Goed voornemen

Lol met lean

Op de foto een 'lean kerstgroet' van de Acute Opname Afdeling (AOA) uit het Kennemer Gasthuis. Kenners herkennen de '5S werkplekinrichting' toepassing rondom de boom ;-)

Vooraankondiging Symposium Lean denken en doen in de zorg

25 maart is het weer zover: het vierde landelijke symposium 'Lean denken en doen in de zorg'! Een gelegenheid om meer te leren over de lean principes, om te luisteren naar ervaringen met de toepassing in de zorgpraktijk en om van gedachten te wisselen over de toepassing ervan met anderen die tegen dezelfde praktijkvragen aanlopen.

Het eerste symposium in 2008 ging nog over de vraag 'zou lean denken iets voor de zorg kunnen zijn?'. Het tweede symposium ging over hoe de principes toegepast kunnen worden in  de zorg. Het laatste symposium deelde de ervaringen met de toepassingen van de principes aan de hand van acht praktijkverhalen, opgetekend in het boek 'Lean denken en doen in de zorg'. Klik hier voor mijn blog erover met links naar alle presentaties. De foto's op deze blog zijn van voorgaande symposia.

Impressie: workshop SEH flow op congres patiëntenlogistiek

Vorige week vond het 14e jaarcongres Patiëntenlogistiek plaats. Harm van de Pas, SEH arts en medisch manager van de SEH in het St. Elisabeth Ziekenhuis, verzorgde daar een workshop over 'Flow (continu) verbeteren op de SEH', waar ik een impressie van wil geven.

Stan Janssen en ik hebben daar overigens ook een sessie verzorgd, waarover ik in een volgende blog meer zal schrijven. En klik eventueel hier voor een verslag van diverse andere onderdelen van de dag door een andere deelnemer.

Harm begon met een introductie van lean denken in relatie tot de flow op de SEH. Hij gaf daarbij mooi inzicht wat voor voorspelbare patronen wachttijden hebben op een SEH en wat de oorzaken daarvan zijn. Klik hier voor de sheets van zijn verhaal, inclusief een 'value stream map' van de flow op de SEH met metingen van alle contactmomenten en wachtmomenten.

Impressie Verpleegkundig Symposium Lief en Lenig

Afgelopen dinsdag vond het geslaagde Verpleegkundig Symposium Lief en Lenig plaats, georganiseerd door de zorgeenheid Orthopedie van het Elisabeth. Ruim 100 verpleegkundigen deelden een gevarieerde dag met elkaar. Klik hier voor het programma en zie hieronder voor het speelse promotiefilmpje voor het symposium.


Op het podium interviewde dagvoorzitter Gerard Korthout twee patiënten over hun ervaringen, wat een mooie inkijk in hun beleving gaf. Zo gaf een patiënt aan dat hij elke keer als hij voor het eerst naar een ziekenhuis gaat hij een halve dag kwijt is om uit te zoeken of zijn hulphond welkom is, met als resultaat dat niemand het weet en hij zijn hond maar gewoon mee moet nemen. Lijkt toch best een basaal vraagstuk om als ziekenhuis beleid op te hebben. Beide patiënten gaven aan dat onduidelijkheid en onzekerheid belangrijke verbeterpunten zijn voor ziekenhuizen. Complimenten gaven ze vooral voor de betrokkenheid en inzet van artsen en verpleegkundigen.

Orthopedie gebruikt de term 'lenig' voor de toepassing van lean. Een mooie insteek. Lenig denken (reflecteren, verbeteringen zoeken) en lenig werken (flexibele processen zodat we patiënten kunnen bieden wat ze nodig hebben op het moment dat ze het nodig hebben).

Impressie van een dag lean in het Elisabeth

Onlangs hebben we het genoegen gehad dat Joyce Gielen, werkzaam in het St. Jans Gasthuis in Weert, een dag met diverse lean activiteiten heeft meegelopen. Ze heeft de volgende impressie van die dag geschreven (waar ik best een beetje trots op ben):

Impressie van een dag lean in het St. Elisabeth Ziekenhuis

Door Joyce Gielen

Voor mijn afstudeerscriptie doe ik een onderzoek op de afdeling cardiologie van het St. Jans Gasthuis in Weert. Het doel is om door middel van het Lean gedachtegoed de processen te verbeteren en zo meer tijd vrij te maken voor directe patiëntenzorg. Na het lezen van de belangrijkste literatuur over Lean Thinking en de toepassingen in de gezondheidszorg dacht ik wel een idee te hebben wat de grondbeginselen van Lean zijn.

Toch wilde ik graag met mijn eigen ogen zien hoe deze toepassingen in de gezondheidszorg eruit zien. Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft mij deze mogelijkheid gegeven en ik kan zeggen dat als je dan daadwerkelijk in een omgeving staat waar met Lean gewerkt wordt, je je toch wel bewust wordt van een aantal zaken.

Wat kan een ziekenhuis leren van een kartonfabriek?

Wat kan een ziekenhuis leren van een kartonfabriek? Veel, zo is de afgelopen weken gebleken. Vanuit de bril van de lean principes blijken zorgverleners verassend makkelijk in staat voorbeelden te vertalen naar hun eigen zorgomgeving (maar niet alles overigens). De eerste toepassingen staan al klaar!

Dit jaar zijn we in het Elisabeth begonnen met een 'Verbeterversnelling Acute Klinische Flow'. Ambitie is om met de lean principes de vertragingen voor patiënten die via de SEH op een klinisch bed terechtkomen te reduceren en tegelijkertijd op de SEH en de verpleegafdelingen een verbeterstructuur met dag en weekritme te introduceren (hierover in een latere blog meer). Onderdeel van deze aanpak is om vanuit leerdoelen naar andere sectoren te gaan ('Kaikaku' in goed Japans). Een leerdoel is:

Hoe kunnen we 'prestatie visualisatie' gebruiken om verbeteren onderdeel van het dagelijks werk maken?

Voor dit leerdoel zijn we naar SCA Packaging in Tilburg gegaan. In drie groepen zijn verpleegkundigen, artsen, teamleiders, hoofden, managers, raad van bestuur en lean coaches de wereld van golfkarton en 'octabins' ingestapt. Op de foto staat een van de groepen er helemaal klaar voor om de werkvloer op te gaan.

Om 6:30u zaten we al aan de koffie en om 7:00u maakten we hun dagelijkse dagstart mee, bij de prestatieborden die elk team heeft, zowel op de werkvloer als bij de verkoopafdeling, de planning etc. Zie foto voor zo'n prestatiebord ('performancebord') op de werkvloer.

Anders kijken

Kan ik je helpen?

Een tijd geleden was ik op vakantie in Myanmar (ook bekend als Birma, buurland van Thailand). Myanmar is een van de meest gesloten landen ter wereld, waar de westerse invloeden nog nauwelijks aanwezig zijn. Toen ik op de eerste dag in de hoofdstad Yangon rondliep werd ik regelmatig aangesproken. Als ik dan ergens zoekend aan het rondkijken was kwam een Myanmarese man en die vroeg in gebrekkig engels 'Can I help you?'. En daar bedankte ik meteen voor, 'no thank you'. Die wil vast geld van me. Als het niet beroven is, dan is het wel iets voor me doen en er meteen teveel geld voor willen of zo. Ik wil geen problemen. Na een paar dagen begon ik te twijfelen en liet ik het toch toe. Een man vroeg me te helpen en ik zei dat ik op zoek was naar een pagode. 'No problem, please follow me'. Hij nam ons mee, een paar blokken verder. Bij de pagode aangekomen bood hij aan om mee naar binnen te gaan en wat meer te vertellen. Na een kwartier had hij alles verteld wat hij wist en wenste hij ons een goede dag. Ik voelde me ongemakkelijk en dacht dat ik nu wel zou moeten betalen. Hij merkte dat en liet resoluut merken dat hij dit graag deed en wenste ons een mooi verblijf in zijn land. Ik schaamde me diep.

Hoe komt het dat we niet gewend zijn om door elkaar geholpen te worden?

Op welke wijze help ik anderen?

Een Principe van de Toyota Way is 'Respecteer je ketenpartners door ze uit te dagen en te helpen'. Onlangs hoorde ik een anecdote hoe Toyota dat in de praktijk brengt.

Gedragsverandering: waarom mensen vaak niet doen wat ze willen

Het toepassen van de lean principes gaat vaak gepaard met gedragsverandering. Stel bijvoorbeeld dat je je voorneemt om voortaan elke keer je handen te wassen volgens protocol; je spreekuur op tijd te beginnen; bij elke patiënt de tijd nemen om goed te begrijpen wat de achterliggende zorgvraag is en of die verandert tijdens het zorgproces.  Iedereen die bij dergelijke veranderingsprocessen betrokken is weet hoe moeilijk het kan zijn om de benodigde gedragsverandering consequent voor elkaar te krijgen. Bij jezelf en al helemaal bij anderen.

Wat opvalt is dat vaak de intentie tot gedragsverandering veel makkelijker te verkrijgen is dan de daadwerkelijke gedragsverandering. Mensen willen vaak wel, maar doen het vervolgens niet of vallen weer terug in oud gedrag. Dit lijkt onbetrouwbaar gedrag, of te verklaren uit de waan van de dag, of vergeetachtigheid, maar wellicht speelt er meer.

