Opnemen zonder bed

Waarom is het gebruikelijk om patiënten die geopereerd worden op te nemen op de verpleegafdeling? Dit gebruik leidt namelijk tot de volgende problemen:

• Vroeg in de ochtend heb je (veel) lege bedden nodig voor opnames, maar de eerste patiënten vertrekken pas in de loop van de ochtend. Je moet daardoor een hoop bedden de dag ervoor vrijhouden, wat zonde is van die lege bedden (en al helemaal in de vol huis situaties die velen van ons de laatste weken ervaren hebben waardoor spoedpatiënten niet opgenomen kunnen worden, terwijl er dus lege bedden gereserveerd staan voor morgen)
• De verpleegkundigen moeten twee type processen door elkaar uitvoeren: voor aanwezige patiënten zorgen en nieuwe patiënten opnemen. Dat wordt als niet-prettig ervaren.
• Voor patiënten die opgenomen worden is het helemaal niet logisch om een bed te krijgen op dat moment. Op meerpersoonskamers al helemaal niet om tussen de ochtendroutines van herstellende patiënten tussendoor te komen. 

Daarom zijn we op locatie Utrecht begonnen met ' opnemen zonder bed': patiënten worden naast de OK opgenomen en gaan pas na operatie naar de verpleegafdeling. Dit speelt veel bedden vrij en de verpleegkundigen vinden het veel prettiger werken. Ook de OK geeft aan voordeel te merken: patiënten zijn vaker op tijd op OK. Zie verder hieronder voor het bericht van ons intranet waarin de twee hoofden van de betrokken verpleegafdelingen aan het woord komen. Zie hier voor een latere blog erover met een mooi filmpje van de betrokken afdelingen.

Aanpak
Bijzonder van de aanpak van het project is dat we PV+ (onze term voor continu verbeteren op afdelingen, het staat voor 'probleemoplossend vermogen vergroten') hebben gebruikt om de logistieke verbeterslag te maken. Dat had de volgende kenmerken:

• Klein beginnen (een specialisme) en steeds verder uitbreiden
• Patienten betrekken door op verschillende momenten zowel schriftelijk als mondeling te horen hoe ze het ervaren. Klachten werden meteen serieus genomen en processen op verbeterd.
• Dagelijks korte evaluatie per team en wekelijks met alle betrokken afdelingen, zowel zorg als ondersteunend (vervoer, roomservice, gastvrouwen etc.) en ondersteund door zowel logistieke als PV+/lean expertise. Er waren vaste deelnemers, maar daarnaast kon iedereen binnenlopen (bijv apotheek sloot soms aan ivm medicatie issues)

Ter inspiratie voor integrale zorglogistiek: hoe werkt de planning bij Toyota?

Onderdeel van mijn portefeuille 'Lean en zorglogistiek' in het het Sint Antonius Ziekenhuis is het ontwikkelen van een integrale aanpak voor zorglogistiek. Onderdeel daarvan is de samenhang tussen de planning van spreekuren, opnames, OK schema en beddenhuis. Ter inspiratie heb ik het boek 'Toyota Supply Chain Management' van Iyer, Seshadri en Vasher gelezen wat interessante nieuwe inzichten geeft, vooral ook hoe push en pull methoden samengaan in het systeem om flow en gelijkmatig werkritme te optimaliseren met zo min mogelijk verspilling en zoveel mogelijk flexibiliteit om in te spelen op de actuele vraag. Zie hieronder voor een weergave hoe de planning bij Toyota werkt.

‘The sales division of Toyota provides a rolling three-month plan with the first month categorized as a firm order and the next two months as a forecast. The aggregate production plan is agreed upon between the sales division and the manufacturing division. The sales division wants to remain flexible and respond quickly to market changes and to limit the use of incentives to sell vehicles. The manufacturing division wants to operate at full capacity and produce high-profit vehicles. The agreed month implies that the sales division commits to buying these units and the manufacturing division has agreed to produce them. The total volume of cars for the coming month cannot change anymore; the specifications of the cars (engine, colour, options, etc.) can change up to a week in advance. Manufacturing than assigns a production date and sequence to each vehicle for the operational planning. The objective is to create a levelled schedule that avoids congestion, workload imbalance and inventory.

Hoe ziet een wachtrij in Thailand er uit?

Bron: Twitter, @Klaasje75, @Know

Flow in het ziekenhuis: Aravind Eye Hospital

Een van de kernprincipes van lean denken is ‘flow’ creëren. Flow als in: onbelemmerde doorstroming. Flow als in: geen wachttijd als het geen toegevoegde waarde heeft (wachttijd met waarde is bijv. bedenktijd of verwerkingstijd van slecht nieuws).

