Waarom 'pdca' beter klein geschreven kan worden

Onlangs las ik een inspirerend artikel uit 2004 van Steven Spear opnieuw: "Learning to lead at Toyota" uit Harvard Business Review. Via deze link kun je het eerste deel lezen.

Het is een boeiend verhaal van een Amerikaanse manager die bij Toyota komt werken en beschrijft hoe hij erachter komt wat continu verbeteren betekent.

Opmerking: het is goed om te beseffen dat Toyota al ruim 60 werkt aan het ontwikkelen van hun verbetercultuur en routines. Het gaat er niet om of wat ik hierna beschrijf realistisch is binnen je eigen organisatie, maar of het je aan het denken zet om andere keuzes te maken hoe je je organisatie en jezelf verder wilt ontwikkelen.

In feite beschouwt Toyota het uitvoer van elke handeling telkens als een experiment die direct tijdens de handeling geevalueerd wordt of het de gewenste uitkomst bereikt en zo niet, wat verbetermogelijkheden zijn. Direct.

Toen hij bij Toyota kwam werken was hij een ervaren manager die goed bekend was met de (bij de buitenwereld bekende) verbetertechnieken van Toyota. Vol ambitie stond hij te popelen om in de Toyota fabriek leiding te gaan geven. Niks bleek minder waar. Hij ging eerst 12 weken (!) in een andere fabriek op de werkvloer verbeteren.  Dat begon met een team van 19 man en de opdracht om hun productiviteit en hun veiligheid te verbeteren, onder andere door eenvoudweg veel te observeren. Ondertussen werd hij wekelijks gecoacht door een Japanse manager. Uiteindelijk zijn door zijn bijdrage 25 procesverbetering gerealiseerd in dat team voor individuele handelingen en 75 procesverbeteringen. Toen ging hij naar de Japanse fabriek waar Toyota 60 jaar geleden de eerste experimenten was begonnen. En daar ging de lat dramatisch omhoog.

Doelstelling vs doelsituatie

Een kenmerk van Lean denken is dat het procesgericht is. Wat betekent dat? Onder andere dat je doelstellingen vertaald in doelsituaties. Een doel is iets meetbaars wat je wil bereiken. Een doelsituatie is een concrete nieuwe toestand van het proces wat je wil bereiken. Een paar voorbeelden:

Doelstelling = ligduur verkorten van 7 naar 6,5
Doelsituatie = bloeduitslagen voortaan voor de visite binnen per patient; elke patient krijgt binnen 24 uur na opname een ontslagdatum

Het lijkt wellicht ongeveer hetzelfde, maar het verschil is dat bij de doelstelling van ligduur nog niet duidelijk is wat in het proces moet veranderen.

Team train

In de vorige drie blogs beschreef ik hoe Kaas Tailored Kaizen uitlegt en via welke methodiek de werkvloer continu problemen aanpakt en verbetert. In deze vierde en laatste blog in deze serie (n.a.v. het bezoek van Jeff Kaas) beschrijf ik 'Team train'.

Veel afdelingen worstelen hoe ze verbeteringen communiceren naar het team en hoe ze die kunnen borgen. Een ander vraagstuk is hoe je iedereen betrekt bij het verbeteren en een leerproces laat doormaken. Team training is een werkwijze waarmee Kaas beide vraagstukken voor een groot deel heeft weten op te lossen, in samenspel met de Kaizens (zie vorige blogs).

Op het symposium zagen we live hoe 'Team train' eruit ziet: op een vast tijdstip gaat een signaal, stopt iedereen met werken en verzamelen teams zich in een cirkel op de werkplek. Vervolgens is één teamlid aan het woord en traint hij of zijn de collega's in één specifieke handeling. Na 5 minuten is het klaar.

Jeff heeft de teams slechts twee uitgangspunten gegeven:
- Elke dag komt het team bij elkaar om te leren hoe je één handeling beter uit kan voeren
- Elke dag traint een ander teamlid zijn collega's

Eloïse

Vorige week heb ik sinds lange tijd geen wekelijkse blogpost geplaatst. Daar is dan ook een goede reden voor: woensdag 2 november is mijn vrouw Caroline op onze verloskamers in goede handen bevallen van onze derde dochter: Eloïse! Beide maken het uitstekend.

