Gastblog: Kan ‘lean’ zorgen voor een daling in het ziekteverzuim?’

Deze week een gastblog van Jorieke Casteleijn. Jorieke is Adviseur Gezondheidsmanagement bij Zilveren Kruis Achmea en was als programmamanager tussen 2011 en 2013 een belangrijke spil in het netwerk Lean in de zorg. We hadden onlangs weer contact en een leuke discussie over het snijvlak tussen lean en haar huidige werkzaamheden over gezondheidsmanagement in organisaties. Jorieke heeft dit uitgeschreven in onderstaande blog.

‘Kan ‘lean’ zorgen voor een daling in het ziekteverzuim?’ 

Door Jorieke Casteleijn

Een vraag die mij als Adviseur gezondheidsmanagement bezighoudt. Begin dit jaar verliet ik het Lidz netwerk waar ik als programma manager bezig was met kennisdeling over lean in de zorg. Ik ben nu adviseur gezondheidsmanagement bij Zilveren Kruis Achmea en help werkgevers (met een Zilveren Kruis collectief) bij thema’s en beleid rondom gezondheidsmanagement (het gezond houden van personeel). Nederland moet steeds langer doorwerken en Zilveren Kruis wil een rol pakken als het gaat om preventie en duurzame inzetbaarheid.

Lean Koffie met Mark Graban

Begin november was Mark Graban in Nederland voor een congres en hij was ook een dag in het Elisabeth en een dag in het Antonius. Klik hier voor zijn befaamde blog en de boeken die hij gepubliceerd heeft. Op de foto hieronder zie je een uitwisseling met een verpleegkundig teamleider op onze afdeling MDL/GE. Op de vraag waarom ze Lean en Kaizen belangrijk vindt riep ze spontaan: 'omdat continu verbeteren in onze genen zit!'. Mooi antwoord.

Op 3 december hebben we een leuke, leerzame uitwisseling met Lidz leden georganiseerd. De vorm die Mark koos was leuk en mooi congruent met de Lean principes, hij noemde het 'Lean Coffee'. Het werkt als volgt:

Nieuwe inzichten in diëten, en betekenis voor Lean

In de video hieronder vertelt neurowetenschapper Sandra Aamodt over fascinerende inzichten hoe de hersenen werken in relatie tot ons gewicht. Ze legt uit waarom diëten niet werken (uit onderzoeken blijkt dat bijna iedereen vroeg of laat terug valt op het oude gewicht of is zelfs slechter af dan voor het dieet). Ze vertelt dat er een gebied is in de hersenen die onbewust de neiging tot eten en drinken regelt op basis van een beperkt aantal signalen. Nieuw voor mij is dat iedereen een 'set point' heeft, of eigenlijk meer een 'set marge'. Dat is het gewichtsmarge van ongeveer 5 kilo waar je dat hersengebied op aanstuurt, bijvoorbeeld 67 tot 72 kilo. In feite als een thermostaat die volgt of je meer of minder moet eten en drinken.

Als je in de winter je raam openzet zorgt de thermostaat dat je CV extra gaat stoken om het huis warm te houden. Dit hersengebied werkt in feite hetzelfde. Als je streng dieet en gewicht snel afvalt schakelt dit hersengebied automatisch in een overlevingstoestand, onafhankelijk hoeveel je op dat moment weegt. Daardoor verbrand je lichaam beduidend minder calorieën dan normaal, wat het moeilijker maakt om af te vallen. En dan komt het echt slechte nieuws: dat zul je dan de rest van je leven moeten zien vol te houden om op dat lagere gewicht te blijven. Dat komt omdat het erop lijkt dat het gebied ('set point') waar je hersenen op stuurt wel in de loop der jaren omhoog kan schuiven, maar vooralsnog is niet ontdekt hoe het omlaag kan. Je lichaam denkt dus continu dat je verhongert als je een lager gewicht hebt dan je set point. Veel afvallen na lange tijd een hoger gewicht te hebben gehad lukt dus alleen met bijzonder veel discipline. Iets wat maar weinig mensen lang vol houden. Kom een keer in een moeilijke periode in je leven dan val je snel terug omdat je continu signalen tegen moet houden die schreeuwen om eten en drinken.

