Waarvoor gebruik je de principes van lean?

Lean denken is inmiddels uitgewerkt in een grote verscheidenheid aan principes, instrumenten en methoden. Waar zetten organisaties die met de lean principes werken ze voor in? Wat willen ze ermee bereiken?

In het Elisabeth ontstaat inmiddels als term voor wat we met lean willen bereiken het begrip 'lenig'. Het werd als eerste gebruikt in de medische staf en wordt inmiddels steeds breder gebruikt.

Ik ben al lean

Zo nu en dan hoor ik in discussies in een groep iemand zeggen 'ik ben al lean'. Hij of zij bedoelt dan te zeggen dat hij de principes van lean niet nodig heeft. Dat is een interessante uitspraak.

Je kan de uitspraak eenvoudigweg interpreteren als een uiting van iemand die geen zin heeft te veranderen of dat hij gewoon geen zin heeft in iets nieuws of zo. Maar er is meer waar te nemen. Ik laat hem nog even inwerken.

'Ik ben al lean'

Blijkbaar wordt op dat moment lean als een toestand beschouwd. Iets is lean of is het niet. Ik heb geen idee wanneer iets of iemand lean is of niet.

Boek: If Disney ran your hospital

Ben eindelijk begonnen in het boek "If Disney ran your hospital" van Fred Lee.Hoorde er vorig jaar regelmatig over en ben nieuwsgierig geworden of het iets kan toevoegen voor ons. Of zou mijn vooroordeel uitkomen dat de zorg te simplistisch benaderd wordt alsof we patienten meer moeten vermaken. Nou, het eerste hoofdstuk is me niet tegengevallen. De moeder, zus, vrouw en dochter van Fred Lee zijn verpleegkundigen en hij heeft zelf lang in een ziekenhuis gewerkt. Je merkt dat hij gewend is vanuit de zorg te denken. De belangrijkste verbinding met 'lean denken' zit vooralsnog in zijn reflectie op 'waarde', de kern van lean denken.

Fred reflecteert op welke waarde van belang is voor de loyaliteit van patienten en waar zorgverleners speciale aandacht aan moeten geven om dat te bereiken:

• Wees alert op de behoefte van mensen, voordat ze ernaar vragen (initiatief)
• Help elkaar (teamwerk)
• Erken de gevoelens van mensen (empathie)
• Respecteer de waardigheid en privcay van anderen (hoffelijkheid)
• Leg uit wat er gebeurt (communicatie)

Het rijtje voelt intuitief meteen goed. Maar biedt het nieuwe aangrijpingspunten als ik zie hoe we nu zorg verlenen?

Hoe krijg je een hele zorgeenheid in beweging?

Een steeds terugkerende vraag is hoe je het hele team of zelfs een hele afdeling of zorgeenheid in beweging kan krijgen. Te vaak zie ik een klein groepje enthousiastelingen die telkens zich afvraagt hoe ze de rest kan betrekken. Een vorm die je kan gebruiken is het trainen van de hele zorgeenheid. Bij Orthopedie lijkt dat goed gelukt.

In januari heeft de zorgeenheid Orthopedie een avond en een dag training in de lean principes en instrumenten georganiseerd voor de gehele zorgeenheid (60 deelnemers). Ze hadden het fenomenaal voorbereid.

Boekrecensies 'Lean denken en doen in de zorg'

Onlangs zijn twee recensies verschenen van ons boek 'lean denken en doen in de zorg'. Geeft een leuke gelegenheid om te zien hoe de omgeving op lean denken en de toepassing ervan reageert. De eerste recensie is van Skipr, een 'communicatieplatform voor beslissers in de zorg', geschreven door Suzanne Weusten (klik hier voor de complete pdf versie):

Artikel: 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht'

Onlangs verscheen in Medisch Contact het artikel 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht' van W.H. van Harten, E.W. Hans en W.A.M. van Lent. In dit artikel beoordelen ze de bedrijfskundige methodieken die de afgelopen jaren in Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt, inclusief 'lean management'. Ze concluderen dat de methodieken vaak toevallig of modieus gekozen worden. Ook stellen ze dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor de methodieken. Klik hier voor het hele artikel.

