaar af te stemmen. Toch zal het wel moeten om de verschillende trajecten te kunnen laten slagen en elkaar niet tegen te werken.

Herkenbaar vraagstuk?

De kracht van schaamte

Meer dan een jaar geleden heb ik een verpleegafdeling begeleid met het introduceren van enkele verbetermethodieken. Met name het verbeterbord en een van de eerste experimenten met een prestatiebord. Het mislukte volledig. Het team is er nooit echt mee gaan werken. De teamleider en een paar verpleegkundigen hebben kort nog een moedige poging geprobeerd, maar waren denk ik eigenlijk zelf ook niet echt overtuigd op dat moment. De borden hingen treurig leeg aan de muur.


In de periode dat dit speelde gebeurde er veel op de afdeling, los van de verbetermethodieken. Dingen die de gemoederen sterk bezig hielden, met veel boosheid en frustraties. De kans is groot dat de lean principes en de verbetermethodieken verbonden werden met dezelfde emoties. Achteraf gezien onbegrijpelijk dat ik daar niet veel meer met hen over in dialoog ben gegaan.

Tot mijn verassing vroeg de teamleider mij onlangs of ik in een teambijeenkomst wilde komen om de lean principes opnieuw uit te leggen en ze te helpen ermee aan de slag te gaan. Dit initiatief kwam van de afdeling zelf. Ondanks de mislukking heeft het dus toch wel degelijk iets teweeg gebracht.

De bijeenkomst begon en ik voelde direct de spanning die in de lucht hing.

Kan ik je helpen?

Een tijd geleden was ik op vakantie in Myanmar (ook bekend als Birma, buurland van Thailand). Myanmar is een van de meest gesloten landen ter wereld, waar de westerse invloeden nog nauwelijks aanwezig zijn. Toen ik op de eerste dag in de hoofdstad Yangon rondliep werd ik regelmatig aangesproken. Als ik dan ergens zoekend aan het rondkijken was kwam een Myanmarese man en die vroeg in gebrekkig engels 'Can I help you?'. En daar bedankte ik meteen voor, 'no thank you'. Die wil vast geld van me. Als het niet beroven is, dan is het wel iets voor me doen en er meteen teveel geld voor willen of zo. Ik wil geen problemen. Na een paar dagen begon ik te twijfelen en liet ik het toch toe. Een man vroeg me te helpen en ik zei dat ik op zoek was naar een pagode. 'No problem, please follow me'. Hij nam ons mee, een paar blokken verder. Bij de pagode aangekomen bood hij aan om mee naar binnen te gaan en wat meer te vertellen. Na een kwartier had hij alles verteld wat hij wist en wenste hij ons een goede dag. Ik voelde me ongemakkelijk en dacht dat ik nu wel zou moeten betalen. Hij merkte dat en liet resoluut merken dat hij dit graag deed en wenste ons een mooi verblijf in zijn land. Ik schaamde me diep.

Hoe komt het dat we niet gewend zijn om door elkaar geholpen te worden?

Op welke wijze help ik anderen?

Een Principe van de Toyota Way is 'Respecteer je ketenpartners door ze uit te dagen en te helpen'. Onlangs hoorde ik een anecdote hoe Toyota dat in de praktijk brengt.

Verlangen

Onlangs kwam ik de volgende prachtige uitspraak tegen:

“If you want to build a ship, don’t drum up the men to gather wood, divide the work and give orders. Instead, teach them to yearn for the vast and endless sea.”

      Antoine de Saint-Exupery

Een levensgroot risico als je lean (of welk diepgaand veranderproces dan ook) aangaat: je tijd vullen met projectplannen schrijven, tenders uitschrijven, teams formeren, presentaties voorbereiden,  trainen, metingen uitvoeren, etc. etc. En ondertussen de kern uit het oog verliezen.

Hoe ver ga je komen als de zorgverleners, de professionals niet verlangen naar hetgeen je met de lean principes kan bereiken?

Wat is 'the vast endless sea' voor jouw ziekenhuis of zorginstelling? Hoe verhoudt zich dat tot de toepassing van de lean principes?