Hoe zou een ziekenhuis eruit zien zonder wachttijden? Tot nu toe heb ik die vraag alleen als ‘stel dat…’ casuïstiek beantwoord gezien. Er blijkt echter een categoraal ziekenhuis in India die al zeer ver is in het beantwoorden van deze vraag.

Op 13 november is Hanneke Molema gepromoveerd op ‘Hospital system design: creating supply variability to match demand variability'. In hoofdstuk 5 beschrijft ze de flow van patiënten in het Aravind Eye Hospital in India. Als je er nu naar toe vliegt en je stapt er binnen (zonder afspraak dus) krijg je dezelfde dag je diagnostiek rond en als je geopereerd wil worden krijg je de vraag: wanneer schikt de operatie? Morgen?

Toen ik haar rede hoorde riep het bij mij de volgende vragen op (met daarachter de antwoorden zoals beschreven in het proefschrift):

“Jah, maar dat is dan vast alleen voor de rijken? Ze hebben zeker bakken overcapaciteit klaar staan?” Niets blijkt minder waar. Hun missie is: “a social organisation committed to the goal of elimination of needless blindness through comprehensive eye care services”, zie hun website. Ze opereren hoofdzakelijk arme mensen. Sterker nog, mensen mogen zelf bepalen hoeveel geld ze kunnen betalen voor hun operatie. 60% kan het niet betalen en krijgt de operatie gratis. De andere 40% heeft meer geld en sponsort dus die andere 60%. Zo bereiken ze hun missie.

“Dan behandelen ze zeker niet veel mensen? Met een paar patiënten per dag kan ik het ook.” In 2008 hadden ze alleen op locatie Madurai 581.000 poliklinische consulten en voerden ze 91.000 operaties uit. Ter vergelijking: het Oogziekenhuis in Rotterdam had 139.000 poliklinische consulten en voerde 12.600 operaties uit.

“Ah, door hun grote aantallen hebben ze bijna geen variatie?” Het aantal patiënten varieert van 800 tot 2000 per dag. Dat is minstens vergelijkbaar met ons, zo niet moeilijker, want bij hen is het puur natuurlijke variatie (keuze van de patiënt). Bij ons is de fluctuatie van het aantal patiënten per dag voor een aanzienlijk deel het gevolg van hoe wij het organiseren (komt u over drie maanden terug voor een controle).

“Dan is zeker de kwaliteit beneden de maat? Ze raffelen het gewoon af?” Uit internationale benchmarks blijkt dat ze zich kunnen meten met Westerse ziekenhuizen. Ze leveren uitstekende kwaliteit.

“Dan moeten ze toch op de een of andere manier meer mensen in dienst hebben?” Uit dezelfde benchmarks blijkt dat ze beduidend minder mensen nodig hebben om dezelfde kwaliteit met (veel) betere flow te realiseren. In Aravind Madurai werken 983 mensen, waarvan 46 'senior doctors' en 94 'junior doctors'. In het Oogziekenhuis werken 313 mensen, waarvan 29 'senior doctors'. Terwijl het Aravind ruim zeven keer zoveel operaties uitvoert.

“Hoe doen ze dat dan?” In een aantal opzichten verschilt hun werkwijze wezenlijk: 

Manier van werken
- Verregaande standaardisatie: iedereen voert dezelfde handelingen op dezelfde manier uit. De individuele voorkeuren zijn ondergeschikt aan het belang van het geheel.
- Verregaande taakdelegatie: de specialist doet alleen specialistisch werk. Een cataract operatie duurt 5 tot 10 minuten (verschilt wel degelijk nog per chirurg). Een specialist opereert in een ochtend tot 60 patiënten.
- Processen worden stapje voor stapje verbeterd en dit verbeterproces gaat door. Zo hebben ze de wisseltijd tot enkele seconden teruggebracht (tijd tussen einde operatie en start volgende operatie).

Planning en reactie
- Sterk anticiperen: uit ervaring (cijfers) weten ze welke maand en welke dag van de week hoeveel patiënten ongeveer zullen komen. Daar sorteren ze op voor door daar meer capaciteit in te plannen.
- Sterk reageren: op het moment dat ergens de vraag groter is dan voorspeld is in de planning zijn de processen zo ingericht dat dat onmiddellijk zichtbaar is. De medewerker die het ziet geeft een signaal waarmee mensen van andere afdelingen gevraagd worden direct te komen helpen.