Ze vertelt dat het enige wat op dit moment goed lijkt te werken is een verhoogd bewustzijn van je hersengebied. Oftewel: luister naar de behoefte van je lichaam om te eten en drinken en doe dat dan gewoon. Inhouden is niet nodig en ook niet lang haalbaar. Maar eet en drink niet meer dan het nodig heeft. (naast alle gebruikelijke adviezen lijkt me om gevarieerd te eten en regelmatig te bewegen).


Zeer interessant verhaal.

Kernoorzaken van gebrekkige processen

Op de video hier onderaan staat een prikkelende lezing van BCG consultant Yves Morieux: 'As work gets more complex, 6 rules to simplify'. Hij signaleert twee veel voorkomende problemen:
1. Organisaties zijn niet productief
2. Mensen in organisaties zijn niet betrokken ('engaged')

Hij stelt dat de kernoorzaak van beide problemen is in de basis uitgangspunten van management methodes niet meer met de complexiteit van deze tijd weten om te gaan. Sterker nog, dat die het erger maken. Hij benoemt ze als de twee pilaren van management die disfunctioneel zijn geworden:

Het antwoord op een complex vraagstuk in onze processen vanuit de harde methodes is bijvoorbeeld een functie of afdeling creeren die daarvoor verantwoordelijk is. Zoals het probleem dat automobielfabrikanten een tijdgeleden nieuwe wetgeving moesten verwerken voor de aansprakelijkheid vanuit reparaties. Het antwoord was een Mr. Repairability met zijn eigen KPI's etc. Dit creert onnodige extra complexiteit in de organisatie wat juist ten koste van de prestaties van de organisatie gaat.

Vanuit de zachte methodes is het antwoord op dergelijke vraagstukken: betere samenwerking bevorderen door ervoor te zorgen dat mensen elkaar meer mogen. Teambuilding sessies e.d. Ook dat werkt averechts omdat je mensen dwingt tegen hun zin iets te doen.

Hij schetst vervolgens 'Zes regels voor slimme eenvoud' waarvan hij overtuigd is dat die wel de productiviteit en de betrokkenheid van mensen vergroot:

Zelfgenoegzaamheid

Een kernelement van lean denken is dat iedereen altijd overal verbetert. Waarom zou je dat willen doen? Of andersom: wat bedreigt de bereidheid te verbeteren? In het boek Toyota under fire (zie hier voor een samenvatting) bleek dat enkele jaren geleden de grootste bedreiging van de fameuze verbetercultuur van Toyota een vorm van zelfgenoegzaamheid was geworden.

Ik denk dat ik best kritisch naar onszelf en naar mijzelf kijk en best veel van mezelf geef om te verbeteren. Na het kijken van de twee onderstaande TED verhalen voel ik me echter opeens heel zelfgenoegzaam en lui. De eerste is een openhartig, zelfkritisch en gedreven verhaal van een vluchteling uit Noord-Korea die extreme hongersnood heeft meegemaakt (21 min) en het tweede is een gepassioneerd verhaal van de eerste vrouw in Saudi Arabie die zelf durfde te gaan rijden (14 min). Onderaan het videoscherm is een optie 'Captions' om een Engelse ondertiteling aan te zetten. 

Reflectierapport: 'Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen''

We hebben elk jaar enkele studenten die bij ons stage lopen, onderzoeken uitvoeren, afstudeerscripties schrijven en ook elk jaar een of twee studenten in het kader van een 'Extended Master' van faculteit Sociale Wetenschappen aan de Universiteit van Tilburg. Dat betekent dat ze maar liefst twaalf maanden full time bij ons zijn en de helft van de tijd ons ondersteunen als Junior trainee om zelf na de studie een interne adviseursrol in te kunnen vullen en andere helft van de tijd een onderzoek uitvoeren en een scriptie schrijven. Erg leuk, leerzaam en nuttig voor ons en voor de student. Die investeert overigens een half jaar extra om praktijkervaring op te doen, het zijn dus extra gemotiveerde studenten.