Wat mij aanspreekt is het lange termijn perspectief waarmee ze de toepassing van de methodieken beoordelen en dat ze uitgaan van de vraagstelling van de ziekenhuizen en dus het belang van maatwerk benadrukken. Hun eindconclusie luidt:

"De grote variatie aan combinaties van organisatieontwikkeling, type problematiek en beschikbare methoden vraagt om een maatoplossing. Benaderingen die een continue verbetercultuur benadrukken en ruimte overlaten voor eigen invulling, zoals lean management, lijken daarom vooralsnog het meeste perspectief te bieden; bovendien zijn ze ook lang vol te houden. En dat is van groot belang, omdat invoering in grote organisaties jaren duurt." 

Ik licht enkele uitspraken over de diverse methodieken eruit:

"Theory of constraints (TOC): Opheffen van de meest urgente knelpunten in zorgprocessen klinkt sympathiek en zal als er echt maar één bottleneck is, tot resultaat leiden. Maar in de regel zijn processen complex, zijn meerdere afdelingen betrokken en is er samenhang tussen knelpunten."

Eens, dat is ook mijn ervaring. Al biedt de methodiek wel degelijk enkele goede aanknopingspunten. Ik zie het als een aanvulling op lean denken die ik soms wel heb kunnen gebruiken.

"Werken zonder Wachtlijst (WZW): Het principe achter Werken zonder Wachtlijst is dat wachtlijsten vaak stabiel zijn en door een continue aanvulling van dezelfde omvang blijven. Een eenmalige inhaalactie brengt de wachttijd bijna terug tot nul en vanwege de stabiele inflow zal dit te handhaven zijn. De aannames (een stabiel reservoir aan patiënten, stabiele toevoer en blijvende open access) zijn eigenlijk alleen in vrijstaande specialistenpraktijken in de Verenigde Staten getoetst. Aannemelijk is dat dit alleen en blijvend werkt in situaties waar een incidentele verstoring voor het probleem heeft gezorgd of als tegelijk met de inhaalslag een capaciteitsverruiming downstream wordt aangebracht. Bovendien wordt geen rekening gehouden met het aanzuigende effect van de afwezigheid van een wachtrij. 

Aangezien ik samen met Stan Janssen het concept WZW vanuit mijn vorige baan (CBO) heb ontwikkeld een wat uitgebreidere reactie: het klopt dat de aanname bij WZW is dat stabiele wachtlijsten erop duiden dat vraag een aanbod in evenwicht zijn. Wat de auteurs echter over het hoofd hebben gezien is dat WZW juist niet stelt dat je de wachtlijst dus eenmalig kan wegwerken. De wachtlijsten zijn er niet voor niets, ze zijn een resultante van hoe het systeem nu functioneert. Om zonder wachtlijst te kunnen werken zul je daarom het systeem moeten wijzigen. Daar biedt WZW een aantal principes voor, zoals het minimaliseren van het aantal wachtrijen (voorgeprogrammeerde spreekuurschema's met een vast aantal plekken voor nieuwe afspraken, controle afspraken, spoedplekken etc.) en het stoppen van het annuleren van spreekuren op een korte termijn (vaak zes weken). Klik hier voor het draaiboek van WZW met meer uitleg van de principes.

Overigens is WZW gebaseerd op 'Advanced Access' en wordt in de publicaties daarover van Mark Murray (de dokter die het ontwikkeld heeft) regelmatig verwezen naar de Toyota Way. WZW heeft dus een directe link met lean denken (kwam ik zelf pas later achter overigens).

Als onderdeel van mijn promotieonderzoek heb ik de interventies en effecten van de eerste achttien poliklinieken onderzocht die WZW hebben toegepast. Gemiddeld is hun toegangstijd na een jaar met 55% verbeterd. Daarbij is bij twee poliklinieken problematisch een aanzuigwerkende opgetreden. Dat effect blijkt dus veel minder sterk van vaak gedacht. Samen met Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) verwacht ik daar later dit jaar over te kunnen publiceren. Ook heb ik samen met Jeroen van Wijngaarden (EUR) en Stan Janssen (UMC st. Radboud) een onderzoek uitgevoerd naar de toegangstijden van de poliklinieken drie jaar later.  Die blijken gemiddeld zelfs nog iets korter (!) dan aan het einde van het project. Tevens zijn 51 interviews gehouden om in kaart te brengen welke factoren bevorderend dan wel belemmerend zijn gebleken om de resultaten vast te houden. Dit verwachten we ook later dit jaar te kunnen publiceren. Daar zal ik op t.z.t. op deze weblog op terug komen.