Mijn oudste dochter zei vanaf het begin al dat het een meisje zou worden. Zoals Caroline het zei tijdens onze 20 weken echo:

Drie meisjes op een rij,
papa's laatste kans voorbij!

Uiteraard met een vette knipoog, heerlijk zo'n meidenhuis. De andere twee, Amélie (4) en Noémie (2) vinden het ook prachtig en bemoederen haar nu al.

De kunst van het klein maken

Artikel: 'Minicursus Kaizen' in de Margriet

Geweldig! Onlangs stond in de Margriet het artikel:

Minicursus Kaizen: Kleine stappen, GROOT effect.

Het is geschreven door journaliste Dorine van der Wit, naar aanleiding van het boek 'De kunst van Kaizen' door Robert Mauer.

Enkele quotes uit het artikel:

"Volgens de van oorsprong Japanse methode Kaizen moet je heel kleine stapjes zetten om je leven te veranderen... (om)dat grote, radicale veranderingen vaak mislukken omdat ze angst vergroten."

"Door heel kleine stapjes te zetten, wordt je weerstand tegen verandering kleiner en krijg je er zelfs plezier in... De hersenen hebben nieuwe verbindingen aangemaakt en daardoor beklijft het."

"Kleine stapjes kunnen tot snel resultaat leiden omdat ze weer andere stapjes in gang zetten. ... moet je geduldig zijn en vertrouwen dat het uiteindelijk goed komt."

Ik doe geen lean

Op de foto rechts staat een medewerker van Kaas Tailored, een bedrijf in Seattle dat meubels maakt. Hij vertelt op dat moment vol trots hoe hij de afgelopen dagen met een Kaizen activiteit ervoor gezorgd heeft dat het op maat knippen van materiaal (zoals rechts op de foto ligt) telkens een paar minuten minder tijd kost. Hij was een beetje zenuwachtig, maar hij deed het prachtig. Hij vertelde het probleem, zijn analyse van de oorzaak, hoe hij is gaan denken hoe het anders kan en na een paar pogingen deze verbetering bedacht had. Hij heeft geen opleiding en sprak gebrekkig Engels. Maar (of juist daarom?): puurder lean denken heb ik zelden gezien.

De Tiesto methode

Las onlangs een stuk van Ben Tiggelaar waarin hij over de 'Tiesto methode' spreekt. Hij stelt dat hoe langer je nadenkt over een plan, des te lastiger is het te accepteren wanneer je plan domweg niet deugt in de praktijk. Krampachtig houd je vast aan de keuzes waarvan de rest al lang heeft gezien dat ze niet werken. Vervolgens legt hij de link naar de wereldbefaamde DJ Tiesto die voor publiek van soms tot tienduizenden speelt. Je zou denken dat hij inmiddels wel weet hoe hij z'n publiek moet bespelen en een vaste opbouw heeft met misschien wat variaties. Hij citeert echter uit een interview met DJ Tiesto:

"Ik begin de avond met een stuk of wat verschillende soorten nummers. Ik test de verschillende stijlen, om te zien waar het publiek die avond voor gaat. En de stijlen die het best aanslaan, daar ga ik op door."

Telkens experimenteren dus. Mooi om een van de kernaspecten van de lean principes terug te vinden bij een DJ. Leren door kleinschalig te experimenteren en direct bijstellen op basis van wat je waarneemt (plan - do - study - act). Waar ik in een eerder blogbericht met Stan Janssen op reflecteer als 'De kunst van het klein maken'.

Zou het wel eens willen meemaken om te zien hoe dat bij hem werkt.

Geen probleem te klein

Een uitspraak die aan Toyota toegeschreven wordt is:

"no problem is too small for a response"

Eerst dacht ik dat het zo iets betekende als dat alle kleine beetjes optellen tot veel en dus ook de moeite waard zijn. De volgende anekdote heeft me doen beseffen dat er meer achter zit.