In 2012 was Angélique van der Veer junior trainee bij ons en heeft ze mooi bijgedragen aan de ontwikkeling van lean en de ondersteuning van afdelingen. Onderdeel van de afronding van het junior traineeship is het schrijven van een reflectieverslag. Haar verslag is zeer enthousiast en ze geeft op allerlei punten veel geleerd te hebben. Ze is echter ook kritisch. Hieronder volgen twee alinea's uit dat verslag die me in het bijzonder aan het denken hebben gezet. Als een zeer gemotiveerde student die full time met lean en dus continu verbeteren bezig is concludeert: 'Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen', wat is dan het effect op een verpleegkundige, analist, arts, poli-assistent of magazijnmedewerker?

"Verrassend is dat ik niet voorbereid was op de bureaucratie van een organisatie. Je leert en leest erover maar in de praktijk is het erger dan dat ik kon voorstellen is mijn ervaring. Vooral de traagheid in het nemen van beslissingen en het afnemen van de verandersnelheid is me erg opgevallen. Doordat ik zelf een risico nemer ben die van uitdagingen houd, merkte ik dat je daarvoor wel de mogelijk moet hebben en krijgen om zo te kunnen werken. Op afdelingen merkte ik dat het enthousiasme afnam als de resultaten niet snel genoeg te merken waren. Doordat sommige beslissingen genomen moeten worden door een leidinggevende die het moet verifiëren bij zijn/haar leidinggevende kan het zijn dat het weken of maanden duurt voordat er voortgang gemaakt kan worden. De medewerkers verliezen daardoor hun enthousiasme omdat hun werkzaamheden gewoon door gaan.

Ik merkte aan mijzelf dat ik minder initiatief ging nemen. Ik leerde dat je het beste problemen kan oplossen die binnen je eigen invloedsfeer liggen maar dan duurde het vaak nog een maand voordat ik er voortgang op kon boeken. Ik begon aan mijzelf te merken dat ik het dan bijna vergat en ik duidelijk mijn enthousiasme en motivatie daarvoor verloor. Hierdoor kon ik me wel beter inleven in de afdelingen die hetzelfde zeiden. Ik heb hiervan wel erg veel geleerd en het heeft er voor gezorgd dat ik meer bezig ben met het stellen van duidelijke deadlines." 

Angélique van der Veer, junior trainee, St. Elisabeth Ziekenhuis

Angélique

We investeren veel in het vergroten van het probleemoplossend vermogen van mensen, teams en afdelingen.

Ik doe geen lean

Op de foto rechts staat een medewerker van Kaas Tailored, een bedrijf in Seattle dat meubels maakt. Hij vertelt op dat moment vol trots hoe hij de afgelopen dagen met een Kaizen activiteit ervoor gezorgd heeft dat het op maat knippen van materiaal (zoals rechts op de foto ligt) telkens een paar minuten minder tijd kost. Hij was een beetje zenuwachtig, maar hij deed het prachtig. Hij vertelde het probleem, zijn analyse van de oorzaak, hoe hij is gaan denken hoe het anders kan en na een paar pogingen deze verbetering bedacht had. Hij heeft geen opleiding en sprak gebrekkig Engels. Maar (of juist daarom?): puurder lean denken heb ik zelden gezien.

Gedragsverandering: waarom mensen vaak niet doen wat ze willen

Het toepassen van de lean principes gaat vaak gepaard met gedragsverandering. Stel bijvoorbeeld dat je je voorneemt om voortaan elke keer je handen te wassen volgens protocol; je spreekuur op tijd te beginnen; bij elke patiënt de tijd nemen om goed te begrijpen wat de achterliggende zorgvraag is en of die verandert tijdens het zorgproces.  Iedereen die bij dergelijke veranderingsprocessen betrokken is weet hoe moeilijk het kan zijn om de benodigde gedragsverandering consequent voor elkaar te krijgen. Bij jezelf en al helemaal bij anderen.