Een andere methodiek waar ze op reflecteren:

"Six Sigma: In deze aanpak zitten twee elementen die op gespannen voet kunnen staan met de zorg: de vrijwel 100 procent betrouwbaarheid die in medische processen zelden te realiseren is en de hiërarchische belt-kwalificatie die zeker in de egalitaire Nederlandse professionele organisatie moeilijk zal landen."

Eens. Six Sigma is geschikt voor slechts een beperkt aantal processen. Op dit moment is het voor het leeuwendeel van de processen als met een kanon op een mug schieten. Bovendien past de benadering niet bij onze cultuur. Ik zie wel diverse ziekenhuizen nu een soort fusie nastreven van lean en six sigma, ben benieuwd wat daar uit gaat komen.

Over lean stellen ze:

"Lean management: De filosofie achter lean management is afkomstig uit de auto-industrie (Toyota) en zet het elimineren van verspillingen, het toepassen van verschillende technieken ter verbetering van de kwaliteit van het proces en de toegevoegde waarde voor de klant centraal. Het bedenken en uitvoeren van de verbeteringen vindt plaats op de werkvloer. Waardetoevoeging, reductie van verspilling (waste), directe observatie en continu verbeteren zijn kernbegrippen. Het kost tientallen jaren om de benadering tot in de haarvaten van een organisatie te laten doordringen; succesverhalen op basis van een project van een jaar zijn daarom niet erg geloofwaardig en kunnen nauwelijks een organisatiebrede invoering representeren. In de literatuur vonden wij wel 24 technieken die onder LM worden geschaard. Dat geeft de methode een toolbox-karakter en biedt kansen voor adaptatie aan de zorgomgeving."

Eens met hun kritiek op projectmatige succesverhalen die nooit over de volle breedte van lean kunnen gaan. Ook eens dat de wijze hoe lean vaak ingezet wordt en over gepubliceerd wordt vaak een toolbox-karakter heeft. Dat is jammer, want daarmee wordt juist aan de kern van lean denken voorbijgegaan (klik hier voor mijn interpretatie van lean), waardoor het nooit een duurzame bijdrage kan leveren aan een organisatie. Daarom heet deze blog ook 'lean denken', om te benadrukken dat het om een denkwijze gaat, de tools zijn secundair. Zij interpreteren het toolbox-karakter overigens positief, omdat een toolbox betekent dat je op maat kan bepalen welke tools je nodig hebt. En dat is natuurlijk wel degelijk een kracht van lean. Het heeft principes die je kunnen inspireren (klik hier voor de 14 principes) en heeft vervolgens een breed scala aan technieken die je kan inzetten naar gelang de situatie.

Tenslotte stellen ze:

"Onze ervaring is dat het dogmatisch en geforceerd opleggen (‘uitrollen’) van één methodiek aan een ziekenhuisorganisatie met veel zelfstandig werkende professionals, eerder tot weerstand (of pseudocoöperatie) leidt dan tot succesvolle (decentrale) slagvaardigheid."

Tsja, het lijkt me een open deur, maar blijkbaar toch niet. Lean denken en de principes van de Toyota Way beschouw ik als een inspiratiebron die ons kan helpen om onze organisatie en onze processen te verbeteren. Doordat ze vanuit een wezenlijk andere denkwereld komen bieden ze vernieuwende inzichten. Dat betekent tegelijk ook dat een zware vertaalslag nodig is naar de zorg. Zodra het invoeren van de principes of methodieken een doel op zich worden ben je de huidige praktijk uit het oog verloren en zal elke weldenkende professional inderdaad terecht weerstand gaan bieden. En dat is maar goed ook.

