Dit keer een gastblog van Marcel Boonen, Hoofd Orthopedie in het St. Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis. In de jaren dat ik het het Elisabeth heb gewerkt heb ik veel gewerkt met Marcel en zijn afdeling en heb ik daar veel van geleerd. Marcel houdt een mooie blog bij 'Vanuit verpleegkundig perspectief' en hieronder heb ik zijn laatste blogpost gekopieerd (zie hier voor het origineel). Deze blogpost spreekt mij in het bijzonder aan omdat het wat mij betreft gaat over de sleutel tot een duurzame toepassing van de lean principes. Het doet me ook denken aan wat ik geleerd heb van Jeff Kaas (zie hier voor een van mijn posts over zijn bezoeken en hier voor een van Marcel). Jeff benadrukte telkens dat verspilling in essentie alles is wat als een 'last' ('burden') voelt. Mooie insteek.

Verspilling voelen

Posted on september 14, 2015 door Marcel Boonen

Nike en de afdeling orthopedie leren van elkaar door ervaringen te delen op het gebied van lean.

Afgelopen week kreeg de afdeling orthopedie bezoek van een internationaal gezelschap van de firma Nike. Nike is al vele jaren bezig met procesoptimalisatie en zet hier sinds 2008 de leaninstrumenten bij in. Aan het eind van hun bezoek kregen wij feedback van onze gasten.

Zij waren erg onder de indruk van hoe wij standaard leiderschap hebben vorm gegeven en zagen dat terug in de manier hoe medewerkers de leaninstrumenten gebruiken en daarin worden begeleid door de leidinggevenden. Zij gaven aan dat zij op allerlei manieren het concept van ‘leidinggeven zonder bevelen’ hebben waargenomen in onze praktijk.

Herdefiniering 7 vormen van verspilling

Lean identificeert zeven vormen van verspilling. In het Antonius hebben we onlangs deze opnieuw benoemd en gedefinieerd:

Versie St Antonius Ziekenhuis

1. Procesverspilling
2. Defect
3. Wachten
4. Beweging
5. Overproductie
6. Voorraad
7. Transport

Dit is een vertaling uit het Engels, die meestal als volgt (Wikipedia) wordt benoemd:

1. Over-processing
2. Defects
3. Waiting
4. Motion
5. Over-production
6. Inventory
7. Transport

'Over-processing' is moeilijk goed te vertalen. Bovendien heb ik dit jaar van Jeff Kaas geleerd dat het veelgebruikte begrip 'over-processing' geen goede vertaling is uit het Japans, aangezien 'under-processing' er ook onder valt (minder doen dan bedoeld is) en ook iets doen tegen hogere kosten dan nodig, bijvoorbeeld door iemand met een hoger salaris of door een onnodig duur apparaat. 'Processing waste' is dus beter en dat hebben we in het Antonius vertaald naar 'Procesverspilling'.

Historie

Hoe komt het dat het rijtje iets anders is dan tot nu toe?

Nieuwe inzichten in diëten, en betekenis voor Lean

In de video hieronder vertelt neurowetenschapper Sandra Aamodt over fascinerende inzichten hoe de hersenen werken in relatie tot ons gewicht. Ze legt uit waarom diëten niet werken (uit onderzoeken blijkt dat bijna iedereen vroeg of laat terug valt op het oude gewicht of is zelfs slechter af dan voor het dieet). Ze vertelt dat er een gebied is in de hersenen die onbewust de neiging tot eten en drinken regelt op basis van een beperkt aantal signalen. Nieuw voor mij is dat iedereen een 'set point' heeft, of eigenlijk meer een 'set marge'. Dat is het gewichtsmarge van ongeveer 5 kilo waar je dat hersengebied op aanstuurt, bijvoorbeeld 67 tot 72 kilo. In feite als een thermostaat die volgt of je meer of minder moet eten en drinken.