Onlangs verscheen een essay over dit fenomeen van psycholoog Roos Vonk: 'Een betere wereld vraagt om gedragsverandering'. Klik hier voor het volledige artikel (aanrader). Ze begint met een experiment:

Impressie Symposium netwerk lean in de zorg

Op 30 september vond het eerste symposium voor het netwerk van lean in de zorg plaats, gericht op programmanagers en trekkers van lean ontwikkelingen in zorginstellingen. De opkomst was fantastisch met 140 deelnemers  uit  27 zorginstellingen (22 ziekenhuizen en 5 care instellingen) en de uitwisseling bruiste van de energie. Zie eerdere blog met het programma e.d. en recente blog die een eerste impressie gaf a.d.h.v. de workshop 'Hoe breng ik mensen in beweging?'.

Bekijk hieronder het filmpje met een impressie van de gehele dag.
">

Hieronder staat een overzicht van de plenaire presentaties van de ochtend. Klik op een link om de presentatie te openen.

Brabants Dagblad: Ziekenhuis opereert zoals Toyota produceert

In het Brabants Dagblad van 15 oktober staat in de bijlage 'de Ondernemer' een artikel over hoe we in het Elisabeth de principes van Toyota toepassen. Hieronder volgt het complete artikel en een 'actiefoto' uit het artikel bij het verbeterbord van de verpleegafdeling van Neurochirurgie, of klik hier voor een scan van het originele artikel. Leuk om te lezen hoe een journalist, die vanuit de patiënt c.q. krantlezer denkt, verwoordt hoe we bezig zijn.

Ziekenhuis opereert zoals Toyota produceert 

De autofabriek Toyota is het grote voorbeeld van het Tilburgse St. Elisabeth Ziekenhuis. De wachttijden duikelen omlaag en een buisje bloed is geen drie dagen, maar nog maar drie uur onderweg. 

Ziekenhuizen staan -in ieder geval bij de buitenwacht- nu niet echt bekend om hun bedrijfsmatige aanpak. Efficiency, kostenbeheersing of een uitgekiend productieproces lijken voorbehouden aan andere sectoren. Het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg logenstraft dit vooroordeel.

Grmpf

Hoe breng ik mensen in beweging?

Gisteren vond de Invitational 'Netwerk lean in de zorg' plaats. Met 140 deelnemers uit 22 ziekenhuis en 5 care organisaties (m.n. VV&T) was de opkomst overweldigend! Lean is een krachtige beweging in de zorg aan het worden. Binnenkort plaats ik de presentaties en meer informatie over de dag.

Wat ik er nu uitlicht was een vraag die mij bij is blijven hangen als leidende vraag om de lean principes echt werkend te kunnen krijgen:

Hoe breng ik mensen in beweging?

Ik nodig je uit deze vraag voor jezelf te beantwoorden door steekwoorden op een papier te zetten (een 'mindmap' werkt bij mij voor zoiets goed) en hieronder bij reacties je antwoorden te delen.

Tijdens een van de workshops hebben de deelnemers in groepjes over deze vraag gediscussieerd (zie foto) en hij bleek veel energie los te maken.

Een eerste antwoord op de vraag: door mensen een relevante vraag te stellen en met elkaar daarover in gesprek te brengen creëer je alvast een hoop energie. De antwoorden die vervolgens uit de groep kwamen zijn te groeperen onder:

Artikel: Wie zorgt er straks voor je ouders?

Vorige week verscheen het artikel 'Wie zorgt er straks voor je ouders?' in 'Medical Facts, met een boodschap in relatie tot lean. De auteurs omschrijven zichzelf als:

• Frits van Merode; betrokken bij onderwijs en research op het gebied van optimalisatie van zorgprocessen verbonden aan het Maastricht UMC+.
• Roelof Konterman; lean-ervaringsdeskundige bij de enige Lean zorgverzekeraar in Nederland en directievoorzitter van Achmea Zorg.

Klik hier voor het volledige artikel of lees verder aan de hand van een aantal quotes:

Meer vraag naar zorg en minder mensen om deze zorg te leveren. Een scenario dat beelden over wachtlijsten en premiestijgingen oproept. In 2030 zullen er ongeveer 140.000 mensen meer in de thuiszorg en in de verpleeg- en verzorgingshuizen ouderenzorg moeten werken om voor onze ouders te kunnen zorgen. Het Sociaal Cultureel Planbureau vraagt zich af of er voldoende aanbod van personeel zal zijn, zeker omdat de beroepsbevolking door de vergrijzing krimpt in hetzelfde tijdsgewricht. De vraag “Wie zorgt er straks voor jouw ouders?” lijkt gerechtvaardigd.

Wij vinden dat de processen in zorginstellingen zodanig ontworpen moeten worden dat de zorg niets meer kost dan betaald kan worden. En dat kan. Met de Lean-methodiek. [...]

Waarde

Een van de mooiste vragen om te stellen aan een groep zorgverleners is hoe zij tegen de waarde van hun zorg aankijken. Vragen die ik daarbij gebruik zijn bijvoorbeeld:

Als jullie specialisme vandaag zou beslissen te stoppen met zorg verlenen, welke waarde valt dan weg?

Vervolgens concreter:

1. Welke zorgvraag stellen patienten?

2. Wat vinden patienten van belang tijdens het beantwoorden van hun zorgvraag?

De antwoorden op deze vragen zijn richtinggevend voor de verbeteringen aan hun zorgproces die ze gaan testen. Een belangrijk neveneffect is dat ze zich direct op hun intrinsieke motivatie aangesproken voelen waarom ze zorg verlenen.

Enkele voorbeelden van antwoorden die ik afgelopen week heb gekregen wat patienten van belang vinden. Meestal zijn de eerste antwoorden medisch of verpleegkundig gerelateerd:

Aankomende symposia en congressen

Omdat er de komende periode diverse congressen en symposia over lean zijn of waar lean een onderdeel op is heb ik hieronder een overzicht geplaatst. Je kan merken dat lean denken nog steeds hard blijft groeien in de belangstelling en toepassing. Er zit een bias in het overzicht omdat het grotendeels evenementen zijn die ik ken omdat er zelf een bijdrage aan lever. Als je andere evenementen weet over lean in de zorg in 2010 nodig ik je graag uit bij 'reacties' deze te beschrijven.

• Nationaal Jaarcongres Gezondheidszorg, 24 september
• Ik houd een plenaire presentatie over 'Innovatie in de zorg', met veel aandacht voor lean. Perspectief is vanuit bestuurders.
• Klik hier voor het programma
• Invitational Netwerk lean in de zorg, 30 september
• Zie vorige blog. Voor een door zorginstellingen, i.s.m. Achmea. Bijzonder.
• CSC (sterilisatie) jaarcongres, 27 november 
• Plenaire presentatie van mij over 'Lean denken en doen in de zorg'
• Jaarlijks 600+ deelnemers uit vrijwel alle ziekenhuizen. Zal in 2011 'sterilisatie Nederland' massaal met lean aan de slag gaan?
• Klik hier voor het programma
• Verpleegkundig Symposium Lean en Lief, 30 november
• Georganiseerd door super enthousiaste verpleegkundigen van Orthopedie uit het Elisabeth Ziekenhuis. Verpleegkundigen: komt in veelvoud!
• Klik hier voor het programma en hier voor een enthousiasmerend filmpje
• Graag verspreiden onder verpleegkundigen in je ziekenhuis
• Jaarcongres Patientenlogistiek, 2 december

Netwerk lean in de zorg

Het 'Netwerk lean in de zorg' is in wording! In samenwerking met Achmea zijn we een netwerk voor en door zorginstellingen aan het vormen. 30 september vindt hiervoor een invitational plaats. Het symposium is gericht op zorgorganisaties die actief met Lean aan de slag zijn of daar serieus over na denken. De uitgenodigde zorgorganisaties worden gestimuleerd om naast hun Lean initiatiefnemer/programmamanager ook betrokken medisch specialisten en interne Lean “experts” mee te nemen. Mocht je tot de doelgroep behoren, maar geen uitnodiging hebben ontvangen kun je dat hieronder bij 'reacties' aangeven.

Meer informatie over het symposium:

Artikel: toegangstijden tot de poli (!)

Onlangs is mijn eerste wetenschappelijke publicatie geplaatst! Samen met mijn twee promotoren Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) hebben we het artikel 'Making sense of delays in outpatient specialty care: a system perspective' weten te plaatsen in Health Policy. In goed Nederlands: 'Wat verklaart vertragingen in de toegang tot poliklinieken: een systeemperspectief'. Klik hier voor het volledige artikel.

De link met lean denken zit in het verbeteren van de flow van patienten op poliklinieken. Meer specifiek: het verschuiven van push (patienten moeten zich schikken in ons aanbod van spreekuren) naar pull (reageren op de actuele vraag van patienten). Dat is ook het onderwerp van mijn gehele promotieonderzoek: het 'reactief vermogen' van ziekenhuizen.

Met het concept 'Werken zonder wachtlijst (WZW)' hebben Stan Janssen en ik in onze vorig werk op het CBO (kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg) aardig veel poliklinieken weten te bereiken in meer dan de helft van de Nederlandse ziekenhuizen. Voor dit atikel is voor de eerste achttien poliklinieken onderzocht wat ze exact hebben gedaan en hoeveel de toegangstijd verkort is.

Dat is behoorlijk spectaculair: vier poli's hebben bereikt dat ze als gemiddelde voor alle specialisten zowel nieuwe als controle afspraken binnen een week kunnen aanbieden! De groep als geheel heeft meer dan 50% uit de gemiddelde toegang gehaald. Verder hebben we op de  gereflecteerd vanuit een systeemperspectief. De samenvatting van het artikel is:

Verlangen

Onlangs kwam ik de volgende prachtige uitspraak tegen:

“If you want to build a ship, don’t drum up the men to gather wood, divide the work and give orders. Instead, teach them to yearn for the vast and endless sea.”