Is het verlangen bij de professionals toegenomen sinds je met lean begonnen bent? Hoe uit zich dat?

Welke acties neem je deze week die eraan bijdragen om dat verlangen te vergroten?

Boek: Toyota Kata (3): De coaching kata

In het uitstekende boek 'Toyota Kata' worden twee kata's (krachtige routines in het dagelijks werk) beschreven:

1. Hoe Toyota continu verbetert
2. Hoe Toyota mensen leert continu te verbeteren

In twee eerdere blogs heb ik de introductie van het boek en de eerste kata over continu verbeteren beschreven. Deze blog gaat over het laatste deel: hoe Toyota ervoor zorgt dat iedereen in staat is om continu te verbeteren. En daarmee vallen opeens een paar puzzelstukjes in elkaar.

Bij Toyota heeft elke medewerker een persoonlijke mentor. De mentor helpt om te leren hoe processen verbeterd kunnen worden. Een mentor is iemand die al minstens zes jaar zelf de methodes om te verbeteren toepast en in staat is om anderen erop te coachen. Het is niet per se een leidinggevende, maar vaak wel. Sterker nog, bij Toyota wordt als de kerntaak van elke leidinggevende beschouwd:

"het vergroten van het probleemoplossend vermogen van mensen"

Ik heb dat even op me laten inwerken. Wat betekent het als een organisatie het als kerntaak van het management beschouwt om mensen in staat te stellen steeds beter problemen aan te pakken en processen te verbeteren?

Artikel: HRM belangrijkste factor succes lean

Op de EUREMA conferentie enige tijd geleden in Groningen werd een voorlopige uitkomst gepresenteerd van een onderzoek naar 'Effects on performance of lean bundles' door Giorgia Dal Pont, Andrea Furlan en Andres Vinelli. In een nieuwsbrief van het Lean Operations Research Center (LO-RC) stond een samenvatting ervan. In het onderzoek zijn 250 bedrijven onderzocht op de effecten van lean methodes op de operationele prestaties van de bedrijven.

Ze hebben de lean methodes ingedeeld in drie bundels:

1. HRM bundel (teams, leiderschap etc.)
2. TQM bundel (zero defects, Total Production Maintenance (TPM) etc.)
3. JIT bundel (pull systemen, reductie omsteltijden (SMED) etc.)

Een eerste bevinding is dat de HRM bundel alleen positieve effecten heeft in combinatie met de JIT en/of TQM bundels. Een tweede bevinding is dat de JIT en TQM bundels elkaar versterken. 

Dan volgt een opvallende bevinding: 

"Our research fully confirms the central role of HRM as a prerequisite for lean implementation. HRM bundle represents the appropriate ground over which other lean practices can be effectively build. From a managerial point of view, the lesson is crystal clear: HRM practices should be introduced first within a lean production journey.

Boek: Toyota Kata (2): 'current and target condition'

In vervolg op de vorige blog over het boek Toyota Kata een reflectie op wat me het meest opviel in het volgende deel van het boek: 'Improvement Kata: how Toyota continuously improves'.

Dit deel gaat in op de vraag: waar moeten we aan gaan werken? Toyota heeft hiervoor een routine ('kata') die als volgt werkt:

1. uitgaande van de visie, richting of doel
2. met diep begrip van de huidige situatie, de 'current condition'
3. wordt de volgende situatie, de 'target condition', bepaald. Een concrete, maar moeilijk bereikbare toestand van het proces
4. zodra we stapje voor stapje richting die 'target condition' werken komen we obstakels tegen. Dat is waar we aan moeten gaan werken, en waar we kunnen leren.

Is dit anders dan wat we gewend zijn? Ik denk het wel. Het belangrijkste verschil is dat er zowel verder weg als dichterbij gedacht wordt.

Waarvoor gebruik je de principes van lean?

Lean denken is inmiddels uitgewerkt in een grote verscheidenheid aan principes, instrumenten en methoden. Waar zetten organisaties die met de lean principes werken ze voor in? Wat willen ze ermee bereiken?