Als je in de winter je raam openzet zorgt de thermostaat dat je CV extra gaat stoken om het huis warm te houden. Dit hersengebied werkt in feite hetzelfde. Als je streng dieet en gewicht snel afvalt schakelt dit hersengebied automatisch in een overlevingstoestand, onafhankelijk hoeveel je op dat moment weegt. Daardoor verbrand je lichaam beduidend minder calorieën dan normaal, wat het moeilijker maakt om af te vallen. En dan komt het echt slechte nieuws: dat zul je dan de rest van je leven moeten zien vol te houden om op dat lagere gewicht te blijven. Dat komt omdat het erop lijkt dat het gebied ('set point') waar je hersenen op stuurt wel in de loop der jaren omhoog kan schuiven, maar vooralsnog is niet ontdekt hoe het omlaag kan. Je lichaam denkt dus continu dat je verhongert als je een lager gewicht hebt dan je set point. Veel afvallen na lange tijd een hoger gewicht te hebben gehad lukt dus alleen met bijzonder veel discipline. Iets wat maar weinig mensen lang vol houden. Kom een keer in een moeilijke periode in je leven dan val je snel terug omdat je continu signalen tegen moet houden die schreeuwen om eten en drinken.

Ze vertelt dat het enige wat op dit moment goed lijkt te werken is een verhoogd bewustzijn van je hersengebied. Oftewel: luister naar de behoefte van je lichaam om te eten en drinken en doe dat dan gewoon. Inhouden is niet nodig en ook niet lang haalbaar. Maar eet en drink niet meer dan het nodig heeft. (naast alle gebruikelijke adviezen lijkt me om gevarieerd te eten en regelmatig te bewegen).


Zeer interessant verhaal.

Verspilling als oorzaak van verlies aan kwaliteit

Welke vormen van verspilling zijn de belangrijkste oorzaak van verlies aan kwaliteit in de zorg?

Defecten of correcties in de zorg

Een van de meest bekende elementen van Lean denken is het onderscheiden van waarde en de zeven vormen van verspilling. Klik hier voor een overzicht van de zeven vormen van verspilling. De zevende vorm heet in het Engels 'Defects'. Dit heb ik destijds voor de zorg niet vertaald met 'Defecten' omdat ik dat een term voor producten vindt en niet voor werken met patiënten. Daarom heb ik het 'Correcties' genoemd: de handelingen die je moet doen omdat iets niet in een keer goed is gegaan. Deze vertaling heeft echter een nadeel: als een patient niet de zorg krijgt die je beoogt en daar is geen actie op genomen, dan kun je dat niet scharen onder correctie. Vaak is dat een grijs gebied. Een patient die onzeker voor de operatie in bed ligt, maar die niet voldoende aandacht krijgt is een 'Defect', maar moeilijk eenduidig vast te stellen. Het verschilt per persoon, per situatie of het een 'defect' is of niet.

Een ander voorbeeld zijn de gesprekken in de spreekkamer. Daarvoer heb ik afgelopen week een blog geschreven voor Arts en Auto, die hieronder volgt. Gebruik je 'Defecten' of 'Correcties' als duiding voor verspilling en waarom?

Beklijvende gesprekken

In de loop van de jaren is de spreekkamer belangrijk geworden om zorg te leveren. Doordat ik de afgelopen tien jaar veel artsen heb geholpen de logistiek van spreekuren te verbeteren, heb ik ook veel spreekuren mogen meelopen. Daarbij was ik telkens weer onder de indruk van de manier waarop artsen in zeer korte tijd wisten door te dringen tot de kern van wezenlijke, soms levensbedreigende vraagstukken en zich daarbij wisten aan te passen aan de belevingswereld van de vele mensen met zeer diverse achtergronden die dagelijks de spreekkamer binnenlopen.

Ik doe geen lean

Op de foto rechts staat een medewerker van Kaas Tailored, een bedrijf in Seattle dat meubels maakt. Hij vertelt op dat moment vol trots hoe hij de afgelopen dagen met een Kaizen activiteit ervoor gezorgd heeft dat het op maat knippen van materiaal (zoals rechts op de foto ligt) telkens een paar minuten minder tijd kost. Hij was een beetje zenuwachtig, maar hij deed het prachtig. Hij vertelde het probleem, zijn analyse van de oorzaak, hoe hij is gaan denken hoe het anders kan en na een paar pogingen deze verbetering bedacht had. Hij heeft geen opleiding en sprak gebrekkig Engels. Maar (of juist daarom?): puurder lean denken heb ik zelden gezien.