In een fabriek van Toyota werd per dag ongeveer 1.000 keer aan het 'andon' koord getrokken omdat een medewerker constateert dat iets niet verloopt zoals het hoort. Dat genereert een signaal waarop de teamleider komt, het probleem constateert en actie onderneemt om het (structureel) te verbeteren, indien nodig direct samen met een ander team. Op een dag constateerde de manager van de fabriek echter dat er 700 keer aan het koord getrokken was. Hij riep de leidinggevenden bij elkaar en vroeg waarom er slechts (!) 700 keer een verbeteractie in gang is gezet. De formatie is erop berekend om 1.000 verbeteringen per dag te kunnen doorvoeren en als dat niet gebeurt betekent het dat de kwaliteit achteruit zal gaan slippen. Hij benoemt twee mogelijke verklaringen:

Continu verbeteren met het verbeterbord

Toen we in het Elisabeth ons gingen verdiepen in continu verbeteren dachten we eerst dat we veel meer verbeterprojecten zouden gaan draaien. Inmiddels hebben we geleerd dat Toyota iets heel anders bedoelt met continu verbeteren. Bij Toyota is iedereen continu met verbeteren bezig. Anders gesteld: verbeteren is een normaal onderdeel van ieders werk. Je voert je werk uit én je vraagt je af hoe het morgen net iets beter zou kunnen.

Welke methoden kunnen dat ondersteunen? Toyota heeft diverse methodieken daarvoor. Een bekende zijn de ‘andon’ koorden die in fabrieken hangen. Als iemand ziet dat het proces niet vlekkeloos verloopt trekt hij of zij aan het koord. Een specifieke muziek gaat spelen zodat diverse mensen weten waar ze naar toe moeten komen en ter plekke analyseren ze het probleem en bedenken ze tegenmaatregelen om het in de toekomst te voorkomen. Op de foto wijze de pijlen de 'andon' koorden aan.

Tijdens het behandelen van patiënten is dat lastiger. We kunnen onze zorgprocessen niet zomaar stilleggen (althans, misschien kan het wel, maar het is vooralsnog moeilijk voorstelbaar). We hebben daarom een ander instrument omarmd die deze functie geweldig blijkt te vervullen: het verbeterbord. Het idee hebben we van Essent gekregen tijdens een uitwisseling over lean denken. Hieronder staat een voorbeeld van het verbeterbord op de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3).

Klik hier voor het format van het verbeterbord. De werkwijze van het verbeterbord is als volgt:

• Zodra iemand zijn werk niet goed kan uitvoeren schrijft hij of zij het op het verbeterbord. Bijv. Deze patiënt is twee maal op de SEH geweest bij twee verschillende neurologen en ik moet nu een controle boeken, maar ik weet niet bij welke Neuroloog.
  
• Dagelijks of enkele keer per week verzamelt het team zich 15 minuten rond het bord. Degenen die er iets opgeschreven heeft licht het toe. Er volgt een check: is het probleem voor iedereen helder?
• De oorzaak wordt besproken. Bijv. waarom wist je niet bij welke neuroloog je moet boeken? Omdat de patiënt verteld is om een controle te boeken, maar niet bij wie. Omdat er geen vaste afspraken zijn bij wie de controle moet plaatsvinden als er meerdere SEH contacten zijn geweest.
• Er worden tegenmaatregelen besproken en één gekozen. Bijv. iemand gaat met een neuroloog overleggen wat de standaard werkwijze hiervoor moet worden.
• Er wordt afgesproken wie wat doet en wanneer de maatregel geëvalueerd wordt. In het voorbeeld zijn het twee stappen. Bijvoorbeeld over een week wordt de nieuwe werkwijze voorgesteld. Dan wordt de tweede stap afgesproken: we gaan het een maand testen en dan evalueren we of het werkt.

Bij het verbeterbord worden ook de afgesproken acties van voorgaande besprekingen doorgenomen, dat werkt als volgt:

• Degenen die een actie hadden lichten toe wat ze gedaan hebben (op de evaluatiedatum). Het team evalueert of het werkt en of er nog aanvullende testen of andere acties nodig zijn.
• Als het werkt wordt het probleem van het verbeterbord afgehaald. Als het een nieuwe werkwijze is geworden, wordt dat op het tweede bord genoteerd: 'Zo werken wij'.klik hier voor het format van het 'Zo werken wij!' bord. Indien nodig wordt het verwerkt in de procedures of op andere wijze. Alle problemen die van het bord afgaan worden tevens genoteerd in een Excel bestand zodat later teruggevonden kan worden wat wanneer veranderd is door wie en waarom.
• Periodiek evalueert het team het verbeterbord en welke onderwerpen regelmatig terugkomen. Hier kunnen thema's uit naar voren komen waar extra acties op ingezet worden.