Flexibiliteit
- Mensen zijn opgeleid om op verschillende afdelingen te kunnen werken. Ze worden continu verder opgeleid, niet alleen om betere kwaliteit te leveren en hun vaardigheden te verbeteren, maar ook om de flexibiliteit verder te vergroten.
- De attitude van mensen is: samen ervoor zorgen dat de patiënt krijgt wat ie nodig heeft. Niet het eigenbelang, niet de eigen afdeling, maar de vraag bepaald wie waar werkt (naar gelang kennis en kunde).

Zeer interessante casus. Ik weet niet of wat men bij Aravind doet ook in Nederland precies zo zou kunnen, maar naar mijn weten is er geen ziekenhuis in de wereld dat zo dicht in de buurt komt van de flow die Toyota kenmerkt. Zie het proefschrift 'Hospital system design’ voor meer informatie. Klik hier om contact op te nemen met Hanneke Molema.

Hoe werkt 'pull' logistiek in een ziekenhuis?

Waarschijnlijk is het 'pull' principe de belangrijkste logistieke innovatie van Toyota. Omdat het zo'n wezenlijk andere manier van denken is kost het al enige moeite om dit concept goed te begrijpen voor een fabriek, maar hoe vertaal je dat naar een ziekenhuis?

Hoe werkt 'pull' in een fabriek van Toyota?
De klassieke manier om te fabriceren is op voorraad. Op basis van voorspellingen van de vraag, of soms gewoon zoveel mogelijk wat je vervolgens probeert kwijt te krijgen. Doordat er veel varianten van producten zijn (bijv. diverse kleuren en uitvoeringen van een auto) moet je veel voorraad bouwen om te voorkomen dat je te weinig van een variant kan leveren. Mede daardoor zijn voorraadkosten in  fabrieken vaak gigantisch. Daarom de klassieke uitspraak van Henry Ford begin vorige eeuw: "je kan elke kleur Ford bestellen, als het maar zwart is". Hoe minder product varianten, hoe minder voorraad nodig is om klanten snel te bedienen...

In de jaren '50 kreeg Toyota de visie dat de toekomst juist in meer productvarianten ligt. Tegelijk had Toyota financiële problemen en veel voorraadkosten. Om beide redenen wilden ze de productieprocessen flexibel maken, zodat je klanten met vele varianten snel kan bedienen en zonder voorraden. Geïnspireerd door de Amerikaanse supermarkten waar schappen aangevuld worden zodra de klanten er iets uit halen (= 'trekken' = 'pull') vertaalde Taiichi Ohno dat principe naar hun fabrieken. Een voorbeeld:

Je maakt deurklinken. Degene na jou (Peter) zet die in de deur. Tussen jou en Peter staat een tafel met drie tekeningen in de vorm van een deurklink. Als jij er één af hebt leg je die daar op. Peter pakt ze daar van af. Stel dat Peter achter begint te lopen met zijn werkzaamheden doordat de deuren niet snel genoeg bij hem aangeleverd worden, dan zijn jouw drie vormen met deurklinken al snel vol. Jij kan dan geen nieuwe deurklinken maken. Je hebt gewoon even niks te doen totdat Peter weer doorgaat (of beter nog: je helpt degene die de deuren maakt). Dat is de essentie van 'pull': de stap ná jou geeft jou het signaal dat jij iets kan doen. Doordat de hele fabriek zo werkt zijn er geen tussenvoorraden. Het systeem maakt dat eenvoudigweg onmogelijk. Ook rolt er niet één auto de fabriek uit zonder dat die direct door kan naar een klant. Want 'pull' begint bij de bestelling van een klant.

Het heeft Toyota vijftien jaar gekost om het bedrieglijk eenvoudige 'pull' principe in één fabriek volledig werkend te krijgen. Nu 35 jaar laten werken alle autofabrikanten en vele andere bedrijven zoveel mogelijk volgens het 'pull' principe. Tussen aflevering door leveranciers van de 20.000 onderdelen en de plaatsing ervan in één auto zit bij Toyota nu gemiddeld vier (!) uur. Dat lukt ze door het volledig 'pull' te organiseren.

Hoe werkt 'pull' in een ziekenhuis?
Een ziekenhuis kan niet op voorraad produceren (alvast twintig CT scans op voorraad leggen?), dus het probleem van grote voorraden kennen we niet. Is 'pull' wel relevant in een ziekenhuis?

We kennen weliswaar geen tussenvoorraden, maar we hebben wel veel wachtmomenten tussen stappen in zorgprocessen. De doorlooptijd van eerste contact op de poli tot aanvang behandeling  is vaak weken of maanden, terwijl de optelsom van de stappen waar iets voor de patiënt gebeurt in één of enkele dagen zou kunnen. Vanuit het perspectief van een patiënt verlopen onze processen met horten en stoten. De oorzaak ligt in de 'push' wijze van organiseren die de ziekenhuis logistiek kenmerkt.