      Antoine de Saint-Exupery

Een levensgroot risico als je lean (of welk diepgaand veranderproces dan ook) aangaat: je tijd vullen met projectplannen schrijven, tenders uitschrijven, teams formeren, presentaties voorbereiden,  trainen, metingen uitvoeren, etc. etc. En ondertussen de kern uit het oog verliezen.

Hoe ver ga je komen als de zorgverleners, de professionals niet verlangen naar hetgeen je met de lean principes kan bereiken?

Wat is 'the vast endless sea' voor jouw ziekenhuis of zorginstelling? Hoe verhoudt zich dat tot de toepassing van de lean principes?

Is het verlangen bij de professionals toegenomen sinds je met lean begonnen bent? Hoe uit zich dat?

Welke acties neem je deze week die eraan bijdragen om dat verlangen te vergroten?

Boek: Toyota Kata (3): De coaching kata

In het uitstekende boek 'Toyota Kata' worden twee kata's (krachtige routines in het dagelijks werk) beschreven:

1. Hoe Toyota continu verbetert
2. Hoe Toyota mensen leert continu te verbeteren

In twee eerdere blogs heb ik de introductie van het boek en de eerste kata over continu verbeteren beschreven. Deze blog gaat over het laatste deel: hoe Toyota ervoor zorgt dat iedereen in staat is om continu te verbeteren. En daarmee vallen opeens een paar puzzelstukjes in elkaar.

Bij Toyota heeft elke medewerker een persoonlijke mentor. De mentor helpt om te leren hoe processen verbeterd kunnen worden. Een mentor is iemand die al minstens zes jaar zelf de methodes om te verbeteren toepast en in staat is om anderen erop te coachen. Het is niet per se een leidinggevende, maar vaak wel. Sterker nog, bij Toyota wordt als de kerntaak van elke leidinggevende beschouwd:

"het vergroten van het probleemoplossend vermogen van mensen"

Ik heb dat even op me laten inwerken. Wat betekent het als een organisatie het als kerntaak van het management beschouwt om mensen in staat te stellen steeds beter problemen aan te pakken en processen te verbeteren?

Pijn

Artikel: HRM belangrijkste factor succes lean

Op de EUREMA conferentie enige tijd geleden in Groningen werd een voorlopige uitkomst gepresenteerd van een onderzoek naar 'Effects on performance of lean bundles' door Giorgia Dal Pont, Andrea Furlan en Andres Vinelli. In een nieuwsbrief van het Lean Operations Research Center (LO-RC) stond een samenvatting ervan. In het onderzoek zijn 250 bedrijven onderzocht op de effecten van lean methodes op de operationele prestaties van de bedrijven.

Ze hebben de lean methodes ingedeeld in drie bundels:

1. HRM bundel (teams, leiderschap etc.)
2. TQM bundel (zero defects, Total Production Maintenance (TPM) etc.)
3. JIT bundel (pull systemen, reductie omsteltijden (SMED) etc.)

Een eerste bevinding is dat de HRM bundel alleen positieve effecten heeft in combinatie met de JIT en/of TQM bundels. Een tweede bevinding is dat de JIT en TQM bundels elkaar versterken. 

Dan volgt een opvallende bevinding: 

"Our research fully confirms the central role of HRM as a prerequisite for lean implementation. HRM bundle represents the appropriate ground over which other lean practices can be effectively build. From a managerial point of view, the lesson is crystal clear: HRM practices should be introduced first within a lean production journey.

Niet lean, wel handig

Onlangs interviewde ik een zorgverlener over hoe haar team met verbeteren bezig is. Ze vertelde dat ze geconcludeerd hadden dat er onnodig veel voorraad was en dat ze de voorraad die op twee plekken stond hadden samengevoegd. Dit bleek echter niet goed te werken, er was meer gedoe ontstaan doordat ze vanaf de andere plekken meer moesten lopen. Daarom hebben ze besloten de verandering terug te draaien en weer op twee plekken met voorraad te werken. Dit vatte ze samen als:

"Dat is niet lean, maar wel handig"

Die moest ik even op me laten inwerken. Niet lean, wel handig. In een eerdere blog citeerde ik Nakane van Mitsubishi die stelt:

"KAIZEN betekent 'prettiger maken en profiteren'. Productiviteitsverbetering komt niet van harder werken of meer zweten, maar van het werk prettiger ('more enjoyable') en daardoor efficiënter maken."

Wat handig is, zou dus juist wel lean moeten zijn. Het lijkt erop dat ze dubbele voorraad per definitie als niet-lean beschouwd. Het laat zien hoe het reduceren van verspilling vaak met dilemma's gepaard gaat. Het is dan ook niet zo dat je zonder voorraad moet werken, maar hoe minder hoe beter. Nakane maakt echter duidelijk dat prettig werken belangrijker is dan minder voorraad. Ik hoop in een volgend interview met haar iets te kunnen citeren als:

'dat is lean, want het werkt handig'

De Tiesto methode

Las onlangs een stuk van Ben Tiggelaar waarin hij over de 'Tiesto methode' spreekt. Hij stelt dat hoe langer je nadenkt over een plan, des te lastiger is het te accepteren wanneer je plan domweg niet deugt in de praktijk. Krampachtig houd je vast aan de keuzes waarvan de rest al lang heeft gezien dat ze niet werken. Vervolgens legt hij de link naar de wereldbefaamde DJ Tiesto die voor publiek van soms tot tienduizenden speelt. Je zou denken dat hij inmiddels wel weet hoe hij z'n publiek moet bespelen en een vaste opbouw heeft met misschien wat variaties. Hij citeert echter uit een interview met DJ Tiesto:

"Ik begin de avond met een stuk of wat verschillende soorten nummers. Ik test de verschillende stijlen, om te zien waar het publiek die avond voor gaat. En de stijlen die het best aanslaan, daar ga ik op door."

Telkens experimenteren dus. Mooi om een van de kernaspecten van de lean principes terug te vinden bij een DJ. Leren door kleinschalig te experimenteren en direct bijstellen op basis van wat je waarneemt (plan - do - study - act). Waar ik in een eerder blogbericht met Stan Janssen op reflecteer als 'De kunst van het klein maken'.

Zou het wel eens willen meemaken om te zien hoe dat bij hem werkt.

Patient navigator

Op het Lean Healthcare Summit in Orlando presenteerde Hotel Dieu-Grace Hospital een bijzonder mooi voorbeeld van de kracht van visualisatie, ditmaal ook voor de patiënt. Zij stelden de vraag: weet je patiënt wat hem of haar vandaag te wachten staat? De aanwezigen waren het er snel over eens dat patiënten het meestal niet precies weten en regelmatig eigenlijk helemaal niet goed.

Zij hebben hier iets aan gedaan door bij het bed van de patiënten een 'patient navigator'  hangen, zie hieronder.

Blog bestaat 1 jaar!

De blog bestaat 1 jaar! In juni 2009 publiceerde ik mijn eerste bericht 'terugblik sysmposium lean denken in de zorg'. Enkele feiten op een rij:

• Dat ik er mee begonnen ben is te danken aan de combinatie van Mark Graban en Peter Kabel.
• In 12 maanden tijd zijn er 45 berichten geplaatst.
• Sinds januari streef ik ernaar wekelijks een bericht te plaatsen (wat alleen een enkele keer niet gelukt is). In lean termen is dat 'Hijunka' oftewel een gelijkmatig werkritme ;-)
• In die 12 maanden is de site 9.535 keer bezocht door 5.229 unieke bezoekers en zijn 20.178 pagina's bekeken (met dank aan Google Analytics).
• Maandelijks wordt de blog sinds januari ruim 1.000 keer gelezen. De laatste maand iets meer dan 1.100.
• De meest gelezen blog is 'Terugblik minisymposium lean denken en doen in de zorg'  met 2.156 bezoeken.

Symposium: Lean Healthcare Transformation Summit Orlando

Op 9 en 10 juni vond in Orlando het Lean Healthcare Transformation Summit plaats. Door een gezamelijk intiatief met de programmamanager lean van Achmea  en hun steun hebben we er met het Kennemer Gasthuis, het Waterland Ziekenhuis, het Diaconessenhuis Meppel, iCare (VVenT) en Achmea aan kunnen deelnemen. Ik was benieuwd of het meer van het zelfde zou blijken of dat we nieuwe ideeen zouden opdoen. Ik kan stellen dat het een enerverende en inspirerende summit is geweest met mooie voorbeelden en confronterende workshops. Bovendien bleek al snel de uitwisseling tussen de deelnemende Nederlandse instellingen waardevol en ontstond er een netwerk, wat op zichzelf al waardevol voelt.

Plenair waren verhalen van vijf ziekenhuizen en het viel op hoe doorleeft het gedachtegoed inmiddels geworden is. Dit waren geen eerste ervaringen meer, maar vergevorderde ziekenhuizen met sterke voorbeelden en resultaten. En toch aan de andere kant, je hoort ook geen een voorbeeld die je daadwerkelijk doet denken dat het een vergelijkbaar niveau is als Toyota. De sector lijkt een flinke stap verder in het ontwikkelen van een systematische verbetermethodiek, maar nog steeds in de beginfase ervan.

Opvallend was de kracht van visualisatie. Alle, werkelijk alle presentaties en workshops hadden foto's en films van visualisatie van de processen en visualisatieborden van prestaties van teams, wat de ruggegraat vormt van het verbeterproces.