Wat opvalt is dat vaak de intentie tot gedragsverandering veel makkelijker te verkrijgen is dan de daadwerkelijke gedragsverandering. Mensen willen vaak wel, maar doen het vervolgens niet of vallen weer terug in oud gedrag. Dit lijkt onbetrouwbaar gedrag, of te verklaren uit de waan van de dag, of vergeetachtigheid, maar wellicht speelt er meer.

Onlangs verscheen een essay over dit fenomeen van psycholoog Roos Vonk: 'Een betere wereld vraagt om gedragsverandering'. Klik hier voor het volledige artikel (aanrader). Ze begint met een experiment:

Grmpf

Hoe breng ik mensen in beweging?

Gisteren vond de Invitational 'Netwerk lean in de zorg' plaats. Met 140 deelnemers uit 22 ziekenhuis en 5 care organisaties (m.n. VV&T) was de opkomst overweldigend! Lean is een krachtige beweging in de zorg aan het worden. Binnenkort plaats ik de presentaties en meer informatie over de dag.

Wat ik er nu uitlicht was een vraag die mij bij is blijven hangen als leidende vraag om de lean principes echt werkend te kunnen krijgen:

Hoe breng ik mensen in beweging?

Ik nodig je uit deze vraag voor jezelf te beantwoorden door steekwoorden op een papier te zetten (een 'mindmap' werkt bij mij voor zoiets goed) en hieronder bij reacties je antwoorden te delen.

Tijdens een van de workshops hebben de deelnemers in groepjes over deze vraag gediscussieerd (zie foto) en hij bleek veel energie los te maken.

Een eerste antwoord op de vraag: door mensen een relevante vraag te stellen en met elkaar daarover in gesprek te brengen creëer je alvast een hoop energie. De antwoorden die vervolgens uit de groep kwamen zijn te groeperen onder:

Waarde

Een van de mooiste vragen om te stellen aan een groep zorgverleners is hoe zij tegen de waarde van hun zorg aankijken. Vragen die ik daarbij gebruik zijn bijvoorbeeld:

Als jullie specialisme vandaag zou beslissen te stoppen met zorg verlenen, welke waarde valt dan weg?

Vervolgens concreter:

1. Welke zorgvraag stellen patienten?

2. Wat vinden patienten van belang tijdens het beantwoorden van hun zorgvraag?

De antwoorden op deze vragen zijn richtinggevend voor de verbeteringen aan hun zorgproces die ze gaan testen. Een belangrijk neveneffect is dat ze zich direct op hun intrinsieke motivatie aangesproken voelen waarom ze zorg verlenen.

Enkele voorbeelden van antwoorden die ik afgelopen week heb gekregen wat patienten van belang vinden. Meestal zijn de eerste antwoorden medisch of verpleegkundig gerelateerd:

Verlangen

Onlangs kwam ik de volgende prachtige uitspraak tegen:

“If you want to build a ship, don’t drum up the men to gather wood, divide the work and give orders. Instead, teach them to yearn for the vast and endless sea.”

      Antoine de Saint-Exupery

Een levensgroot risico als je lean (of welk diepgaand veranderproces dan ook) aangaat: je tijd vullen met projectplannen schrijven, tenders uitschrijven, teams formeren, presentaties voorbereiden,  trainen, metingen uitvoeren, etc. etc. En ondertussen de kern uit het oog verliezen.

Hoe ver ga je komen als de zorgverleners, de professionals niet verlangen naar hetgeen je met de lean principes kan bereiken?

Wat is 'the vast endless sea' voor jouw ziekenhuis of zorginstelling? Hoe verhoudt zich dat tot de toepassing van de lean principes?

Is het verlangen bij de professionals toegenomen sinds je met lean begonnen bent? Hoe uit zich dat?

Welke acties neem je deze week die eraan bijdragen om dat verlangen te vergroten?

Motiveren door beloning?

Hoe kun je mensen motiveren betere resultaten te bereiken?