Voor wat betreft het 'ondoordacht kiezen van een aanpak'  kan ik alleen voor onszelf (Elisabeth) spreken. Lean denken is ruim drie jaar geleden door diverse afdelingen zelfstandig toegepast voordat we het ziekenhuisbreed zijn gaan overwegen. De afdelingen waren zeer enthousiast, de benadering bleek waardevol. We hebben toen uitgebreide discussies gevoerd en zijn gekomen tot een pilot met vier afdelingen in 2007. Die hebben we geëvalueerd in 2008. Inmiddels was een V-team in het leven geroepen met vier medisch specialisten en drie managers die de ontwikkelingen bestuderen en stimuleren en die heeft twee innovatiegroepen met zes afdelingen begeleid . Daarin zit de voorzitter van de Medische Staf en de voorzitter van de Beleidscommissie. We hebben o.a. een symposium en een meerdere werkconferenties georganiseerd en alle (medisch) managers hebben een opleiding van Toyota gevolgd. Op basis van al deze ervaringen hebben we als ziekenhuis lean denken als inspiratiebron omarmd en verbonden aan onze eigen ontwikkelingen (met als belangrijkste: menslievende zorg). Zie ons hoofdstuk in het boek 'lean denken en doen in de zorg' voor het hele verhaal. Ik heb de indruk dat wij in ieder geval niet ondoordacht zijn gekomen tot waar we nu staan.

Hoe ervaar jij dit? Voel je je aangesproken op de uitspraak dat ziekenhuizen ondoordacht hun aanpak kiezen?

Hoe verbetert Toyota?

De hele problematiek waar Toyota nu mee om moet gaan riep bij mij de vraag weer op hoe Toyota verbetert. Hoe gaan ze dergelijke problemen in het primaire proces, op de werkvloer dus, te lijf? Hoe ze het nu gaan doen weten we natuurlijk nog niet, maar hoe deden ze het in het verleden? 

Ik herinner me een sessie van Dirk van Goubergen waar hij vertelde dat Toyota problemen niet oplost. Dat zou namelijk suggereren dat je er niet meer over na hoeft te denken. In hun manier van denken kan het echter morgen altijd nog iets beter. Ze spreken daarom niet over oplossingen, maar tegenmaatregelen. Hoe werkt dat? Hieronder volgt een uitspraak die Fuijo Cho, voormalig President van Toyota Motor Corporation, hierover deed in 2002:

"We hechten grote waarde aan feitelijke implementatie en actie ondernemen. Er zijn veel zaken die een medewerker in eerste instantie niet begrijpt en daarom vragen wij hen waarom ze niet gewoon door gaan en actie ondernemen: iets uitproberen. Dit is de manier om er achter te komen hoe weinig je weet. Wanneer je vervolgens terug kijkt op dat wat niet werkt en dit verbetert, kom je er bij deze tweede poging mogelijk achter dat er nog een ander probleem is (of iets anders wat je niet bevalt) dus doe je het nog een keer over. Door deze focus op permanente verbetering, of beter gezegd, door verbetering gebaseerd op actie kun je groeien naar een hoger niveau van ervaring en kennis."

Ik ben benieuwd of ze deze manier van verbeteren weten vast te houden onder de huidige druk om snel met oplossingen te komen. Ik hoop het, want dit lijkt mij de duurzame weg vooruit.

Problemen bij Toyota

Vorige week maakte Toyota bekend dat het miljoenen verkochte auto’s terugroept wegens mogelijke problemen met het gaspedaal. Het gaspedaal zou in zeldzame gevallen in bepaalde standen kunnen blijven steken of te langzaam terugkeren naar de neutrale stand. Klik hier voor de Nederlandse blog van Toyota over de problemen.

Wat betekent dit? Is dit een teken dat het Toyota Productie Systeem toch niet goed werkt? Moeten we kritischer zijn over lean denken? Of wordt van een mug een olifant gemaakt? Ik denk dat Toyota echt een groot kwaliteitsvraagstuk heeft. Dat is ook af te leiden uit de uitspraken van Aiko Toyoda (de kleinzoon van de oprichter en sinds 2009 topman van Toyota) zelf, zoals geciteerd in de NRC van 4 februari :

'Toyota is niet langer een winnaar'

Wat is er gebeurd? Wat kunnen we hier van leren? Onlangs zei Takeshi Uchiyamada, vice-president van Toyota en verantwoordelijk voor onderzoek en ontwikkeling dat Toyota zich schuldig heeft gemaakt aan:

"eerst marktaandeel denken en dan pas aan ontwikkeling van producten" 

 Eerder, in oktober ging Aiko Toyoda nog verder in een interview. Een citaat geciteerd uit een ander interview:

"Toyota is ...  a step away from “capitulation to irrelevance or death.” The company is “grasping for salvation.”