Geen probleem te klein

Een uitspraak die aan Toyota toegeschreven wordt is:

"no problem is too small for a response"

Eerst dacht ik dat het zo iets betekende als dat alle kleine beetjes optellen tot veel en dus ook de moeite waard zijn. De volgende anekdote heeft me doen beseffen dat er meer achter zit.

In een fabriek van Toyota werd per dag ongeveer 1.000 keer aan het 'andon' koord getrokken omdat een medewerker constateert dat iets niet verloopt zoals het hoort. Dat genereert een signaal waarop de teamleider komt, het probleem constateert en actie onderneemt om het (structureel) te verbeteren, indien nodig direct samen met een ander team. Op een dag constateerde de manager van de fabriek echter dat er 700 keer aan het koord getrokken was. Hij riep de leidinggevenden bij elkaar en vroeg waarom er slechts (!) 700 keer een verbeteractie in gang is gezet. De formatie is erop berekend om 1.000 verbeteringen per dag te kunnen doorvoeren en als dat niet gebeurt betekent het dat de kwaliteit achteruit zal gaan slippen. Hij benoemt twee mogelijke verklaringen:

Boek: Toyota Kata (2): 'current and target condition'

In vervolg op de vorige blog over het boek Toyota Kata een reflectie op wat me het meest opviel in het volgende deel van het boek: 'Improvement Kata: how Toyota continuously improves'.

Dit deel gaat in op de vraag: waar moeten we aan gaan werken? Toyota heeft hiervoor een routine ('kata') die als volgt werkt:

1. uitgaande van de visie, richting of doel
2. met diep begrip van de huidige situatie, de 'current condition'
3. wordt de volgende situatie, de 'target condition', bepaald. Een concrete, maar moeilijk bereikbare toestand van het proces
4. zodra we stapje voor stapje richting die 'target condition' werken komen we obstakels tegen. Dat is waar we aan moeten gaan werken, en waar we kunnen leren.

Is dit anders dan wat we gewend zijn? Ik denk het wel. Het belangrijkste verschil is dat er zowel verder weg als dichterbij gedacht wordt.

Tenminste één groot probleem

Laatst kwam ik een inspirerende uitspraak tegen van Jamie Flinchbaugh:

"Iedereen zou aan tenminste één groot probleem moeten werken waarvan je geen flauw idee hebt hoe je die kan oplossen"

Waarom treft deze uitspraak mij? Ik denk omdat ik het goed kan verbinden aan een aantal uitgangspunten die mij aanspreken:

• Probeer je talenten maximaal te ontwikkelen en in te zetten voor iets waar je in gelooft
• Iedereen kan bijdragen aan verbeteren
• Iedereen is creatief (het verschilt alleen hoe creativiteit zich kan uiten)
• Om vooruit te komen moet je regelmatig uit je 'comfort zone' getrokken worden

Het grootste probleem waar ik momenteel aan werk is:

Artikel: De menselijke maat bij procesverbetering

Zoals ik in een eerder blog beschreef werkt het Elisabeth aan twee centrale thema's: 'lean' en 'lief', of zoals we het steeds vaker noemen: 'lief en lenig' (zie ook interview 'lief en lenig' met Jacob Caron, orthopeed en voorzitter medische staf).

Onlangs hebben Rita Arts, zorggroepmanager en een van de trekkers van het thema 'menslievende zorg', en ik een artikel geschreven over 'Lief en lenig: de menselijke maat bij het verbeteren van processen'. We zijn er eigenlijk best een beetje trots op zijn omdat het een nieuw terrein verkent die krachtig voelt. Het is verschenen in een boek 'De menselijke maat' ter ere van de 'Bouwaward' van het NVTG. Hieronder volgen een aantal passages, klik hier voor het gehele artikel.

De grote inzet op het verbeteren van zorgprocessen en de opleving van de aandacht voor de menselijke maat in de zorg lijken wellicht op zichzelf staande thema’s. Wij denken echter dat ze uit dezelfde maatschappelijke ontwikkeling voortkomen. Bovendien denken we dat er veel voor te zeggen is om de krachten te bundelen door menslievende zorg als kernwaarde te hanteren bij het verbeteren van zorgprocessen. [...]

Motiveren door beloning?

Hoe kun je mensen motiveren betere resultaten te bereiken?

Een gebruikelijke manier in het bedrijfsleven is financiële bonussen te verbinden aan resultaten. Werkt dat? Hieronder staat een presentatie van Dan Pink hierover. Hij maakt een interessant punt waarbij hij verwijst naar wetenschappelijk onderzoek: bonussen werken (meestal) averechts. Het mooiste voorbeeld wat hij geeft is de 'candle problem'.

Experiment: 'pull' zorg verlenen op een verpleegafdeling

Een van de belangrijkste procesinnovaties die we kunnen leren van Toyota is hun ontwikkeling van 'pull' systemen. De kern van 'pull' in een ziekenhuis is dat je in staat bent direct te reageren op de vraag zoals die zich aandient (= 'reactief vermogen'). De vraag trekt dan het aanbod = 'pull', in plaats van dat de vraag van een patient zich moet schikken in de wijze waarop wij het aanbod georganiseerd hebben (= 'push'). Klik hier voor een uitgebreide beschrijving van 'pull' in de zorg.

De verpleegafdeling Orthopedie in het Elisabeth (D2) werkt al langere tijd aan de toepassing van de lean principes (klik hier voor een eerdere blog erover) en heeft het 'pull' principe vertaalt in een uitdagende vraag: hoe kun je de zorg voor patienten verlenen in het ritme van een patient? Onlangs hebben ze een bijzonder experiment uitgevoerd om hier achter te komen.

Ireen van der Voort, Verpleegkundig Zorgcoordinator Orthopedie licht het experiment en de geleerde lesssen toe in een column in het blad van de 'Vereniging voor Orthopedisch Verpleegkundigen':

Hoe legt een Japanner lean uit?

Marcel Visser, een van onze twee leden van de Raad van Bestuur, heeft in het begin van zijn loopbaan in de automobielindustrie gewerkt. In 1992 heeft een lezing bijgewoond van de heer Nakane van Mitsubishi over lean aan Europese fabrikanten en onlangs heeft hij die toespraak gevonden in zijn archieven. Lean is een term die Westerlingen hebben bedacht om de werkwijze van Toyota te omschrijven. Hoe zou een Japanner lean uitleggen?

De termen die hij in zijn lezing gebruikt zijn bekend en de hoofdlijn van zijn uitleg ook. Toch legt hij een aantal accenten wezenlijk anders dan ik gewend ben, vooral ook door zijn nadruk op KAIZEN.

Verpleegkundigen: wat betekent lean voor jou?

Ter voorbereiding op een training heeft een verpleegafdeling van Heelkunde (B2) van het Elisabeth alle verpleegkundigen per e-mail de volgende vraag gesteld:

Wat betekent lean voor jou?

Dit biedt een mooie gelegenheid om te bekijken hoe lean denken bij verpleegkundigen leeft. Om hun antwoorden te interpreteren is het goed om te weten dat ze een jaar eerder een introductie op lean denken hebben gehad en dat ze met name met '5S werkplekinrichting' enthousiast aan de slag zijn gegaan. Ook hebben ze de lean principes indrukwekkend toegepast in het ontwikkelen van zorgpaden, maar dat is niet expliciet zo uitgelegd aan de verpleegkundigen (en zie je ook niet terugkomen in hun antwoorden).

Hun antwoorden:

Twee redenen voor ontslag

Tot voor kort dacht ik dat Toyota alle medewerkers garandeert nooit mensen te ontslaan. Inmiddels heb ik geleerd dat Toyota inderdaad zwart op wit die garantie biedt, maar onder de volgende twee voorwaarden:

1. Je bent op tijd aanwezig
2. Je verbergt nooit een fout

Te laat komen is een doodzonde omdat het hele productieproces op elkaar afgestemd is. Als je te laat komt stel je dus je eigen belang voor het gezamenlijke belang en dat is voor Toyota onacceptabel. Op tijd aanwezig zijn is daarmee een aspect van respect tonen, een van de twee wereldwijde kernwaarden van Toyota. 

Fouten verbergen ondermijnt het continu, gestaag verbeteren. Een van de andere twee kernwaarden van Toyota. Continu verbeteren gebeurt bij de gratie van het direct signaleren van problemen. Als mensen fouten verbergen is het moeilijker om problemen snel aan te kunnen pakken en om te leren. Toyota beloont daarom niet foutloos produceren, maar het leren van fouten. Je wordt nooit gestraft om een fout, alleen voor het verbergen ervan.

Hoe doen we dit in de zorg?

Boek: Toyota Kata

Ben begonnen in het boek Toyota Kata van Mike Rother en heb de eerste drie hoofdstukken gelezen.

Hij stelt dat de hele wereld bij Toyota alleen heeft gekeken naar de zichtbare dingen: de werkwijzen, methoden en principes. Hij stelt dat je daar niet naar moet kijken, maar dat de echte verklaring wat Toyota bijzonder maakt onzichtbaar is. Dat benoemt hij dat als de wijze van denken en de routines die bij Toyota normaal zijn. De Kata's. Dat is een Japanse term die normaal in de vechtsport gebruikt wordt voor patronen die steeds tot in perfectie herhaald worden. Het boek beschrijft twee Kata's:
- Improvement Kata
- Coaching Kata

Als je over zijn hoogmoed heen stapt biedt hij een aantal mooie aanvullende inzichten.
Zie bijvoorbeeld onderstaand figuur.