In het Elisabeth ontstaat inmiddels als term voor wat we met lean willen bereiken het begrip 'lenig'. Het werd als eerste gebruikt in de medische staf en wordt inmiddels steeds breder gebruikt.

Artikel: 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht'

Onlangs verscheen in Medisch Contact het artikel 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht' van W.H. van Harten, E.W. Hans en W.A.M. van Lent. In dit artikel beoordelen ze de bedrijfskundige methodieken die de afgelopen jaren in Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt, inclusief 'lean management'. Ze concluderen dat de methodieken vaak toevallig of modieus gekozen worden. Ook stellen ze dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor de methodieken. Klik hier voor het hele artikel.

Wat mij aanspreekt is het lange termijn perspectief waarmee ze de toepassing van de methodieken beoordelen en dat ze uitgaan van de vraagstelling van de ziekenhuizen en dus het belang van maatwerk benadrukken. Hun eindconclusie luidt:

"De grote variatie aan combinaties van organisatieontwikkeling, type problematiek en beschikbare methoden vraagt om een maatoplossing. Benaderingen die een continue verbetercultuur benadrukken en ruimte overlaten voor eigen invulling, zoals lean management, lijken daarom vooralsnog het meeste perspectief te bieden; bovendien zijn ze ook lang vol te houden. En dat is van groot belang, omdat invoering in grote organisaties jaren duurt." 

Ik licht enkele uitspraken over de diverse methodieken eruit:

"Theory of constraints (TOC): Opheffen van de meest urgente knelpunten in zorgprocessen klinkt sympathiek en zal als er echt maar één bottleneck is, tot resultaat leiden. Maar in de regel zijn processen complex, zijn meerdere afdelingen betrokken en is er samenhang tussen knelpunten."

Eens, dat is ook mijn ervaring. Al biedt de methodiek wel degelijk enkele goede aanknopingspunten. Ik zie het als een aanvulling op lean denken die ik soms wel heb kunnen gebruiken.

"Werken zonder Wachtlijst (WZW): Het principe achter Werken zonder Wachtlijst is dat wachtlijsten vaak stabiel zijn en door een continue aanvulling van dezelfde omvang blijven. Een eenmalige inhaalactie brengt de wachttijd bijna terug tot nul en vanwege de stabiele inflow zal dit te handhaven zijn. De aannames (een stabiel reservoir aan patiënten, stabiele toevoer en blijvende open access) zijn eigenlijk alleen in vrijstaande specialistenpraktijken in de Verenigde Staten getoetst. Aannemelijk is dat dit alleen en blijvend werkt in situaties waar een incidentele verstoring voor het probleem heeft gezorgd of als tegelijk met de inhaalslag een capaciteitsverruiming downstream wordt aangebracht. Bovendien wordt geen rekening gehouden met het aanzuigende effect van de afwezigheid van een wachtrij. 

Aangezien ik samen met Stan Janssen het concept WZW vanuit mijn vorige baan (CBO) heb ontwikkeld een wat uitgebreidere reactie: het klopt dat de aanname bij WZW is dat stabiele wachtlijsten erop duiden dat vraag een aanbod in evenwicht zijn. Wat de auteurs echter over het hoofd hebben gezien is dat WZW juist niet stelt dat je de wachtlijst dus eenmalig kan wegwerken. De wachtlijsten zijn er niet voor niets, ze zijn een resultante van hoe het systeem nu functioneert. Om zonder wachtlijst te kunnen werken zul je daarom het systeem moeten wijzigen. Daar biedt WZW een aantal principes voor, zoals het minimaliseren van het aantal wachtrijen (voorgeprogrammeerde spreekuurschema's met een vast aantal plekken voor nieuwe afspraken, controle afspraken, spoedplekken etc.) en het stoppen van het annuleren van spreekuren op een korte termijn (vaak zes weken). Klik hier voor het draaiboek van WZW met meer uitleg van de principes.

Overigens is WZW gebaseerd op 'Advanced Access' en wordt in de publicaties daarover van Mark Murray (de dokter die het ontwikkeld heeft) regelmatig verwezen naar de Toyota Way. WZW heeft dus een directe link met lean denken (kwam ik zelf pas later achter overigens).