In de kern is 'pull':

reageren op de vraag

Bij een 'pull' wijze van zorg verlenen bepaalt de vraag waar zorgverleners hun tijd aan besteden. In ziekenhuizen bepalen we echter meestal waar onze tijd aan besteed gaat worden ver voordat de zorgvrager een vraag gesteld heeft (= 'push' logistiek). Enkele voorbeelden:

Het aantal spreekuren dat per week gedraaid wordt op een polikliniek is afhankelijk van de beschikbaarheid van de specialisten en eventueel de ruimtes en de ondersteuning. Het wordt niet geroosterd op basis van de actuele vraag.

Spreekuren zijn vaak opgebouwd met een vast aantal type afspraken, bijvoorbeeld zes nieuwe patiënten en twaalf controles. Dit is niet gebaseerd op de werkelijke vraag, maar wat wij zelf handig vinden werken. Deze aantallen zullen zelden hetzelfde zijn als de werkelijke vraag, met wachttijden tot gevolg.

Het polipersoneel wordt ruim twee maanden vooruit geroosterd, terwijl de vraag nog niet bekend is en de spreekuurplanning nog niet definitief is. Er vervallen daarna nog regelmatig spreekuren. Het personeel is dan nog lastig te verschuiven (en is daar ook niet blij mee). Sommige dagen is er daardoor teveel personeel en sommige dagen te weinig. Het annuleren van spreekuren gebeurt in de regel ook niet op basis van afname van de werkelijke vraag, maar vanwege afwezigheid van de zorgverlener.

Het aantal OK sessies van een specialisme wordt jaarlijks bepaald aan de hand van een 'snijtijdenverdeling' (aantal dagen OK ruimte per specialisme). Dit gebeurt dus ruim voordat patiënten op die dagen ingepland worden en we weten wie hoeveel per dag nodig heeft. Waarom? In de woorden van Frits van Merode: "een snijtijdenverdeling is geen planningsinstrument, maar een vredesakkoord".

Dit zijn alle symptomen van 'push' logistiek: de vraag moet zich schikken in ons aanbod, in plaats van dat wij reageren op de vraag (vandaar overigens het onderwerp van mijn promotieonderzoek: 'het reactief vermogen van ziekenhuizen').

Hoe zou het eruit zien als we een ziekenhuis 'pull' organiseren? Een voorbeeld:

Als in januari meer nieuwe patiënten een afspraak maken bij een chirurg neemt hij of zij meer tijd (en krijgt ondersteuning) om in januari meer nieuwe patiënten te zien. Daarna voert hij of zij meer operaties uit om de extra patiënten te kunnen opereren.

OK tijd wordt dan niet meer verdeeld per specialisme, maar wordt ingeroosterd op basis van de werkelijke vraag. Het wordt dus aan patiënten toegewezen, niet aan specialismen.

Dit vergt een grote flexibiliteit van het systeem. Ook vergt het vertrouwen van de zorgverleners in het systeem. "Ik krijg OK tijd zodra ik het nodig heb". 

Hoe herken je de consequenties van 'push?
De consequenties van een 'push' systeem zijn te herkennen aan symptomen als:

De huisarts belt dat deze patiënt voorrang moet krijgen' ('push')

Deze bepaling moet CITO (met spoed en dus met voorrang op anderen: 'push')

De poortspecialist moet de radioloog bellen om te regelen dat deze patiënt op een spoedplek terecht komt ('push')

Of algemenere uitspraken:

"ik schuif het werk dat zich vandaag aandient door naar morgen, want vandaag zit ik vol" ('push')

 In plaats van: 

"ik doe het werk van vandaag vandaag" ('pull')

 Push én pull in een ziekenhuis
Overigens geloof ik niet dat een ziekenhuis net als een fabriek volledig 'pull' georganiseerd kan worden. Dat komt door twee wezenlijke verschillen:

1. Meer onzekerheid hoe de waardestroom eruit zal zien. Als ik een auto bestel weet de fabriek van tevoren welke auto uit de fabriek moet rollen en zijn alle stappen bekend om die auto te bouwen. In zorgprocessen worden vervolgstappen regelmatig pas bekend tijdens het proces (bijv. pas na diagnose kan de behandeling worden bepaald). Sterker nog, regelmatig wijzigen stappen zich door ontwikkelingen tijdens het zorgproces (zoals complicaties of een patiënt die van mening veranderd).
2. Natuurlijke variatie in zorgprocessen. Het plaatsen van een deurklink kan elke keer weer in dezelfde tijd. Een operatie zal echter de ene keer meer tijd kosten dan de andere doordat het ene lichaam de andere niet is.