(foto van leanblog.org)
Het is een constant terugkerende valkuil als organisaties iets willen veranderen: de implementatie modus waarbij het streven is het veranderproces vooraf zo voorspelbaar mogelijk te maken. We vinden het moeilijk te accepteren dat organisatieontwikkeling een inherent onvoorspelbaar proces is. Het het is de kunst van het loslaten van de drang te willen beheersen wat er precies wanneer gaat veranderen (iets wat ik zelf lastig vind overigens, het vergt vertrouwen in de methode die de ander toepast om het echt los te kunnen laten). En het is de kunst de richting continu bij te stellen op basis van nieuwe inzichten. In een implementatie modus zijn onvoorspelbare gebeurtenissen problemen die je van je doel afleiden. En die onverwachte gebeurtenissen zijn er altijd. Hoeveel tijd besteed je aan het maken van plannen en hoeveel tijd aan het uitleggen waarom ze niet zijn uitgevoerd zoals gepland?

Een wijze strategie zal uitgaan van de inherentie onvoorspelbaarheid van ontwikkelprocessen en juist haar kracht zoeken in het adaptieve vermogen van de organisatie. Dan heb je wel een methode nodig die vertrouwen biedt dat goede voortgang gemaakt gaat worden. En die ontbreekt vaak waardoor teruggevallen wordt in de implementatie modus.

Zijn stelling is dat de 'Improvement Kata' en de 'Coaching Kata' Toyota daartoe in staat stelt. Rother beschrijf hoe Toyota verbeteren concretiseert in drie condities:

1. Current condition
2. Target condition
3. True North

True North is bewust vaag en onhaalbaar. Het gaat om de uitgangspunten die je boven alles stelt. Zoals one-piece-flow. Volledig one-piece-flow zal Toyota nooit kunnen halen, maar ze probeert het ideaal steeds dichter te benaderen. Toyota heeft zelfs sessies waarin ze 500 (!) jaar vooruit bespreken wat ze de wereld bieden. Ze eindigen zo'n sessie met wat dat betekent voor de stap die ze morgen gaan zetten. De uitkomst van de sessie voor 500 jaar heeft een houdbaarheid van een dag. Het gaat niet om de toekomst te voorspellen, maar om je uit je comfort zone te trekken en vanuit de essentie te bepalen wat de volgende stap wordt.

De 'current condition' is hoe nu het proces verloopt, wat je ziet als je het proces gaat filmen. De 'target condition' beschrijft concreet de volgende toestand van het proces die bereikt gaat worden om een stukje richting True North te gaan.

Wat maakt dat anders dan wat we gewend zijn? De 'target condition' is gebaseerd op een diepgaand inzicht in de 'current condition'. Het is geen 'ambitieuze doelstelling' die eigenlijk een slag in de lucht is, maar een concrete stap voorwaarts. Die mogelijk wel zeer lastig te behalen kan zijn.

Een eenvoudig voorbeeld: op het laboratorium van ons ziekenhuis worden ook buisjes verwerkt van het Tweesteden Ziekenhuis (TSZ). In ons ziekenhuis en in het TSZ wordt met dezelfde rekjes gewerkt. De vervoerder werkt met een soort koelbox waar andere soort rekjes in staan. Dus het TSZ moet dus elk individueel buisje overzetten in de koelbox en wij doen dat op onze beurt ook weer vanuit de koelbox naar onze eigen rekjes. Daarom heeft na benoeming van deze verspilling door een analist de leidinggevende van het laboratorium als 'target condition' gesteld dat het proces zodanig verbeterd moet worden dat geen overplaatsing van de buisjes meer nodig is. 

Om te bepalen aan welke 'target conditions' gewerkt moet worden is de True North bepalend. Als het een stap voorwaarts is in die richting wordt het gekozen. Zo niet, dan niet. Het wijze waarop continu een stapje richting True North wordt gegaan is dus de Improvement Kata.

De wijze waarop leidinggevende het als hun kerntaak zien om mensen te coachen hoe ze dat bereiken is de Coaching Kata. Zodra een 'target condition' bepaalt is ontstaat bijvoorbeeld vaak de neiging om uit te leggen waarom het niet mogelijk is. De vervoerder werkt ook voor andere partijen en zal toch nooit voor ons zijn koelboxen en rekken gaan vervangen? De leidinggevende coacht de mensen om diepgaand te onderzoeken wat de kernoorzaak van het probleem is. Welke aannames hinderen tot creatieve maatregelen? Hij coacht op het verbeter- en leerproces.

Verbeteren wordt beschouwd als iets wat je veel moet oefenen, net als een team van topsporters die gecoacht worden om steeds beter te presteren. Dat is de belangrijkste taak van een leidinggevende bij Toyota.

Een helder boek tot zover, ik ben benieuwd hoe hij de Kata's verder gaat uitwerken.

P.S. voor twee latere blogs over de rest van het boek:

1. Continu verbeteren kata

2. Coaching kata

Waarvoor gebruik je de principes van lean?

Lean denken is inmiddels uitgewerkt in een grote verscheidenheid aan principes, instrumenten en methoden. Waar zetten organisaties die met de lean principes werken ze voor in? Wat willen ze ermee bereiken?

In het Elisabeth ontstaat inmiddels als term voor wat we met lean willen bereiken het begrip 'lenig'. Het werd als eerste gebruikt in de medische staf en wordt inmiddels steeds breder gebruikt.

Ik ben al lean

Zo nu en dan hoor ik in discussies in een groep iemand zeggen 'ik ben al lean'. Hij of zij bedoelt dan te zeggen dat hij de principes van lean niet nodig heeft. Dat is een interessante uitspraak.

Je kan de uitspraak eenvoudigweg interpreteren als een uiting van iemand die geen zin heeft te veranderen of dat hij gewoon geen zin heeft in iets nieuws of zo. Maar er is meer waar te nemen. Ik laat hem nog even inwerken.

'Ik ben al lean'

Blijkbaar wordt op dat moment lean als een toestand beschouwd. Iets is lean of is het niet. Ik heb geen idee wanneer iets of iemand lean is of niet.

Boek: If Disney ran your hospital

Ben eindelijk begonnen in het boek "If Disney ran your hospital" van Fred Lee.Hoorde er vorig jaar regelmatig over en ben nieuwsgierig geworden of het iets kan toevoegen voor ons. Of zou mijn vooroordeel uitkomen dat de zorg te simplistisch benaderd wordt alsof we patienten meer moeten vermaken. Nou, het eerste hoofdstuk is me niet tegengevallen. De moeder, zus, vrouw en dochter van Fred Lee zijn verpleegkundigen en hij heeft zelf lang in een ziekenhuis gewerkt. Je merkt dat hij gewend is vanuit de zorg te denken. De belangrijkste verbinding met 'lean denken' zit vooralsnog in zijn reflectie op 'waarde', de kern van lean denken.

Fred reflecteert op welke waarde van belang is voor de loyaliteit van patienten en waar zorgverleners speciale aandacht aan moeten geven om dat te bereiken:

• Wees alert op de behoefte van mensen, voordat ze ernaar vragen (initiatief)
• Help elkaar (teamwerk)
• Erken de gevoelens van mensen (empathie)
• Respecteer de waardigheid en privcay van anderen (hoffelijkheid)
• Leg uit wat er gebeurt (communicatie)

Het rijtje voelt intuitief meteen goed. Maar biedt het nieuwe aangrijpingspunten als ik zie hoe we nu zorg verlenen?

Hoe krijg je een hele zorgeenheid in beweging?

Een steeds terugkerende vraag is hoe je het hele team of zelfs een hele afdeling of zorgeenheid in beweging kan krijgen. Te vaak zie ik een klein groepje enthousiastelingen die telkens zich afvraagt hoe ze de rest kan betrekken. Een vorm die je kan gebruiken is het trainen van de hele zorgeenheid. Bij Orthopedie lijkt dat goed gelukt.

In januari heeft de zorgeenheid Orthopedie een avond en een dag training in de lean principes en instrumenten georganiseerd voor de gehele zorgeenheid (60 deelnemers). Ze hadden het fenomenaal voorbereid.

Boekrecensies 'Lean denken en doen in de zorg'

Onlangs zijn twee recensies verschenen van ons boek 'lean denken en doen in de zorg'. Geeft een leuke gelegenheid om te zien hoe de omgeving op lean denken en de toepassing ervan reageert. De eerste recensie is van Skipr, een 'communicatieplatform voor beslissers in de zorg', geschreven door Suzanne Weusten (klik hier voor de complete pdf versie):

Artikel: 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht'

Onlangs verscheen in Medisch Contact het artikel 'Aanpak efficiency in de zorg ondoordacht' van W.H. van Harten, E.W. Hans en W.A.M. van Lent. In dit artikel beoordelen ze de bedrijfskundige methodieken die de afgelopen jaren in Nederlandse ziekenhuizen worden gebruikt, inclusief 'lean management'. Ze concluderen dat de methodieken vaak toevallig of modieus gekozen worden. Ook stellen ze dat er weinig wetenschappelijk bewijs is voor de methodieken. Klik hier voor het hele artikel.

Wat mij aanspreekt is het lange termijn perspectief waarmee ze de toepassing van de methodieken beoordelen en dat ze uitgaan van de vraagstelling van de ziekenhuizen en dus het belang van maatwerk benadrukken. Hun eindconclusie luidt:

"De grote variatie aan combinaties van organisatieontwikkeling, type problematiek en beschikbare methoden vraagt om een maatoplossing. Benaderingen die een continue verbetercultuur benadrukken en ruimte overlaten voor eigen invulling, zoals lean management, lijken daarom vooralsnog het meeste perspectief te bieden; bovendien zijn ze ook lang vol te houden. En dat is van groot belang, omdat invoering in grote organisaties jaren duurt." 