Als onderdeel van mijn promotieonderzoek heb ik de interventies en effecten van de eerste achttien poliklinieken onderzocht die WZW hebben toegepast. Gemiddeld is hun toegangstijd na een jaar met 55% verbeterd. Daarbij is bij twee poliklinieken problematisch een aanzuigwerkende opgetreden. Dat effect blijkt dus veel minder sterk van vaak gedacht. Samen met Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) verwacht ik daar later dit jaar over te kunnen publiceren. Ook heb ik samen met Jeroen van Wijngaarden (EUR) en Stan Janssen (UMC st. Radboud) een onderzoek uitgevoerd naar de toegangstijden van de poliklinieken drie jaar later.  Die blijken gemiddeld zelfs nog iets korter (!) dan aan het einde van het project. Tevens zijn 51 interviews gehouden om in kaart te brengen welke factoren bevorderend dan wel belemmerend zijn gebleken om de resultaten vast te houden. Dit verwachten we ook later dit jaar te kunnen publiceren. Daar zal ik op t.z.t. op deze weblog op terug komen.

Een andere methodiek waar ze op reflecteren:

"Six Sigma: In deze aanpak zitten twee elementen die op gespannen voet kunnen staan met de zorg: de vrijwel 100 procent betrouwbaarheid die in medische processen zelden te realiseren is en de hiërarchische belt-kwalificatie die zeker in de egalitaire Nederlandse professionele organisatie moeilijk zal landen."

Eens. Six Sigma is geschikt voor slechts een beperkt aantal processen. Op dit moment is het voor het leeuwendeel van de processen als met een kanon op een mug schieten. Bovendien past de benadering niet bij onze cultuur. Ik zie wel diverse ziekenhuizen nu een soort fusie nastreven van lean en six sigma, ben benieuwd wat daar uit gaat komen.

Over lean stellen ze:

"Lean management: De filosofie achter lean management is afkomstig uit de auto-industrie (Toyota) en zet het elimineren van verspillingen, het toepassen van verschillende technieken ter verbetering van de kwaliteit van het proces en de toegevoegde waarde voor de klant centraal. Het bedenken en uitvoeren van de verbeteringen vindt plaats op de werkvloer. Waardetoevoeging, reductie van verspilling (waste), directe observatie en continu verbeteren zijn kernbegrippen. Het kost tientallen jaren om de benadering tot in de haarvaten van een organisatie te laten doordringen; succesverhalen op basis van een project van een jaar zijn daarom niet erg geloofwaardig en kunnen nauwelijks een organisatiebrede invoering representeren. In de literatuur vonden wij wel 24 technieken die onder LM worden geschaard. Dat geeft de methode een toolbox-karakter en biedt kansen voor adaptatie aan de zorgomgeving."

Eens met hun kritiek op projectmatige succesverhalen die nooit over de volle breedte van lean kunnen gaan. Ook eens dat de wijze hoe lean vaak ingezet wordt en over gepubliceerd wordt vaak een toolbox-karakter heeft. Dat is jammer, want daarmee wordt juist aan de kern van lean denken voorbijgegaan (klik hier voor mijn interpretatie van lean), waardoor het nooit een duurzame bijdrage kan leveren aan een organisatie. Daarom heet deze blog ook 'lean denken', om te benadrukken dat het om een denkwijze gaat, de tools zijn secundair. Zij interpreteren het toolbox-karakter overigens positief, omdat een toolbox betekent dat je op maat kan bepalen welke tools je nodig hebt. En dat is natuurlijk wel degelijk een kracht van lean. Het heeft principes die je kunnen inspireren (klik hier voor de 14 principes) en heeft vervolgens een breed scala aan technieken die je kan inzetten naar gelang de situatie.

Tenslotte stellen ze:

"Onze ervaring is dat het dogmatisch en geforceerd opleggen (‘uitrollen’) van één methodiek aan een ziekenhuisorganisatie met veel zelfstandig werkende professionals, eerder tot weerstand (of pseudocoöperatie) leidt dan tot succesvolle (decentrale) slagvaardigheid."