Tot eind jaren '90 stond Toyota altijd bekend om de uitzonderlijke wijze waarop het redeneerde vanuit de klant. Ergens begin deze eeuw is dat verschoven naar het doel om de grootste ter wereld te willen worden. Dat is ze gelukt (sinds 2008 is Toyota het meest verkochte merk ter wereld), maar het ziet ernaar uit dat dit ten koste van het kwaliteitssysteem is gegaan. Een conclusie zou dus kunnen zijn dat de principes en instrumenten niet werken als je op marktaandeel of winst gericht bent. Ze werken alleen als daadwerkelijk vanuit de klant (of in de zorg vanuit de patiënt) blijft redeneren en oprecht kwaliteit voor alles stelt vanuit een lange termijn filosofie. 


Dit betekent dat het zinvol is een onderscheid te maken tussen het Toyota Productie Systeem (TPS) en Toyota's productie systeem (zie deze blog voor meer achtergrond). TPS omhelst de principes en methoden die Toyota sinds de jaren '50 ontwikkeld heeft en tot voor kort als beste in de wereld heeft weten toe te passen. Toyota's productie systeem is blijkbaar de laatste jaren teruggezakt doordat ze van hun kernwaarden zijn afgeweken. Dat doet dus niks af aan de kracht van TPS of van lean denken, maar betekent wel dat we anders naar het huidige Toyota moeten kijken. 


Bovenstaande uitspraken vanuit Toyota zelf geven wel vertrouwen dat de top de problemen volledig onderkent en dat ze er al aan werken om terug te keren naar de waarden die hun zo bijzonder hebben gemaakt. In de principes van Toyota wordt dit 'onverbiddelijke reflectie' genoemd. Als ze dat lukt zou dit juist een leerzame periode kunnen zijn hoe Toyota het voor elkaar krijgt zijn kwaliteitssysteem weer tot wereldklasse te brengen.

Lean is "loving Care"?

Vorig jaar was Mark Graban spreker op ons juni symposium 'Lean denken in de zorg'. Deze week heeft Mark Graban op zijn veelgelezen weblog 'leanblog.org' een bericht geschreven waarin hij terugkomt op de presentatie die hij toen Jacob Caron heeft zien geven over 'Lief en lean: een stugge combinatie?'. Zie hieronder voor een kopie van zijn blog of klik hier voor de link naar zijn weblog, waar ook reacties te lezen zijn.

Lean is “Loving Care”?
by Mark Graban on January 25, 2010

As you read this, I’ll have just arrived in Stockholm, Sweden, where I have the honor of being the guest of UniLabs, a European medical diagnostics company, for the week. I’m not the most accomplished world traveler, but I’ve had the privilege of seeing hospitals in England and The Netherlands in addition to those in the U.S. and Canada. In Sweden, I’ll get to see some hospitals and speak about lean at a laboratory medicine conference on Thursday.

While the big picture “health systems” (including the payer system) are very different, one thing that always strikes me is that, at the level where patient care is actually provided (the “gemba”), things are very much the same regardless of the country you’re in. Nurses and other staff members struggle with the same types of waste and problems that are seen everywhere: silos, poor communication, lack of employee involvement, and batch thinking. But when I was in The Netherlands, there was one amazing positive difference… and I’m finally getting around to write about it.

Pictured below is Dr. Jacob Caron, an orthopedic surgeon at St. Elisabeth Hospital in Tilburg, The Netherlands. Jacob was giving a talk at a lean healthcare symposium organized by an amazing team at St. Elisabeth, including Marc Rouppe van der Voort author of two lean healthcare blogs, including an English blog (“Lean Thinking in Healthcare”) and one in Dutch. Dr. Caron, Marc, and Peter Kabel, a microbiologist, are three of the leading advocates for lean at St. Elisabeth.

I want you to take in that picture for a good minute. Really, just look at the picture for a while and think, if you will. I was so blown away by the way this wonderful thought was articulated at St. Elisabeth. They said that “loving care” was the best translation from Dutch or their sense of purpose about lean, although it wasn’t a perfect translation.