Ik licht enkele uitspraken over de diverse methodieken eruit:

"Theory of constraints (TOC): Opheffen van de meest urgente knelpunten in zorgprocessen klinkt sympathiek en zal als er echt maar één bottleneck is, tot resultaat leiden. Maar in de regel zijn processen complex, zijn meerdere afdelingen betrokken en is er samenhang tussen knelpunten."

Eens, dat is ook mijn ervaring. Al biedt de methodiek wel degelijk enkele goede aanknopingspunten. Ik zie het als een aanvulling op lean denken die ik soms wel heb kunnen gebruiken.

"Werken zonder Wachtlijst (WZW): Het principe achter Werken zonder Wachtlijst is dat wachtlijsten vaak stabiel zijn en door een continue aanvulling van dezelfde omvang blijven. Een eenmalige inhaalactie brengt de wachttijd bijna terug tot nul en vanwege de stabiele inflow zal dit te handhaven zijn. De aannames (een stabiel reservoir aan patiënten, stabiele toevoer en blijvende open access) zijn eigenlijk alleen in vrijstaande specialistenpraktijken in de Verenigde Staten getoetst. Aannemelijk is dat dit alleen en blijvend werkt in situaties waar een incidentele verstoring voor het probleem heeft gezorgd of als tegelijk met de inhaalslag een capaciteitsverruiming downstream wordt aangebracht. Bovendien wordt geen rekening gehouden met het aanzuigende effect van de afwezigheid van een wachtrij. 

Aangezien ik samen met Stan Janssen het concept WZW vanuit mijn vorige baan (CBO) heb ontwikkeld een wat uitgebreidere reactie: het klopt dat de aanname bij WZW is dat stabiele wachtlijsten erop duiden dat vraag een aanbod in evenwicht zijn. Wat de auteurs echter over het hoofd hebben gezien is dat WZW juist niet stelt dat je de wachtlijst dus eenmalig kan wegwerken. De wachtlijsten zijn er niet voor niets, ze zijn een resultante van hoe het systeem nu functioneert. Om zonder wachtlijst te kunnen werken zul je daarom het systeem moeten wijzigen. Daar biedt WZW een aantal principes voor, zoals het minimaliseren van het aantal wachtrijen (voorgeprogrammeerde spreekuurschema's met een vast aantal plekken voor nieuwe afspraken, controle afspraken, spoedplekken etc.) en het stoppen van het annuleren van spreekuren op een korte termijn (vaak zes weken). Klik hier voor het draaiboek van WZW met meer uitleg van de principes.

Overigens is WZW gebaseerd op 'Advanced Access' en wordt in de publicaties daarover van Mark Murray (de dokter die het ontwikkeld heeft) regelmatig verwezen naar de Toyota Way. WZW heeft dus een directe link met lean denken (kwam ik zelf pas later achter overigens).

Als onderdeel van mijn promotieonderzoek heb ik de interventies en effecten van de eerste achttien poliklinieken onderzocht die WZW hebben toegepast. Gemiddeld is hun toegangstijd na een jaar met 55% verbeterd. Daarbij is bij twee poliklinieken problematisch een aanzuigwerkende opgetreden. Dat effect blijkt dus veel minder sterk van vaak gedacht. Samen met Frits van Merode (UM) en Bart Berden (UvT) verwacht ik daar later dit jaar over te kunnen publiceren. Ook heb ik samen met Jeroen van Wijngaarden (EUR) en Stan Janssen (UMC st. Radboud) een onderzoek uitgevoerd naar de toegangstijden van de poliklinieken drie jaar later.  Die blijken gemiddeld zelfs nog iets korter (!) dan aan het einde van het project. Tevens zijn 51 interviews gehouden om in kaart te brengen welke factoren bevorderend dan wel belemmerend zijn gebleken om de resultaten vast te houden. Dit verwachten we ook later dit jaar te kunnen publiceren. Daar zal ik op t.z.t. op deze weblog op terug komen.

Een andere methodiek waar ze op reflecteren:

"Six Sigma: In deze aanpak zitten twee elementen die op gespannen voet kunnen staan met de zorg: de vrijwel 100 procent betrouwbaarheid die in medische processen zelden te realiseren is en de hiërarchische belt-kwalificatie die zeker in de egalitaire Nederlandse professionele organisatie moeilijk zal landen."

Eens. Six Sigma is geschikt voor slechts een beperkt aantal processen. Op dit moment is het voor het leeuwendeel van de processen als met een kanon op een mug schieten. Bovendien past de benadering niet bij onze cultuur. Ik zie wel diverse ziekenhuizen nu een soort fusie nastreven van lean en six sigma, ben benieuwd wat daar uit gaat komen.

Over lean stellen ze:

"Lean management: De filosofie achter lean management is afkomstig uit de auto-industrie (Toyota) en zet het elimineren van verspillingen, het toepassen van verschillende technieken ter verbetering van de kwaliteit van het proces en de toegevoegde waarde voor de klant centraal. Het bedenken en uitvoeren van de verbeteringen vindt plaats op de werkvloer. Waardetoevoeging, reductie van verspilling (waste), directe observatie en continu verbeteren zijn kernbegrippen. Het kost tientallen jaren om de benadering tot in de haarvaten van een organisatie te laten doordringen; succesverhalen op basis van een project van een jaar zijn daarom niet erg geloofwaardig en kunnen nauwelijks een organisatiebrede invoering representeren. In de literatuur vonden wij wel 24 technieken die onder LM worden geschaard. Dat geeft de methode een toolbox-karakter en biedt kansen voor adaptatie aan de zorgomgeving."

Eens met hun kritiek op projectmatige succesverhalen die nooit over de volle breedte van lean kunnen gaan. Ook eens dat de wijze hoe lean vaak ingezet wordt en over gepubliceerd wordt vaak een toolbox-karakter heeft. Dat is jammer, want daarmee wordt juist aan de kern van lean denken voorbijgegaan (klik hier voor mijn interpretatie van lean), waardoor het nooit een duurzame bijdrage kan leveren aan een organisatie. Daarom heet deze blog ook 'lean denken', om te benadrukken dat het om een denkwijze gaat, de tools zijn secundair. Zij interpreteren het toolbox-karakter overigens positief, omdat een toolbox betekent dat je op maat kan bepalen welke tools je nodig hebt. En dat is natuurlijk wel degelijk een kracht van lean. Het heeft principes die je kunnen inspireren (klik hier voor de 14 principes) en heeft vervolgens een breed scala aan technieken die je kan inzetten naar gelang de situatie.

Tenslotte stellen ze:

"Onze ervaring is dat het dogmatisch en geforceerd opleggen (‘uitrollen’) van één methodiek aan een ziekenhuisorganisatie met veel zelfstandig werkende professionals, eerder tot weerstand (of pseudocoöperatie) leidt dan tot succesvolle (decentrale) slagvaardigheid."

Tsja, het lijkt me een open deur, maar blijkbaar toch niet. Lean denken en de principes van de Toyota Way beschouw ik als een inspiratiebron die ons kan helpen om onze organisatie en onze processen te verbeteren. Doordat ze vanuit een wezenlijk andere denkwereld komen bieden ze vernieuwende inzichten. Dat betekent tegelijk ook dat een zware vertaalslag nodig is naar de zorg. Zodra het invoeren van de principes of methodieken een doel op zich worden ben je de huidige praktijk uit het oog verloren en zal elke weldenkende professional inderdaad terecht weerstand gaan bieden. En dat is maar goed ook.

Voor wat betreft het 'ondoordacht kiezen van een aanpak'  kan ik alleen voor onszelf (Elisabeth) spreken. Lean denken is ruim drie jaar geleden door diverse afdelingen zelfstandig toegepast voordat we het ziekenhuisbreed zijn gaan overwegen. De afdelingen waren zeer enthousiast, de benadering bleek waardevol. We hebben toen uitgebreide discussies gevoerd en zijn gekomen tot een pilot met vier afdelingen in 2007. Die hebben we geëvalueerd in 2008. Inmiddels was een V-team in het leven geroepen met vier medisch specialisten en drie managers die de ontwikkelingen bestuderen en stimuleren en die heeft twee innovatiegroepen met zes afdelingen begeleid . Daarin zit de voorzitter van de Medische Staf en de voorzitter van de Beleidscommissie. We hebben o.a. een symposium en een meerdere werkconferenties georganiseerd en alle (medisch) managers hebben een opleiding van Toyota gevolgd. Op basis van al deze ervaringen hebben we als ziekenhuis lean denken als inspiratiebron omarmd en verbonden aan onze eigen ontwikkelingen (met als belangrijkste: menslievende zorg). Zie ons hoofdstuk in het boek 'lean denken en doen in de zorg' voor het hele verhaal. Ik heb de indruk dat wij in ieder geval niet ondoordacht zijn gekomen tot waar we nu staan.

Hoe ervaar jij dit? Voel je je aangesproken op de uitspraak dat ziekenhuizen ondoordacht hun aanpak kiezen?

Hoe verbetert Toyota?

De hele problematiek waar Toyota nu mee om moet gaan riep bij mij de vraag weer op hoe Toyota verbetert. Hoe gaan ze dergelijke problemen in het primaire proces, op de werkvloer dus, te lijf? Hoe ze het nu gaan doen weten we natuurlijk nog niet, maar hoe deden ze het in het verleden? 