Klik hier voor een uitgebreide toelichting op het verbeterbord. Zie ook een voorgaande blog over de achterliggende gedachte van 'de kunst van het klein maken'.

Vorig jaar oktober is het eerste bord opgehangen als test. Inmiddels hangen er 52 in ons ziekenhuis, zowel op zorgafdelingen als ondersteunende afdelingen. Vrijwel elke week komen er één of twee aanvragen binnen om het te introduceren. Het voldoet blijkbaar zeer sterk in een behoefte van de werkvloer. Toch bleek onlangs uit een evaluatie dat ongeveer 20 borden niet goed lopen, dat de teams worstelen het werkend te krijgen. Het bleek dat ze te veel complexe vraagstukken noteren die ze niet lukt klein te maken en waarvoor ze te sterk afhankelijk zijn van disciplines die niet bij het bord aanwezig zijn. Ook melden ze dat ze geen tijd weten te vinden om te verbeteren. Soms spelen er ook diepere vraagstukken in het team die het gezamenlijk verbeteren in de weg staan. En soms ontbreekt het aan vaardigheden om de achterliggende methodiek goed werkend te krijgen.

We zijn nu de methodiek en de wijze van ondersteuning aan het verbeteren om deze vraagstukken te adresseren. Ook willen we de onderwerpen op het bord meer koppelen aan de prioriteiten van de afdeling .Maar op veel plekken zien we dat het bord al veel goede verbeteringen heeft opgeleverd en dat teams er enthousiast over zijn. Dit is duidelijk het meest toegepaste instrument vanuit lean denken tot nu toe, en het is ook veelzeggend dat het zichzelf verspreidt.

Het helpt teams om problemen in hun invloedssfeer te trekken. Door problemen te visualiseren en er direct een format aan te koppelen worden discussies veel productiever. Mensen ervaren het als een intuïtieve werkwijze. Verbeteren wordt op deze manier inderdaad een normaal onderdeel van het dagelijks werk van iedereen.

Als je het format besluit te gaan gebruiken of als je al een vergelijkbaar instrument gebruikt nodig ik je graag uit via 'reacties' hieronder je ervaringen te delen.

P.S. Klik hier voor een latere blogpost over het aantal verbeteracties in 2011 via het Verbeterbord
P.S. Klik hier voor een latere blogpost over hoe het Verbeterbord ingepast is in bredere verbeterroutines op een verpleegafdeling in het St. Antonius Ziekenhuis

De kunst van het klein maken

Er zijn verschillende manieren om werkprocessen te veranderen. 'De kunst van het klein maken' verwijst naar de keuze om je doel te bereiken in vele kleine stapjes. Dit sluit aan op principe 14 van de Toyota Way: '...continu gestaag verbeteren (kaizen)'. Waarom zou je dat willen? Omdat een valkuil van projecten is dat lang nagedacht en gediscussieerd wordt over wat er moet veranderen zonder dat er iets verandert. De risico's die je dan loopt zijn:

• Hoe langer het duurt, hoe meer degenen die last hebben van het probleem vertrouwen verliezen dat er een oplossing komt. Het draagvlak neemt af.
• Degenen die het werkproces uitvoeren zijn niet betrokken bij het denkproces en dragen de oplossing niet. Dat geeft veel communicatieproblemen zodra de oplossing geïmplementeerd moet worden en draagt bij aan de beruchte 'weerstand tegen verandering'.
• De oplossing is ontwikkeld los van het echte werk. Daardoor is het risico groot dat de oplossing niet goed gaat werken.
• Wellicht wordt er wel een pilot gedraaid op de oplossing, maar die is inmiddels moeilijk goed uit te voeren. Degenen die voor de oplossing zijn hebben er weken of zelfs maandenlang voor gepleit en moeten nu gaan bewijzen dat het werkt. Ze hebben hun persoonlijke reputatie aan de oplossing verbonden en willen niet zien dat het niet werkt. Degenen die tegen de oplossing zijn daarentegen zien het graag mislukken en zullen niet geneigd zijn bij te dragen aan het succes ervan.