Waarvoor gebruik je de principes van lean?

Lean denken is inmiddels uitgewerkt in een grote verscheidenheid aan principes, instrumenten en methoden. Waar zetten organisaties die met de lean principes werken ze voor in? Wat willen ze ermee bereiken?

In het Elisabeth ontstaat inmiddels als term voor wat we met lean willen bereiken het begrip 'lenig'. Het werd als eerste gebruikt in de medische staf en wordt inmiddels steeds breder gebruikt.

Hoe krijg je een hele zorgeenheid in beweging?

Een steeds terugkerende vraag is hoe je het hele team of zelfs een hele afdeling of zorgeenheid in beweging kan krijgen. Te vaak zie ik een klein groepje enthousiastelingen die telkens zich afvraagt hoe ze de rest kan betrekken. Een vorm die je kan gebruiken is het trainen van de hele zorgeenheid. Bij Orthopedie lijkt dat goed gelukt.

In januari heeft de zorgeenheid Orthopedie een avond en een dag training in de lean principes en instrumenten georganiseerd voor de gehele zorgeenheid (60 deelnemers). Ze hadden het fenomenaal voorbereid.

Achmea over lean in de Volkskrant

Deze week stond in de Volkskrant een artikel van Achmea over lean in de zorg door Melanie Schultz van Haegen, Directeur Zorginkoop Achmea . Klik hier voor het hele artikel 'Bezuinig door betere kwaliteit te leveren'.

Enkele opvallende quote's uit het artikel:

"Mijn standpunt is dat alleen door de kwaliteit te verhogen de kosten kunnen worden verlaagd. Innovatie kan drastisch geld opleveren. Technologische innovatie, maar voor de korte termijn vooral procesinnovatie."

Dat past goed in het gedachtegoed van lean denken. Door verspilling te verwijderen worden processen betrouwbaarder en goedkoper. Lean denken richt zich inderdaad voor een belangrijk deel op procesinnovatie, met name vanuit de principes van flow, pull, gelijkmatig werkritme, visualisatie en standaard werken (klik hier voor de 14 principes van de Toyota Way).

Technologische innovatie kun je ontwikkelen als dienend aan procesinnovatie. Hoe kan de techniek de flow verbeteren, processen betrouwbaarder maken en verspilling verminderen?

"Lean leidt tot herinrichting van processen in de vorm van zorgpaden al naar gelang de behoefte van de klant. Patienten worden hierdoor sneller geholpen en er wordt tegelijkertijd bespaard op de kosten. De gemiddelde kosten dalen met 10 tot 25 procent."

Zorgpaden zijn een goede vorm om processen te verbeteren. De eerste zin lijkt echter te stellen dat het ontwikkelen van zorgpaden vanzelfsprekend de belangrijkste verbetering zal opleveren. Dat is maar de vraag. Er is ook veel (meer?) verbetering te behalen door de flows tussen afdelingen te verbeteren voor alle type zorgprocessen in één keer. Denk aan de toegangstijd tot de polikliniek, tot diagnostiek, tot de OK, van de SEH naar de klinieken etc. Bovendien is er ook veel te verbeteren door de uitvoer van de handelingen zelf te verbeteren en de omgeving waarin dat gebeurt (bijvoorbeeld door '5S werkplekorganisatie'), zo laten onderzoeken zien dat verpleegkundigen een derde van hun tijd aan het lopen zijn.

"Er leiden vele wegen naar Rome. Er is echter maar één weg die je ook echt aan de voet van het Colosseum brengt: CONTINU VERBETEREN. Meten en verbeteren moet dagelijks op de agenda staan, het moet een gewoonte worden."