Ik herinner me een sessie van Dirk van Goubergen waar hij vertelde dat Toyota problemen niet oplost. Dat zou namelijk suggereren dat je er niet meer over na hoeft te denken. In hun manier van denken kan het echter morgen altijd nog iets beter. Ze spreken daarom niet over oplossingen, maar tegenmaatregelen. Hoe werkt dat? Hieronder volgt een uitspraak die Fuijo Cho, voormalig President van Toyota Motor Corporation, hierover deed in 2002:

"We hechten grote waarde aan feitelijke implementatie en actie ondernemen. Er zijn veel zaken die een medewerker in eerste instantie niet begrijpt en daarom vragen wij hen waarom ze niet gewoon door gaan en actie ondernemen: iets uitproberen. Dit is de manier om er achter te komen hoe weinig je weet. Wanneer je vervolgens terug kijkt op dat wat niet werkt en dit verbetert, kom je er bij deze tweede poging mogelijk achter dat er nog een ander probleem is (of iets anders wat je niet bevalt) dus doe je het nog een keer over. Door deze focus op permanente verbetering, of beter gezegd, door verbetering gebaseerd op actie kun je groeien naar een hoger niveau van ervaring en kennis."

Ik ben benieuwd of ze deze manier van verbeteren weten vast te houden onder de huidige druk om snel met oplossingen te komen. Ik hoop het, want dit lijkt mij de duurzame weg vooruit.

Problemen bij Toyota

Vorige week maakte Toyota bekend dat het miljoenen verkochte auto’s terugroept wegens mogelijke problemen met het gaspedaal. Het gaspedaal zou in zeldzame gevallen in bepaalde standen kunnen blijven steken of te langzaam terugkeren naar de neutrale stand. Klik hier voor de Nederlandse blog van Toyota over de problemen.

Wat betekent dit? Is dit een teken dat het Toyota Productie Systeem toch niet goed werkt? Moeten we kritischer zijn over lean denken? Of wordt van een mug een olifant gemaakt? Ik denk dat Toyota echt een groot kwaliteitsvraagstuk heeft. Dat is ook af te leiden uit de uitspraken van Aiko Toyoda (de kleinzoon van de oprichter en sinds 2009 topman van Toyota) zelf, zoals geciteerd in de NRC van 4 februari :

'Toyota is niet langer een winnaar'

Wat is er gebeurd? Wat kunnen we hier van leren? Onlangs zei Takeshi Uchiyamada, vice-president van Toyota en verantwoordelijk voor onderzoek en ontwikkeling dat Toyota zich schuldig heeft gemaakt aan:

"eerst marktaandeel denken en dan pas aan ontwikkeling van producten" 

 Eerder, in oktober ging Aiko Toyoda nog verder in een interview. Een citaat geciteerd uit een ander interview:

"Toyota is ...  a step away from “capitulation to irrelevance or death.” The company is “grasping for salvation.”

Tot eind jaren '90 stond Toyota altijd bekend om de uitzonderlijke wijze waarop het redeneerde vanuit de klant. Ergens begin deze eeuw is dat verschoven naar het doel om de grootste ter wereld te willen worden. Dat is ze gelukt (sinds 2008 is Toyota het meest verkochte merk ter wereld), maar het ziet ernaar uit dat dit ten koste van het kwaliteitssysteem is gegaan. Een conclusie zou dus kunnen zijn dat de principes en instrumenten niet werken als je op marktaandeel of winst gericht bent. Ze werken alleen als daadwerkelijk vanuit de klant (of in de zorg vanuit de patiënt) blijft redeneren en oprecht kwaliteit voor alles stelt vanuit een lange termijn filosofie. 


Dit betekent dat het zinvol is een onderscheid te maken tussen het Toyota Productie Systeem (TPS) en Toyota's productie systeem (zie deze blog voor meer achtergrond). TPS omhelst de principes en methoden die Toyota sinds de jaren '50 ontwikkeld heeft en tot voor kort als beste in de wereld heeft weten toe te passen. Toyota's productie systeem is blijkbaar de laatste jaren teruggezakt doordat ze van hun kernwaarden zijn afgeweken. Dat doet dus niks af aan de kracht van TPS of van lean denken, maar betekent wel dat we anders naar het huidige Toyota moeten kijken. 


Bovenstaande uitspraken vanuit Toyota zelf geven wel vertrouwen dat de top de problemen volledig onderkent en dat ze er al aan werken om terug te keren naar de waarden die hun zo bijzonder hebben gemaakt. In de principes van Toyota wordt dit 'onverbiddelijke reflectie' genoemd. Als ze dat lukt zou dit juist een leerzame periode kunnen zijn hoe Toyota het voor elkaar krijgt zijn kwaliteitssysteem weer tot wereldklasse te brengen.

Lean is "loving Care"?

Vorig jaar was Mark Graban spreker op ons juni symposium 'Lean denken in de zorg'. Deze week heeft Mark Graban op zijn veelgelezen weblog 'leanblog.org' een bericht geschreven waarin hij terugkomt op de presentatie die hij toen Jacob Caron heeft zien geven over 'Lief en lean: een stugge combinatie?'. Zie hieronder voor een kopie van zijn blog of klik hier voor de link naar zijn weblog, waar ook reacties te lezen zijn.

Lean is “Loving Care”?
by Mark Graban on January 25, 2010

As you read this, I’ll have just arrived in Stockholm, Sweden, where I have the honor of being the guest of UniLabs, a European medical diagnostics company, for the week. I’m not the most accomplished world traveler, but I’ve had the privilege of seeing hospitals in England and The Netherlands in addition to those in the U.S. and Canada. In Sweden, I’ll get to see some hospitals and speak about lean at a laboratory medicine conference on Thursday.

While the big picture “health systems” (including the payer system) are very different, one thing that always strikes me is that, at the level where patient care is actually provided (the “gemba”), things are very much the same regardless of the country you’re in. Nurses and other staff members struggle with the same types of waste and problems that are seen everywhere: silos, poor communication, lack of employee involvement, and batch thinking. But when I was in The Netherlands, there was one amazing positive difference… and I’m finally getting around to write about it.

Pictured below is Dr. Jacob Caron, an orthopedic surgeon at St. Elisabeth Hospital in Tilburg, The Netherlands. Jacob was giving a talk at a lean healthcare symposium organized by an amazing team at St. Elisabeth, including Marc Rouppe van der Voort author of two lean healthcare blogs, including an English blog (“Lean Thinking in Healthcare”) and one in Dutch. Dr. Caron, Marc, and Peter Kabel, a microbiologist, are three of the leading advocates for lean at St. Elisabeth.

I want you to take in that picture for a good minute. Really, just look at the picture for a while and think, if you will. I was so blown away by the way this wonderful thought was articulated at St. Elisabeth. They said that “loving care” was the best translation from Dutch or their sense of purpose about lean, although it wasn’t a perfect translation.

Here is Dr. Caron, a leading orthopod and the chairman of the medical staff, talking about lean and caring. Your reaction might be, “What? I thought lean was all about cold ruthless efficiency and standardizing work to turn people into robots.”

It’s so critically important to recognize that hospitals and the people there provide more than clinical care. The “value” that a nurse or a tech provides to a patient is more than just administering medications or taking vitals. Value is often taking a moment to talk and make a patient feel comfortable upon admission.

When you step back and look at why a nurse might be short with a patient, it might be that they are stressed out or they’re being run ragged because of bad systems, systemic overburden, and all of the waste in their system. The nurse might not have time to provide what the Dutch described as “loving care.” This is the furthest thing from cold, heartless clinical care.

Far from turning people into unthinking robots, lean should help and support the caregivers so they can truly “give care,” to provide clinical care in a caring way. There’s a similar principle behind programs like the UK’s “Releasing Time to Care” and the U.S. “Transforming Care at the Bedside” programs. With lean, instead of just jamming in new methods without thinking much, we have to start with a sense of purpose. If that sense of purpose says “providing loving care to the patients,” then we need to use lean to reach that purpose.

Anyway, from my time at St. Elisabeth and the couple of times I’ve met Jacob, Marc, and Peter, I’ve been very impressed. We need more people spreading a message like this even if the phrase “loving care” is a bit much for some people. Here’s is Marc’s summary of the Dutch symposium I participated in and he touches on “loving care” a bit there.

To Dr. Caron’s question: “Lean and loving”… is it a “mission impossible”?? What do you think? What are you seeing in practice?

Fotowedstrijd om lean denken dichterbij te brengen

Onderdeel van Lean denken is het activeren van alle grijze cellen in je team. Hiervoor heeft de verpleegafdeling Neurochirurgie (C2 en C3) van het St. Elisabeth Ziekenhuis een mooie interventie bedacht: een fotowedstrijd om verbetermogelijkheden te visualiseren.

Ze hebben een digitale camera aangeschaft en makkelijk bereikbaar op de afdeling gelegd. Iedereen is uitgenodigd om een foto te maken zodra je iets ziet wat je irriteert. Enkele weken later waren 40 (!) foto's binnen. De prijs voor de beste foto was twee bioscoopkaartjes (bios = zien...van verspilling). De winnende foto is:

Angela Rutten, kwaliteitsfunctionaris van de afdeling, licht de foto toe. "Dit is een foto van een bak die bovenop de medicatiekar staat. Overgebleven medicatie van patiënten die naar huis zijn gegaan wordt uit de daarvoor bestemde bakjes gehaald en bovenop de medicatiekar in de bak op de foto gelegd. Deze bak is daar niet voor bedoeld en bovendien ligt er nu veel medicatie zo voor het grijpen. Ook wordt het van hieruit zelden opgeruimd, waardoor de bak zich alleen maar verder vult met medicatie.

We hebben inmiddels een tegenmaatregel genomen. Er is een beker gekomen waar medicatie in geplaatst wordt die niet meer aan een patiënt gegeven hoeft te worden. De nachtdienst leegt tijdens het bijvullen en uitzetten van de medicatie dit bekertje en ruimt de betreffende medicatie op.