Tsja, het lijkt me een open deur, maar blijkbaar toch niet. Lean denken en de principes van de Toyota Way beschouw ik als een inspiratiebron die ons kan helpen om onze organisatie en onze processen te verbeteren. Doordat ze vanuit een wezenlijk andere denkwereld komen bieden ze vernieuwende inzichten. Dat betekent tegelijk ook dat een zware vertaalslag nodig is naar de zorg. Zodra het invoeren van de principes of methodieken een doel op zich worden ben je de huidige praktijk uit het oog verloren en zal elke weldenkende professional inderdaad terecht weerstand gaan bieden. En dat is maar goed ook.

Voor wat betreft het 'ondoordacht kiezen van een aanpak'  kan ik alleen voor onszelf (Elisabeth) spreken. Lean denken is ruim drie jaar geleden door diverse afdelingen zelfstandig toegepast voordat we het ziekenhuisbreed zijn gaan overwegen. De afdelingen waren zeer enthousiast, de benadering bleek waardevol. We hebben toen uitgebreide discussies gevoerd en zijn gekomen tot een pilot met vier afdelingen in 2007. Die hebben we geëvalueerd in 2008. Inmiddels was een V-team in het leven geroepen met vier medisch specialisten en drie managers die de ontwikkelingen bestuderen en stimuleren en die heeft twee innovatiegroepen met zes afdelingen begeleid . Daarin zit de voorzitter van de Medische Staf en de voorzitter van de Beleidscommissie. We hebben o.a. een symposium en een meerdere werkconferenties georganiseerd en alle (medisch) managers hebben een opleiding van Toyota gevolgd. Op basis van al deze ervaringen hebben we als ziekenhuis lean denken als inspiratiebron omarmd en verbonden aan onze eigen ontwikkelingen (met als belangrijkste: menslievende zorg). Zie ons hoofdstuk in het boek 'lean denken en doen in de zorg' voor het hele verhaal. Ik heb de indruk dat wij in ieder geval niet ondoordacht zijn gekomen tot waar we nu staan.

Hoe ervaar jij dit? Voel je je aangesproken op de uitspraak dat ziekenhuizen ondoordacht hun aanpak kiezen?

Hoe begin je met lean?

Na het symposium van vorige week kreeg ik veel vragen hoe je kan beginnen met lean? En hoe bepaal je met welke doelstellingen je aan lean begint?

Zoals Dirk van Goubergen op het symposium zei: lean is een verbeterstrategie. Er zijn dus geen lean doelstellingen. Je hebt alleen je eigen doelstellingen als team, afdeling of ziekenhuis en je kan de lean principes, instrumenten en manier van denken gebruiken om je doelstellingen beter te behalen. Waar je begint hangt er dus vanaf wat je wil bereiken met je team, afdeling of ziekenhuis.

Is de kern van je vraagstuk bijvoorbeeld:

• onvoldoende patienten?
• genoeg patienten, maar we maken teveel kosten?
• voldoende patienten, financieel gezond, maar we willen betere kwaliteit en service bieden omdat we daarvoor staan en/of omdat we patienten sterker aan ons willen binden?
• de werkdruk is te hoog; de zorgverleners halen geen voldoening meer uit hun werk?
  
• we zien de wereld veranderen en maken ons zorgen of we wel snel genoeg zullen kunnen mee veranderen? We willen flexibeler worden en meer systematisch werken aan verbeteren

Ga je met lean alleen aan de slag om enkele korte termijn problemen aan te pakken? Dan kun je volstaan met een paar relevante instrumenten toepassen; mijn blogs zullen dan niet veel voor je betekenen. Of wil je voor de lange termijn je team of organisatie ontwikkelen? Wil je het DNA van je team of organisatie bereiken? Je antwoorden op deze vragen zijn nogal bepalend hoe je met lean aan de slag kan gaan.