Een gebruikelijke manier in het bedrijfsleven is financiële bonussen te verbinden aan resultaten. Werkt dat? Hieronder staat een presentatie van Dan Pink hierover. Hij maakt een interessant punt waarbij hij verwijst naar wetenschappelijk onderzoek: bonussen werken (meestal) averechts. Het mooiste voorbeeld wat hij geeft is de 'candle problem'.

Twee redenen voor ontslag

Tot voor kort dacht ik dat Toyota alle medewerkers garandeert nooit mensen te ontslaan. Inmiddels heb ik geleerd dat Toyota inderdaad zwart op wit die garantie biedt, maar onder de volgende twee voorwaarden:

1. Je bent op tijd aanwezig
2. Je verbergt nooit een fout

Te laat komen is een doodzonde omdat het hele productieproces op elkaar afgestemd is. Als je te laat komt stel je dus je eigen belang voor het gezamenlijke belang en dat is voor Toyota onacceptabel. Op tijd aanwezig zijn is daarmee een aspect van respect tonen, een van de twee wereldwijde kernwaarden van Toyota. 

Fouten verbergen ondermijnt het continu, gestaag verbeteren. Een van de andere twee kernwaarden van Toyota. Continu verbeteren gebeurt bij de gratie van het direct signaleren van problemen. Als mensen fouten verbergen is het moeilijker om problemen snel aan te kunnen pakken en om te leren. Toyota beloont daarom niet foutloos produceren, maar het leren van fouten. Je wordt nooit gestraft om een fout, alleen voor het verbergen ervan.

Hoe doen we dit in de zorg?

Fotowedstrijd om lean denken dichterbij te brengen

Onderdeel van Lean denken is het activeren van alle grijze cellen in je team. Hiervoor heeft de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3) van het St. Elisabeth Ziekenhuis een mooie interventie bedacht: een fotowedstrijd om verbetermogelijkheden te visualiseren.

Ze hebben een digitale camera aangeschaft en makkelijk bereikbaar op de afdeling gelegd. Iedereen is uitgenodigd om een foto te maken zodra je iets ziet wat je irriteert. Enkele weken later waren 40 (!) foto's binnen. De prijs voor de beste foto was twee bioscoopkaartjes (bios = zien...van verspilling). De winnende foto is:

Angela Rutten, kwaliteitsfunctionaris van de afdeling, licht de foto toe. "Dit is een foto van een bak die bovenop de medicatiekar staat. Overgebleven medicatie van patiënten die naar huis zijn gegaan wordt uit de daarvoor bestemde bakjes gehaald en bovenop de medicatiekar in de bak op de foto gelegd. Deze bak is daar niet voor bedoeld en bovendien ligt er nu veel medicatie zo voor het grijpen. Ook wordt het van hieruit zelden opgeruimd, waardoor de bak zich alleen maar verder vult met medicatie.

We hebben inmiddels een tegenmaatregel genomen. Er is een beker gekomen waar medicatie in geplaatst wordt die niet meer aan een patiënt gegeven hoeft te worden. De nachtdienst leegt tijdens het bijvullen en uitzetten van de medicatie dit bekertje en ruimt de betreffende medicatie op.

Gevolg is dat er geen (grote hoeveelheden) losslingerende medicijnen meer voor het grijpen liggen en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor het opruimen. Prettig is ook dat de verpleegkundigen van de dienst overdag en 's avonds, zich niet meer hoeven te ergeren aan een laatje met medicatie welke opgeruimd moet worden, maar daar nu tijd voor hebben om het op de juiste en veilige manier te doen."

De afdeling werkt met het Verbeterbord (klik hier voor meer informatie). Sinds de wedstrijd plakken ze één voor één de foto's op het Verbeterbord en nemen ze tegenmaatregelen om de achterliggende oorzaken aan te pakken. In de koffiekamer staat een digitale fotolijst waarop de andere foto's voorbij komen, in afwachting tot ze ook aangepakt gaan worden.