Mooi dat Achmea continu verbeteren als dé weg benoemt. Dat is wezenlijk anders dan hoe we gewend zijn over verbeteren te denken en verfrissend dat een zorgverzekeraar dit breed verkondigt en erop investeert. Dat geeft vertrouwen dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk aan duurzame ontwikkeling van de zorg kunnen werken.

Wat is je eerste associatie met lean?

Geregeld vraag ik mensen wat hun eerste associatie is met lean. Ik nodig je uit de vraag nu voor jezelf te beantwoorden. Wat is je eerste associatie met lean?

................. .............

De antwoorden die ik krijg variëren meestal van 'verspilling verwijderen', 'geen onnodige dingen doen' tot 'efficiëntie verbeteren'. Dat was ook mijn eerste associatie met lean toen ik me er een paar jaar geleden in begon te verdiepen. Inmiddels vind ik het eigenlijk jammer dat ik toen dat dacht. Mijn eerste associatie met lean is nu 'waarde'. Mijn stelling is dat als je waarde niet als vertrekpunt neemt, lean tegen je gaat werken. Ik wil het graag toelichten met een anekdote:

Mijn moeder kwam als fysiotherapeut vaak bij mensen thuis om ze te behandelen. Als ik uit school kwam ging ik geregeld met haar mee. Op een dag kwamen we bij een vrouw die haar vingers niet meer goed kon bewegen. Mijn moeder vroeg haar wat ze het liefst weer met haar handen zou willen doen. Ze zei dat ze graag weer zou willen bridgen met haar vriendinnen. Mijn moeder vroeg of ze een stok kaarten in huis had en vervolgens pakte ik die uit een lade. Daarna ging mijn moeder ter plekke oefeningen bedenken met de stok kaarten.

Zorgverleners gaan een verbinding aan met een zorgvrager en proberen er achter komen wat voor deze patiënt waarde vertegenwoordigt. Vervolgens gaan een hele reeks aan handelingen van vaak vele zorgverleners die waarde creëren. Alle handelingen die daarbij gebeuren, maar niet direct toe bijdragen aan het creëren van waarde zijn verspilling.

Daarbij kan het zinvol zijn een onderscheid te maken tussen twee soorten waarde:
1. de aanleiding waarom een zorgvraag gesteld wordt. Wat is er met me aan de hand? Wat moet ik doen? Handelingen die helpen die vragen te beantwoorden creëren waarde.
2. dat wat een patiënt van belang vind tijdens het beantwoorden van de zorgvraag. Een onzekere patiënt geruststellen, een verwarde patiënt aanraken, aandacht tijdens kwetsbare momenten. Dit zijn geen handelingen die de zorgvraag waarmee een patiënt kwam beantwoorden, maar die op dat moment wel van waarde zijn.

Als we verspilling gaan verwijderen zonder waarde als vertrekpunt te nemen beginnen we van de verkeerde kant. Het risico is dat verspilling verwijderen een doel op zich wordt. Bij weinig zorgverlener zal de passie liggen in het reduceren van verspilling. Ze willen iets betekenen voor een medemens. Vanuit die motivatie zijn ze vaak graag bereid het werk te verbeteren om minder tijd te hoeven besteden aan onzinnige handelingen. Maar wel in die volgorde van motivatie. Mijn stelling is dat de effecten van lean denken niet afgemeten dienen te worden aan de hoeveelheid verspilling die gereduceerd is, maar hoeveel meer of beter waarde gecreëerd wordt.

Wat was je eerste associatie met lean? Hoe verhoudt zich dat tot waarde? Ik nodig je graag uit via 'reacties' daar meer over te vertellen!

Mensen stimuleren verspilling te verminderen

Hoe kun je een team stimuleren zoveel verspilling te reduceren dat ze het met één man of vrouw minder kunnen doen?
Een (prikkelend?) idee:
zodra een team het werk uitvoert met één persoon minder:

• krijgt het team extra verlofdagen
• krijgt de persoon die weggaat x maanden betaald verlof ('sabbatical') + een nieuwe functie in het ziekenhuis
  

Hoe zou dit uitwerken? Andere stimulansen?