Welke antwoorden je ook geeft: begin vandaag. Iedereen die met lean denken aan de slag wil kan vandaag nog een van lean principes of instrumenten toepassen op een vraagstuk die speelt. Ze zijn concreet, in vele boeken en artikelen uitstekend beschreven en op elke werkplek, in elk team en op elk (zorg)proces toepasbaar. Ga de vragen zoals hierboven wel beantwoorden, maar ga niet op het antwoord wachten. Lean leer je door het te doen en dat kan (juist) klein beginnen. Zodra het begint te werken, richt de energie op je belangrijkste vraagstukken. Tuurlijk maak je fouten omdat je het nog niet voldoende overziet of onvoldoende ervaring hebt. Als je daarvan weet te leren ga je veel meer bereiken dan door nog langer te zoeken buiten het dagelijkse werk.

Ga zeker geen lean projecten opstarten. Lean denken kun je niet bereiken met projecten, dat is tegenstrijdig met de lean principes. Dan maak je lean iets bijzonders, wat juist daardoor los komt te staan van het normale werk. Bereid je dan maar alvast voor op 'communicatieproblemen, weerstand tegen verandering en borgingsvraagstukken'. Lean gaat er juist om de grijze cellen van iedereen te betrekken.

Als je praktisch wil beginnen zonder dat je nog de antwoorden weet op bovenstaande vragen zijn er twee instrumenten die zich goed lenen om te starten om lean denken te introduceren:
- het verbeterbord (zie voorgaande blog 'continu verbeteren met het verbeterbord')
- 5S werkplekinrichting (zal ik nog een keer een blog over schrijven; de kern is dat een team haar werkplekken opruimt, vanuit de werkprocessen denkend de werkplek inricht en visualiseert en standaardiseert zodat iedereen op die werkplek beter kan werken. Vervolgens blijf je dat samen steeds verder verbeteren. Klik hier voor een toelichting).

Deze twee instrumenten bieden een paar sterke voordelen om mee te beginnen:
- Ze zijn eenvoudig uit te leggen aan je team en je kan er vandaag mee beginnen.
- Ze vergen geen investering.
- Ze leveren direct zichtbaar resultaat voor iedereen.
- Ze betrekken iedereen van het team. Iedereen kan individueel bijdragen (werkplek opruimen, problemen op het verbeterbord noteren), maar de resultaten zijn gezamenlijk (samen beslissen hoe de werkplek eruit komt te zien, samen tegenmaatregelen besluiten bij het bord om te testen).
- Ze vergroten daardoor het eigenaarschap van de eigen werkprocessen en van de verbeteraanpak.
- Ze maken verbeteren een onderdeel van het normale werk.

Dat zijn mooie overwegingen om te gebruiken als je nadenkt hoe je met lean wil beginnen. Natuurlijk kun je lean principes en instrumenten ook toepassen in verbeterprojecten en daar is niks mis mee. Een goed instrument is bijvoorbeeld 'waardestroom analyses' ('value stream mapping') als je processen gaat verbeteren. Maar besef dat je dan nog niet op weg bent lean denken en verbeteren een normaal onderdeel van ieders werk te maken. Hoe meer succes je daarmee haalt, hoe moeilijker het vervolgens gaat worden lean klein te maken en betekenis te geven voor iedereen (zie ook eerdere blog 'de kunst van het klein maken').

Het adagium dat je eerst aansprekende (projectmatig) resultaten moet halen voordat je de rest overtuigt geloof ik niks van. Klinkt logisch, maar kom drie jaar later nog maar eens terug. Je kan wel projecten anders dan gebruikelijk inrichten om iedereen daadwerkelijk te betrekken en in kleine stapjes te verbeteren. Het project wordt dan eigenlijk een leeromgeving, een verbeterversnelling, waarin al doende geleerd wordt en gezamenlijk betekenis wordt gegeven. Hoe kun je het dicht bij de mensen brengen en vertalen naar het dagelijks handelen? Daar zit de crux om een een duurzame ontwikkeling op gang te kunnen brengen.

Ik nodig eenieder die al met lean bezig is (of nu gaat starten) hierop te reageren: hoe ben je begonnen? (of hoe ben je van plan te beginnen?) Waarom? Wat heb je daarvan geleerd?