Een bijzonder leuke manier om iedereen te betrekken. Slim ook is dat je direct concrete zaken krijgt die vaak binnen de invloedssfeer van het team liggen om snel maatregelen op te nemen. Zo merkt het team ook snel resultaten op onderwerpen die ze zelf belangrijk vinden en wordt het leuk om te verbeteren.

Probeer nooit iets te veranderen

Een van mijn favoriete uitspraken is:

"Probeer nooit iets te veranderen als je er niet van houdt zoals het nu is"

Wat motiveert je om iets te veranderen? Waar zit je drijfveer?

Als je uitspraken doet over het onderwerp dat je wilt veranderen (bijv. de wachttijd op een afdeling of de bereidheid elkaar te helpen), diskwalificeer je dan de huidige situatie? Spreek je over hoe het zou moeten zijn, zonder een diep begrip van waarom het is zoals het nu is?

Lean denken is gebaseerd op systeemdenken. Populair gezegd:

"Elk systeem is perfect ontworpen voor de resultaten die het krijgt"
(Paul Batalden)

Als de resultaten niet goed zijn, wat is daar dan de oorzaak van? Om resultaten te verbeteren is inzicht nodig waarom het systeem de huidige resultaten behaalt.
Daarom is principe 12 van Liker over The Toyota Way:

"Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen (genchi genbutsu)"

Een veel gehanteerde strategie in verandermanagement is om mensen sterk ontevreden te maken met de huidige situatie. Om ze duidelijk te maken dat van alles slecht gaat en dat het allemaal anders moet. In het jargon heet dat 'to create a burning platform'. Dan moeten mensen er wel vanaf springen.

Wanneer is dat een wijze strategie? In ieder geval niet als je het systeem wil verbeteren op de wijze zoals Toyota dat doet. Wellicht is het wijs als het huidige systeem zo ziek is dat je een radicale omwenteling nodig hebt? Ik betwijfel het.

In elke organisatie die reeds langere tijd bestaat zitten waarden die het onder het oppervlak voor cohesie zorgen, voor continuïteit. In de termen van Teun Hardjono: die het intellectuele en het sociale vermogen voeden.

Een burning platform geeft weliswaar dynamiek om te veranderen, maar daarmee wordt het kind met het badwater weggegooid doordat je (impliciet) ook het goede diskwalificeert.

Een diep begrip van de huidige situatie maakt inzichtelijk waarom de huidige werkwijze niet goed aansluit bij de waarde die je met elkaar wilt creëren. Daarin zit de motivatie voor elke medewerker om dingen anders te doen.

Om de situatie diepgaand te begrijpen en aan te kunnen sluiten bij de belevingswereld van de betrokken actoren moet je ervan houden jezelf in het diepe te gooien van de praktijk. Te onderzoeken. Te begrijpen.

Welke drijfveer past daar bij? In ieder geval geen diskwalificatie van de huidige situatie. Daarmee doe je onrecht aan de betrokkenen en vertroebel je het zicht op het systeem.

"Als je niet houdt van hetgeen je probeert te veranderen, ga dan iets anders doen"

Exit gesprekken - waarde in de zorg

Waarover spreken we als mensen ons ziekenhuis gaan verlaten ('exit-gesprekken')? De vragen op het exit formulier die de reden van vertrek proberen te achterhalen zijn vragen als:

• relatie leidinggevende?
• omgang met collega's?
• arbeidsvoorwaarden?
• loopbaanmogelijkheden?
• reden vetrek: promotie of ontevredenheid?

Wat hebben al deze vragen gemeen? Ze gaan allemaal over 'waren we een goede werkgever?'

Waar vragen we niet naar?

"Heb je zorg kunnen verlenen zoals jij dat voorstaat?"

"Heb je kunnen doen wat je wilde doen?"

Waarom doen we dat niet? Vinden we het vanzelfsprekend dat dat wel goed zit? (dat zou naïef zijn). Vrezen we de antwoorden?

Als we vanuit een lange termijn benadering willen werken zal dat alleen lukken als mensen hun waarde kunnen verbinden aan de waarde van de organisatie.

Hoe kunnen we het denken in waarde tot uiting brengen?