Door beide factoren kun je in een ziekenhuis geen gelijkmatige werkverdeling krijgen ('hijunka'). Om het dan volledig 'pull' te organiseren heb je onacceptabel veel overcapaciteit nodig. Daarom zal een mix van 'push' en 'pull' altijd noodzakelijk zijn. Het is echter evident dat we nog veel (veel) meer 'pull' kunnen organiseren. Ten gunste van patiënten, maar ook ten gunste van het werkplezier. 'Push' systemen gaan namelijk gepaard met veel onderlinge spanningen (wie krijgt hoeveel capaciteit, waarom moeten mijn patiënten bij jou wachten?) en neigen ernaar dat mensen hun eigen belangen voorop gaan stellen.

'Pull' is niet beter dan 'push'. Het zijn logistieke principes die beide nuttig kunnen zijn, afhankelijk van de situatie. Waar het qua logistiek om gaat is dat er 'flow' ontstaat: geen onnodige wachttijden in de doorstroming van patiënten, en dat iedereen zo veel mogelijk tijd kan besteden aan zorg (en niet om patiënten door het systeem te duwen of capaciteiten zeker te stellen). Zodat een patiënt de hele keten als één vloeiend, samenwerkend geheel ervaart.

Hoe beginnen?
Een goed vertrekpunt zijn de planningsvormen en het planningsbeleid (bijv. roostering personeel, aantal spreekuren per week en maand, spreekuuropbouw, OK capaciteitsverdeling, OK planning etc.) waarbij telkens de vraag gesteld kan worden:

• nemen we beslissingen in reactie op de werkelijke vraag, of op basis van interne (niet-vraag gerelateerde) criteria? 
• welke stuurinformatie gebruiken we m.b.t. de werkelijke vraag? En als die er niet is, hoe kunnen we daar aan komen?
  
• vergroot deze beleidswijziging (bijv. m.b.t. de rooster werkwijze) de flexibiliteit om te kunnen reageren op de vraag of beperkt het die?

Daarbij dienen we de flow van zorgprocessen te verbeteren in aansluiting op de problemen zoals die beleefd worden op de werkvloer. Anders gezegd: in reactie op de vraag van de werkvloer (= 'pull').

voorbeeld waarom er geen 'flow' is

Vandaag was ik op een PA lab en een van de analisten gaf een mooi voorbeeld van een (hypothetische) analyse in relatie tot gebrek aan flow:

Waarom duurt het meerdere weken voor de uitslag van een uitstrijkje voor 'onderzoek baarmoederhals' bekend is?

(deels) omdat de uitstrijkjes één keer per week aangeleverd worden door een koerier vanuit de apotheken. Dan komt meteen een grote batch binnen. Als je pech hebt duurt het een week tussen dat naar je huisarts bent geweest en dat het in het ziekenhuis terecht komt.

In het ziekenhuis is er vervolgens ongeveer een week de tijd om de hele batch te verwerken en in het proces in te brengen (want dat moet klaar zijn voordat de volgende batch er is). Als je pech hebt duurt het dan weer een week voordat je überhaupt het proces in gaat en heb je de eerste twee weken erop zitten zonder dat er een stap heeft plaatsgevonden die waarde toevoegt.

Waarom wordt het met een koerier in batches aangeleverd? Vroeger gebeurde dat niet, toen stuurden huisartsen het met de post, dat was letterlijk een uitstrijkje. Een tijdje geleden is echter een nieuwe betere techniek begonnen en worden buisjes gebruikt die niet door de brievenbus passen. De huisarts kan het daarom niet meer opsturen. Daarom moet hij (of een assistent) het brengen naar de apotheek (duurt vaak ook enkele dagenen moet een koerier het daar weer ophalen.

Suggestie van de analist: vraag de fabrikant van de buisjes een smaller type monsterbuisje te ontwikkelen zodat het weer dagelijks opgestuurd kan worden.

Zijn verhaal laat mooi zien hoe je naar processen kan kijken vanuit (one-piece-)flow, het probleem van batching, root-cause-analysis met '5 x waaroom?' en reductie van onnodige stappen. Ook een mooi voorbeeld hoe slechte flow (wekelijkse koerier) leidt tot meer slechte flow (een week nodig om het te verwerken).

Reacties?
Andere '5 x waarom?' voorbeelden?