Dit zijn reële risico's die ik keer op keer zie gebeuren. De kunst van het klein maken is een methode om het anders aan te pakken. De kern is simpel: breng veranderingen terug tot een omvang die je letterlijk morgen kan gaan testen. Dat kan een team bijvoorbeeld als volgt aanpakken:

1. Benoem het onderwerp waar verandering nodig is
   bijvoorbeeld: het duurt te lang voordat huisartsen een brief ontvangen van de specialist over de uitslag van een patiënt
   
2. beschrijf het werkproces van dat onderwerp in 4 of 5 hoofdstappen
   bijvoorbeeld: consult - brief dicteren - brief uitschrijven - brief versturen
3. benoem waar een probleem zich voordoet
   bijvoorbeeld: tijd tussen consult en brief dicteren duurt te lang
4. benoem een verandering van werkwijze die je morgen kan testen
   bijvoorbeeld: één specialist gaat morgen voor één patiënt direct aansluitend op het consult de brief dicteren
5. evalueer of de verandering gelukt is: ja of nee. Evalueer waarom het wel of niet gelukt is. Bedenk de volgende test
6. Ga door met testen van het idee of nieuwe ideeën die tijdens het testen ontstaan tot een goede tegenmaatregel gevonden is die werkt en maak dat de nieuwe standaard werkwijze
   

Op het vraagstuk waarom de brief te lang duurt is de tijd tussen consult en dicteren één probleem, maar waarschijnlijk zijn er meerdere oorzaken. Het idee is dat ook op de andere oorzaken testen gaan lopen. Als je er bedreven in bent kun je  ongeveer vier testen parallel laten lopen, elke testcyclus minstens één keer per week, wellicht dagelijks.

Behalve het adresseren van de risico's die in het begin beschreven zijn, zijn er nog andere redenen om deze methode toe te passen:

• Door veranderingen kleiner te maken trek je ze binnen de invloedssfeer van het team. Je kan meer zelf bereiken.
• Er wordt meer geleerd. Je leert door te doen en met elkaar.
• Er wordt meer op basis van feiten beslissingen genomen, doordat je vanuit de praktijk werkt, en niet tijdens vergaderingen waar geheugen, meningen en emotie meer dan in de praktijk bepalen welke keuzes gemaakt worden. Dit sluit aan op principe 12: ga naar de bron (genchi genbutsu).
  
• Veranderen wordt leuker doordat mensen die werkprocessen uitvoeren merken dat ze invloed hebben, er ontstaat regelruimte.
• Er wordt minder tijd besteed aan vergaderen.
  

Deze methode is gebaseerd op de 'Plan-Do-Check-Act' cyclus van Deming. Als je de de zes stappen hierboven nog een keer naleest kun je ze herkennen.

Valkuilen bij de kunst van het klein maken:

• onvoldoende analyse waarom ergens een probleem is.
  Tip: je moet wel zicht hebben op de oorzaak van het probleem. Vaak is dat helder en kun je direct gaan testen, maar regelmatig is het nog niet voldoende duidelijk en loop je het risico dat je op de verkeerde plek gaat testen. De oorzaak zoeken kan vaak snel en intiuitief tijdens het normale werk, door er met elkaar alert op te zijn (dus niet daar alsnog apart over gaan vergaderen).
  
• onvoldoende regie op de testen. Het team gaat als een kip zonder kop testen, maar het oorspronkelijke probleem wordt uit het oog verloren.
  Tip: blijf de cyclus doorlopen vanaf stap 1 (zie hierboven), dus niet alleen per test, maar voor het gehele probleem waar de test aan moet bijdragen. En zorg dat iemand verantwoordelijk is voor de samenhang van de testen (meestal de eigenaar van het probleem)
• te hoge drempel om te gaan testen omdat betrokkenen er niet van overtuigd zijn dat de test gaat werken als het de normale werkwijze wordt.
  bijvoorbeeld: de specialist wil niet testen om de brief direct te dicteren, omdat zij al voorziet dat als ze dat voor alle consulten moet doen de spreekuren teveel gaan uitlopen.
  Tip: toch gewoon testen!! Een test uitvoeren betekent niet dat je je verplicht het te blijven doen, ook niet als het werkt. Pas nadat je het gedaan hebt kun je goed beoordelen of het haalbaar is als normale werkwijze. Dan kun je op feiten beslissingen nemen in plaats van beelden. Bovendien leidt het doen vaak tot betere ideeën die wel werkbaar zullen blijken.

Grootse dingen bereik je door ze klein te maken!

P.S. zie ook de blog 'de kunst van het klein maken' die gewijd is aan dit onderwerp