Here is Dr. Caron, a leading orthopod and the chairman of the medical staff, talking about lean and caring. Your reaction might be, “What? I thought lean was all about cold ruthless efficiency and standardizing work to turn people into robots.”

It’s so critically important to recognize that hospitals and the people there provide more than clinical care. The “value” that a nurse or a tech provides to a patient is more than just administering medications or taking vitals. Value is often taking a moment to talk and make a patient feel comfortable upon admission.

When you step back and look at why a nurse might be short with a patient, it might be that they are stressed out or they’re being run ragged because of bad systems, systemic overburden, and all of the waste in their system. The nurse might not have time to provide what the Dutch described as “loving care.” This is the furthest thing from cold, heartless clinical care.

Far from turning people into unthinking robots, lean should help and support the caregivers so they can truly “give care,” to provide clinical care in a caring way. There’s a similar principle behind programs like the UK’s “Releasing Time to Care” and the U.S. “Transforming Care at the Bedside” programs. With lean, instead of just jamming in new methods without thinking much, we have to start with a sense of purpose. If that sense of purpose says “providing loving care to the patients,” then we need to use lean to reach that purpose.

Anyway, from my time at St. Elisabeth and the couple of times I’ve met Jacob, Marc, and Peter, I’ve been very impressed. We need more people spreading a message like this even if the phrase “loving care” is a bit much for some people. Here’s is Marc’s summary of the Dutch symposium I participated in and he touches on “loving care” a bit there.

To Dr. Caron’s question: “Lean and loving”… is it a “mission impossible”?? What do you think? What are you seeing in practice?

Fotowedstrijd om lean denken dichterbij te brengen

Onderdeel van Lean denken is het activeren van alle grijze cellen in je team. Hiervoor heeft de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3) van het St. Elisabeth Ziekenhuis een mooie interventie bedacht: een fotowedstrijd om verbetermogelijkheden te visualiseren.

Ze hebben een digitale camera aangeschaft en makkelijk bereikbaar op de afdeling gelegd. Iedereen is uitgenodigd om een foto te maken zodra je iets ziet wat je irriteert. Enkele weken later waren 40 (!) foto's binnen. De prijs voor de beste foto was twee bioscoopkaartjes (bios = zien...van verspilling). De winnende foto is:

Angela Rutten, kwaliteitsfunctionaris van de afdeling, licht de foto toe. "Dit is een foto van een bak die bovenop de medicatiekar staat. Overgebleven medicatie van patiënten die naar huis zijn gegaan wordt uit de daarvoor bestemde bakjes gehaald en bovenop de medicatiekar in de bak op de foto gelegd. Deze bak is daar niet voor bedoeld en bovendien ligt er nu veel medicatie zo voor het grijpen. Ook wordt het van hieruit zelden opgeruimd, waardoor de bak zich alleen maar verder vult met medicatie.

We hebben inmiddels een tegenmaatregel genomen. Er is een beker gekomen waar medicatie in geplaatst wordt die niet meer aan een patiënt gegeven hoeft te worden. De nachtdienst leegt tijdens het bijvullen en uitzetten van de medicatie dit bekertje en ruimt de betreffende medicatie op.

Gevolg is dat er geen (grote hoeveelheden) losslingerende medicijnen meer voor het grijpen liggen en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor het opruimen. Prettig is ook dat de verpleegkundigen van de dienst overdag en 's avonds, zich niet meer hoeven te ergeren aan een laatje met medicatie welke opgeruimd moet worden, maar daar nu tijd voor hebben om het op de juiste en veilige manier te doen."

De afdeling werkt met het Verbeterbord (klik hier voor meer informatie). Sinds de wedstrijd plakken ze één voor één de foto's op het Verbeterbord en nemen ze tegenmaatregelen om de achterliggende oorzaken aan te pakken. In de koffiekamer staat een digitale fotolijst waarop de andere foto's voorbij komen, in afwachting tot ze ook aangepakt gaan worden.

Een bijzonder leuke manier om iedereen te betrekken. Slim ook is dat je direct concrete zaken krijgt die vaak binnen de invloedssfeer van het team liggen om snel maatregelen op te nemen. Zo merkt het team ook snel resultaten op onderwerpen die ze zelf belangrijk vinden en wordt het leuk om te verbeteren.