Gevolg is dat er geen (grote hoeveelheden) losslingerende medicijnen meer voor het grijpen liggen en duidelijk is wie verantwoordelijk is voor het opruimen. Prettig is ook dat de verpleegkundigen van de dienst overdag en 's avonds, zich niet meer hoeven te ergeren aan een laatje met medicatie welke opgeruimd moet worden, maar daar nu tijd voor hebben om het op de juiste en veilige manier te doen."

De afdeling werkt met het Verbeterbord (klik hier voor meer informatie). Sinds de wedstrijd plakken ze één voor één de foto's op het Verbeterbord en nemen ze tegenmaatregelen om de achterliggende oorzaken aan te pakken. In de koffiekamer staat een digitale fotolijst waarop de andere foto's voorbij komen, in afwachting tot ze ook aangepakt gaan worden.

Een bijzonder leuke manier om iedereen te betrekken. Slim ook is dat je direct concrete zaken krijgt die vaak binnen de invloedssfeer van het team liggen om snel maatregelen op te nemen. Zo merkt het team ook snel resultaten op onderwerpen die ze zelf belangrijk vinden en wordt het leuk om te verbeteren.

Achmea over lean in de Volkskrant

Deze week stond in de Volkskrant een artikel van Achmea over lean in de zorg door Melanie Schultz van Haegen, Directeur Zorginkoop Achmea . Klik hier voor het hele artikel 'Bezuinig door betere kwaliteit te leveren'.

Enkele opvallende quote's uit het artikel:

"Mijn standpunt is dat alleen door de kwaliteit te verhogen de kosten kunnen worden verlaagd. Innovatie kan drastisch geld opleveren. Technologische innovatie, maar voor de korte termijn vooral procesinnovatie."

Dat past goed in het gedachtegoed van lean denken. Door verspilling te verwijderen worden processen betrouwbaarder en goedkoper. Lean denken richt zich inderdaad voor een belangrijk deel op procesinnovatie, met name vanuit de principes van flow, pull, gelijkmatig werkritme, visualisatie en standaard werken (klik hier voor de 14 principes van de Toyota Way).

Technologische innovatie kun je ontwikkelen als dienend aan procesinnovatie. Hoe kan de techniek de flow verbeteren, processen betrouwbaarder maken en verspilling verminderen?

"Lean leidt tot herinrichting van processen in de vorm van zorgpaden al naar gelang de behoefte van de klant. Patienten worden hierdoor sneller geholpen en er wordt tegelijkertijd bespaard op de kosten. De gemiddelde kosten dalen met 10 tot 25 procent."

Zorgpaden zijn een goede vorm om processen te verbeteren. De eerste zin lijkt echter te stellen dat het ontwikkelen van zorgpaden vanzelfsprekend de belangrijkste verbetering zal opleveren. Dat is maar de vraag. Er is ook veel (meer?) verbetering te behalen door de flows tussen afdelingen te verbeteren voor alle type zorgprocessen in één keer. Denk aan de toegangstijd tot de polikliniek, tot diagnostiek, tot de OK, van de SEH naar de klinieken etc. Bovendien is er ook veel te verbeteren door de uitvoer van de handelingen zelf te verbeteren en de omgeving waarin dat gebeurt (bijvoorbeeld door '5S werkplekorganisatie'), zo laten onderzoeken zien dat verpleegkundigen een derde van hun tijd aan het lopen zijn.

"Er leiden vele wegen naar Rome. Er is echter maar één weg die je ook echt aan de voet van het Colosseum brengt: CONTINU VERBETEREN. Meten en verbeteren moet dagelijks op de agenda staan, het moet een gewoonte worden."

Mooi dat Achmea continu verbeteren als dé weg benoemt. Dat is wezenlijk anders dan hoe we gewend zijn over verbeteren te denken en verfrissend dat een zorgverzekeraar dit breed verkondigt en erop investeert. Dat geeft vertrouwen dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk aan duurzame ontwikkeling van de zorg kunnen werken.

Flow in het ziekenhuis: Aravind Eye Hospital

Een van de kernprincipes van lean denken is ‘flow’ creëren. Flow als in: onbelemmerde doorstroming. Flow als in: geen wachttijd als het geen toegevoegde waarde heeft (wachttijd met waarde is bijv. bedenktijd of verwerkingstijd van slecht nieuws).

Hoe zou een ziekenhuis eruit zien zonder wachttijden? Tot nu toe heb ik die vraag alleen als ‘stel dat…’ casuïstiek beantwoord gezien. Er blijkt echter een categoraal ziekenhuis in India die al zeer ver is in het beantwoorden van deze vraag.

Op 13 november is Hanneke Molema gepromoveerd op ‘Hospital system design: creating supply variability to match demand variability'. In hoofdstuk 5 beschrijft ze de flow van patiënten in het Aravind Eye Hospital in India. Als je er nu naar toe vliegt en je stapt er binnen (zonder afspraak dus) krijg je dezelfde dag je diagnostiek rond en als je geopereerd wil worden krijg je de vraag: wanneer schikt de operatie? Morgen?

Toen ik haar rede hoorde riep het bij mij de volgende vragen op (met daarachter de antwoorden zoals beschreven in het proefschrift):

“Jah, maar dat is dan vast alleen voor de rijken? Ze hebben zeker bakken overcapaciteit klaar staan?” Niets blijkt minder waar. Hun missie is: “a social organisation committed to the goal of elimination of needless blindness through comprehensive eye care services”, zie hun website. Ze opereren hoofdzakelijk arme mensen. Sterker nog, mensen mogen zelf bepalen hoeveel geld ze kunnen betalen voor hun operatie. 60% kan het niet betalen en krijgt de operatie gratis. De andere 40% heeft meer geld en sponsort dus die andere 60%. Zo bereiken ze hun missie.

“Dan behandelen ze zeker niet veel mensen? Met een paar patiënten per dag kan ik het ook.” In 2008 hadden ze alleen op locatie Madurai 581.000 poliklinische consulten en voerden ze 91.000 operaties uit. Ter vergelijking: het Oogziekenhuis in Rotterdam had 139.000 poliklinische consulten en voerde 12.600 operaties uit.

“Ah, door hun grote aantallen hebben ze bijna geen variatie?” Het aantal patiënten varieert van 800 tot 2000 per dag. Dat is minstens vergelijkbaar met ons, zo niet moeilijker, want bij hen is het puur natuurlijke variatie (keuze van de patiënt). Bij ons is de fluctuatie van het aantal patiënten per dag voor een aanzienlijk deel het gevolg van hoe wij het organiseren (komt u over drie maanden terug voor een controle).

“Dan is zeker de kwaliteit beneden de maat? Ze raffelen het gewoon af?” Uit internationale benchmarks blijkt dat ze zich kunnen meten met Westerse ziekenhuizen. Ze leveren uitstekende kwaliteit.

“Dan moeten ze toch op de een of andere manier meer mensen in dienst hebben?” Uit dezelfde benchmarks blijkt dat ze beduidend minder mensen nodig hebben om dezelfde kwaliteit met (veel) betere flow te realiseren. In Aravind Madurai werken 983 mensen, waarvan 46 'senior doctors' en 94 'junior doctors'. In het Oogziekenhuis werken 313 mensen, waarvan 29 'senior doctors'. Terwijl het Aravind ruim zeven keer zoveel operaties uitvoert.

“Hoe doen ze dat dan?” In een aantal opzichten verschilt hun werkwijze wezenlijk: 

Manier van werken
- Verregaande standaardisatie: iedereen voert dezelfde handelingen op dezelfde manier uit. De individuele voorkeuren zijn ondergeschikt aan het belang van het geheel.
- Verregaande taakdelegatie: de specialist doet alleen specialistisch werk. Een cataract operatie duurt 5 tot 10 minuten (verschilt wel degelijk nog per chirurg). Een specialist opereert in een ochtend tot 60 patiënten.
- Processen worden stapje voor stapje verbeterd en dit verbeterproces gaat door. Zo hebben ze de wisseltijd tot enkele seconden teruggebracht (tijd tussen einde operatie en start volgende operatie).

Planning en reactie
- Sterk anticiperen: uit ervaring (cijfers) weten ze welke maand en welke dag van de week hoeveel patiënten ongeveer zullen komen. Daar sorteren ze op voor door daar meer capaciteit in te plannen.
- Sterk reageren: op het moment dat ergens de vraag groter is dan voorspeld is in de planning zijn de processen zo ingericht dat dat onmiddellijk zichtbaar is. De medewerker die het ziet geeft een signaal waarmee mensen van andere afdelingen gevraagd worden direct te komen helpen.

Flexibiliteit
- Mensen zijn opgeleid om op verschillende afdelingen te kunnen werken. Ze worden continu verder opgeleid, niet alleen om betere kwaliteit te leveren en hun vaardigheden te verbeteren, maar ook om de flexibiliteit verder te vergroten.
- De attitude van mensen is: samen ervoor zorgen dat de patiënt krijgt wat ie nodig heeft. Niet het eigenbelang, niet de eigen afdeling, maar de vraag bepaald wie waar werkt (naar gelang kennis en kunde).

Zeer interessante casus. Ik weet niet of wat men bij Aravind doet ook in Nederland precies zo zou kunnen, maar naar mijn weten is er geen ziekenhuis in de wereld dat zo dicht in de buurt komt van de flow die Toyota kenmerkt. Zie het proefschrift 'Hospital system design’ voor meer informatie. Klik hier om contact op te nemen met Hanneke Molema.